Základy rodinné terapie Karel Balcar Pražská vysoká škola psychosociálních studií 2014

R o d i n n á ( p s y c h o ) t e r a p i e Kdo tvoří rodinu? Obvyklé pojetí: RODIČE S DĚTMI Mnohé výjimky, odlišná hlediska – sociologická, kulturní, právní atd. V rodinné psychologii a rodinné terapii: „JÁDROVÁ RODINA“ – jako výše, jen s doplněním “… ŽIJÍCÍ SPOLU“. „ROZŠÍŘENÁ RODINA“ – JR + ostatní příbuzní vnímaní jako psychologicky patřící k rodině (rozšířené „v prostoru“ oproti přístupům „transgenerační rodiny“ – rozšířené „v čase“). Pro praktické užití v rodinné terapii: Rodina sestává z rodičů (-e) a dětí, obvykle spojených volbou (partnera) nebo zrozením (dětí), kteří žijí ve společné domácnosti; nadto popřípadě i další příbuzné (popř. i nepříbuzné) osoby či domácí zvířata (!), které/á se podílejí na rodinném soužití – na rodinném hospodaření, činnostech a zkušenostech - jsou pokládány za její součásti.

Ú č e l r o d i n y Účelem rodiny je v dostatečné míře a kvalitě naplňovat vzájemné potřeby všech svých členů Mnohé lidské potřeby jsou naplňovány mimo rodinu. Potřeby naplňované rodinou a v rodině však patří k nejdůležitějším pro zdravé přežití a zdravý vývoj člověka. Týkají se základních funkcí rodiny: - materiálně-ekonomické; - rozmnožovací; - socializačně-vývojové; - citově podpůrné. Ačkoli tyto potřeby mohou být částečně uspokojovány i mimo rodinu, rodina je zdaleka nejdůležitějším a někdy nenahraditelným zdrojem jejich naplňování.

Úrovně psychologického popisu rodiny Rodinná dynamika, tj. vzorce typických interakcí, které v ní probíhají Rodinná struktura, tj. přetrvávající vlastnosti rodinných vztahů, které usměrňují rodinnou dynamiku Rodinný vývoj, tj. změny v rodinné struktuře jejím přizpůsobováním změnám ve složení rodiny, v jejích zdrojích, v potřebách a schopnostech jejích členů Různé teoretické přístupy k rodinné psychologii, rodinné diagnostice a rodinné terapii se také liší tím, zda přímým terčem jejich zacílení je dynamika, nebo struktura, nebo vývoj rodiny.

Homeostatická rovnováha v rodinné soustavě Rodina je pojímána jako živá soustava, tzn. že změna vyvolaná v jedné její části ovlivní ostatní části jejího celku. Probíhá-li v ní vzájemné uspokojování potřeb jejích členů ve vzájemné vyváženosti, je to chápáno jako obnovování stavu zdravé „rovnováhy“ v ní. Nastává-li v tom podstatná nevyváženost, tj. nerovnováha, kterou se již nedaří vyrovnat normálními homeostatickými pochody v rodinné soustavě, vytvoří si rodina jiný vyvážený stav svého fungování, „patologickou rovnováhu“. Příklady: - Onemocnění jednoho člena rodiny mu může získat jinak odpírané city či péči jiného či jiných a jim dát jinak odpíranou možnost mu je projevit. - Porucha chování vykazovaná jedním či více členy rodiny může odvést pozornost ostatních od jiného člena a tím ho, například, chránit před odhalením jeho problému či selhávání a případným potrestáním.

Patologická rovnováha v rodinné soustavě Patologické homeostatické vyvažování nesrovnalostí mezi tím, co je na jedné straně vyžadováno a co je na druhé straně poskytováno jednotlivým členům či součástem rodiny, mívá podobu buď otevřeného boje, nebo skrytého vynahrazování si nepřímými způsoby, obsahujícími nejčastěji individuální nebo vztahovou dysfunkci, např. klinické onemocnění nebo poruchu chování, jejichž psychologický účinek na druhé nějak tento nepoměr „napravuje“. To dočasně přítomnou situaci v rodině vyrovnává. V déledobém vývoji to však celkový stav pro většinu členů rodiny zhoršuje, takže rodinná soustava potřebuje postupně stále více patologického vyrovnávání již tak narušených vztahů a interakci v sobě a/nebo vůči okolnímu světu. Tím vzniká postupně stále více škod a rodinná dysfunkce se zvýrazňuje a pevněji ustavuje ve způsobu rodinného soužití.

Homeostatická funkce onemocnění v rodině Příklad: “TRIANGULACE“ − STRES + ÚLEVA Obávaný neřešený konflikt − M O Musíme pečovat o nemocné dítě! Buď na MÉ straně! Buď na MÉ straně! + + Teď není čas na spory! Teď není čas na spory! + + + − − D Astmatický záchvat

Rodinná diagnóza Různá teoretická pojetí nabízejí mnohá diagnostická označení pro rodinné poruchy. Žádná soustava pojmů pro diagnostiku rodinné patologie však není všeobecně přijímaná. “Diagnóza“ = pracovní hypotéza o tom, co a jak v rodinném dění a rodinných vztazích přítomnou dysfunkci pravděpodobně vyvolává. Tato hypotéza je v průběhu rodinné terapie postupně ověřována a upravována na základě získávané zkušenosti nashromážděné během léčby. I tak však vždy slouží jako východisko pro volbu terapeutické strategie.

