TUBULOPATIE

TUBULÁRNÍ FUNKCE Zrání tubulární funkce: novorozenec a malý kojenec x dospělý  tubulární funkce max. koncentrační kapacita 600-700mosmol/kg x nad 1000 mosmol/kg  dřeňový osmotický gradient  odpověď na ADH  schopnost vyloučit vodní zátěž

TUBULÁRNÍ FUNKCE Ultrafiltrát = plasma s nižším obsahem proteinů Tubuly: Ionty Acidifikace Koncentrační schopnost Glukosa Aminokyseliny

PROXIMÁLNÍ TUBULUS Resorpce: 60-70% Na+ a vody Glukosa Aminokyseliny 65% Ca2+ 25% Mg P 85% bikarbonát

VZESTUPNÉ RAMÉNKO HENLEYOVY KLIČKY Resorpce: 30% Na+ 10% vody 75% Mg Aktivní transport Cl

DISTÁLNÍ A SBĚRNÝ TUBULUS Resorpce: 8% Na+ 10-20% vody 15% bikarbonát Sekrece: K+ H+ NH4 Na+ (aldosteron)

TUBULÁRNÍ RESORPCE 65-75% 30% 8% 85% 15% 65-70% 10% 10-20% PROXIMÁLNÍ TUBULUS VZESTUPNÉ RAMÉNKO HENLEYOVY KLIČKY DISTÁLNÍ + SBĚRNÝ TUBULUS NATRIUM 65-75% 30% 8% BIKARBONÁT 85% 15% VODA 65-70% 10% 10-20%

TUBULOPATIE Choroby charakterizované poruchou tubulárních transportních systémů při zachované glomerulární funkci Vrozené Získané Generalizované Izolované

TUBULOPATIE Generalizované: Fanconiho syndrom Izolované: AMK: Renální aminoacidurie Glukosa: Renální glykosurie HCO3, H+, NH4: Renální tubulární acidosa Ca, P, vit D: Renální rachitida Elektrolyty: Bartterův a Gitelmanův syndrom Voda: Nefrogenní diabetes insipidus

FANCONIHO SYNDROM Dysfunkce proximálního tubulu - excesivní vylučování AMK, glukosy, fosfátu, bikarbonátu a solutů Acidosa, dehydratace, elektrolytová nerovnováha, křivice, růstová retardace Primární - idiopatický (AD, AR, X vázaný) Sekundární

FANCONIHO SYNDROM- SEKUNDÁRNÍ Vrozené příčiny: cystinosis galaktosemie glykogenosis intolerance fruktosy Loweho syndrom tyrosinemie Wilsonova choroba Získané příčiny: léky (cis platina, genta, valproate..) otrava těžkými kovy nefrotický syndrom a proteinurické stavy ……..

FANCONIHO SYNDROM- TERAPIE Léčba příčiny Symptomatická: RTA alkalizace, suplementace K, ev. Na, Mg, tekutiny, Kostní nemoc: P při hypofosfatemii, D-vitamin, Ca při hypokalcemii, Ztráty AMK, glukosy, bílkovin, obvykle bez suplementace Růstová retardace: růstový hormon

CYSTINOSIS Střádání AMK cystinu v orgánech adultní forma ( rohovka, kostní dřeň) infantilní forma- nefropatická cystinosa (leukocyty, fibroblasty, všechny b., CHRI) 1: 200 000 živě narozených AR, 17q chrom dg.- průkaz cystinu v bb., štěrbinová lampa

CYSTINOSIS- KLINIKA 1. příznaky kolem 6 měs. věku: polyurie, polydypsie, neprospívání, nechutenství, dehydratace, hyperchloremická metabolická acidosa dále rozvoj kliniky Fanconiho syndromu nefrokalcinosa světloplachost, retinopatie růstová retardace CHRI

CYSTINOSIS- TERAPIE Cysteamin Symptomatická th Fanconiho syndromu Léčba CHRI- dialýza, transplantace rekurence onemocnění ve štěpu (před cysteaminem)

LOWEHO SYNDROM (OKULOCEREBRORENÁLNÍ) X vázaný Příznaky: kongenitální katarakta mentální retardace Fanconiho syndrom Terapie: symptomatická Prognóza: slepota, CHRI

RENÁLNÍ AMINOACIDURIE specifické vrozené poruchy membránových transportních systémů pro AMK (jednotlivé, skupiny) řada vzácných onemocnění cystinurie (1: 7-15000, urolithiasa) Hartnupova choroba (kožní projevy, mozečková ataxie, psychiatrické projevy)

RENÁLNÍ GLYKOSURIE glykosurie při normální glykémii AR snížený renální práh pro glukozu dif.dg.x diabetes mellitus

RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDOSA Klinický syndrom charakterizovaný neschopností udržet normální plasmatické hladiny bikarbonátu metabolická acidosa, hyperchloremie, normální aniontové okno (anion gap: Na+ -(Cl - +HCO 3- ) = 8-16 mmol)  nativní pH moči

RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDOSA

RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDOSA ETIOLOGIE

RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDOSA KLINIKA pRTA neprospívání + zvracení, nechutenství + svalová slabost + růstová retardace + křivice + nefrokalcinosa - hyperkalciurie - dRTA +

RENÁLNÍ TUBULÁRNÍ ACIDOSA TERAPIE Symptomatická: alkalizace- bikarbonát + citrát suplementace Na, K Prognoza: při včasné léčbě u izolovaných poruch dobrá jinak závisí na základním onemocnění a přidružených poruchách

PORUCHY P, Ca a D vitamínu X vázaná hypofosfatemická (D vit rezistentní) rachitis ztráty P ledvinami Ca, PTH, 1,25- D vit normální hladiny klinicky- křivice, růstová retardace terapie: suplementace P a megadávky D vit

PORUCHY ELEKTROLYTOVÉ REGULACE Bartterův syndrom Gitelmanův syndrom  K + metabolická alkalosa hyperplasie juxtaglomerulárního aparátu  plasmatická reninová aktivita hyperaldosteronismus

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS Neschopnost ledvin reagovat na vasopresin Produkce velkého množství nekoncentrované moči

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS Získaný: renální hypoplasie intersticiální nefritida CHRI obstruktivní uropatie hypokalemie hyperkalcemie léčba lithiem Vrozený: mutace genu pro V2 receptor pro vasopresin, tubulární rezistence k ADH (u mužů kompletní ,částečná u žen)

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS- epidemiologie incidence? manifestace: novorození chlapci, dívky později genetika: familiární X vázaná Xq28, AR a AD formy vzácné M  Ž

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS - klinika Chronická dehydratace – nejasné teploty, zvracení, nechutenství, neprospívání Polyurie, polydypsie – preference vody před mlékem Dráždivost až křeče v důsledku hypertonické dehydratace  mentální retardace Dilatace močových cest (nadprodukce moči) Růstová retardace CHRI ( v důsledku mikrotromboz při dehydrataci)

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS - vyšetření Hypernatremie (> 147 mmol/l) Osmolalita séra (> 300 mosmol/kg) Osmolalita moči (< 200 mosmol/kg) Normální renální funkce dDAVP test – osmolalita moči nestoupá

NEFROGENNÍ DIABETES INSIPIDUS -terapie Symptomatická Přísun vody – novorozencům i v noci! Omezení soli Farmakoterapie: hydrochlorothiazid amilorid indometacin