Indikace rodinné terapie Hlavní indikací rodinné diagnostiky a léčby je podložená domněnka, že zjevná porucha slouží homeostatickému účelu v rodinné dynamice uspokojování vzájemných potřeb. Její výskyt je signálem frustrace, překážky či utrpení v rodině a slouží jako způsob jejich sdělování – „volání o pomoc“; zároveň však nějakým způsobem, i když v posledku se škodlivými následky, slouží jako prostředek, jak se s nimi vyrovnávat, jako způsob patologického a patogenního řešení přítomného problému. Nositel zjevného příznaku – „identifikovaný pacient“ v rodině je tak na jedné straně „obětí“ rodinné dysfunkce a zároveň jejím velice mocně působícím „agentem“ – činitelem a podílníkem. Většina tohoto svými účinky homeostatického dění probíhá na nevědomé úrovni a lze je rozpoznat pouze porovnáváním jeho pozorovaných podmínek v rodinné situaci, v postavení jednotlivců a v jejich vzájemných vztazích a působení, s jeho zjevnými účinky v prožívání a chování členů rodiny, v motivačně působivých událostech v podobě praktických odezev, které mezi členy rodiny zjevné projevy poruchy vyvolávají.

Podmínky pro účelné uplatnění rodinné terapie Je problém zralý pro terapeutické řešení? Nakolik je pro rodinu naléhavé, aby „podstoupila“ léčbu s veškerými k ní patřícími útrapami a náklady? Jak jsou jednotliví členové rodiny motivováni, aby podstoupili námahu a strasti, které vyžaduje spolupráce při zavádění změn ve způsobech, jak v rodině žijí a jak si tam počínají? Jsou členové rodiny rozumově, vzdělanostně, kulturně atp. způsobilí spolupracovat v indikované metodě léčby? Je rodina jako celek schopna plnit praktické nároky indikovaného způsobu léčby na potřebný kontakt v čase a v prostoru, který si vyžaduje její realizace? Je terapeut schopen účinně pracovat s touto konkrétní rodinou, s jejím konkrétním problémem a s indikovanou metodou léčby?

Relativní kontraindikace rodinné terapie Kontraindikace užití rodinné terapie jako hlavní či jediné metody léčby závisí na konkrétních okolnostech. Někdy její uplatnění vylučují, jindy je možno překonat je dostupnými opatřeními při přípravě na terapeutickou práci s rodinou a při volbě jejího praktického provádění. Často k nim patří: Vzájemná nedostupnost členů rodiny a vhodného terapeuta pro kontakt v takové míře, že to brání soustavné průběžné spolupráci. Nezpůsobilost rodiny k požadované komunikaci a spolupráci, např. lhaní jako „životní styl“ rodiny; nepřekonatelné předsudky v rodině proti zasahování zvenčí; rodina již neschopná vzájemných citových vztahů. Typ poruchy, který svou povahou vyžaduje bezprostředně jiný druh opatření nebo terapie, který zároveň vylučuje provádění rodinné léčby, např. akutní psychotický stav u člena rodiny, somaticky kritický stav u pacienta s psychosomatickým onemocněním, aktuální výskyt násilí mezi členy rodiny atp. Představuje-li pravděpodobný následek jinak úspěšné rodinné terapie pro rodinu větší ohrožení, pokračování současné dysfunkce; např. odhalení společensky ničivého tajemství v rodině, nebo jiné nepříznivé následky nahrazení současné „patologické rovnováhy“ v rodině psychologicky „zdravějšími“, avšak pro některé členy rodiny značně škodlivými důsledky pro jejich další život v rodině. Nevýznamnost předkládaného problému pro rodinu, např. přání řešit problém z minulosti, který nemá žádný vliv na chování a prožívání v rodině v současnosti.

Vedení a průběh rodinné terapie Rodinná terapie je obvykle krátkodobou psychoterapií, trvá od jednorázové intervence v 1 až 5 setkáních po systematickou spolupráci trvající 1 až dva roky.. Členové rodiny se setkávají s terapeutem většinou jednou za jeden až dva týdny, v krizových situacích častěji, před ukončením léčby v postupně delších časových odstupech. Terapeut si při vedení léčby počíná zpravidla aktivněji, způsob jeho práce se blíží režírování terapeutického dění. Časový průběh a obsah rodinné terapie bývá v různých případech značně odlišný v závislosti na problémech rodiny, na dostupnosti způsobů terapeutické práce a na užité metodě. Obvykle však obsahuje čtyři důležité kroky: (1) zahájení léčby, (2) řešení rodinných konfliktů, (3) změny v životě rodiny, (4) ukončení léčby.

Zahájení rodinné terapie Návrh užít rodinné terapie nejčastěji vychází od terapeuta. Typické námitky proti práci s celou rodinou ze strany jejích členů bývají: Proč my? On/ona je nemocný/á, ale my přece ne. Chcete říci, že jsme jeho/její nemoc nějak způsobili/zavinili my? On/ona/oni stejně nepřijdou. Nemůžeme trávit čas léčením, které nepotřebujeme. Co říci, abychom získali členy rodiny ke spolupráci na terapii? Udělali jste to nejlepší, co jste mohli, že jste k nám přišli. Správně jste odhadli, že jenom sami mu/jí nemůžete pomoci. Ale aby se to podařilo, také já potřebuji vaši pomoc. Vy ho/ji znáte mnohem lépe než já a víte, co potřebuje a co dokáže. Jste ochotni pomoci své(mu) ... tím, že se se mnou také sejdete ... ... aspoň třikrát (čtyřikrát, pětkrát), a pak uvidíme a rozhodneme se společně, jak nejlépe pokračovat dál?

Řešení rodinných konfliktů Nezdary rodiny v uspokojování potřeb svých členů vyvolávají konflikty. Patologické příznaky u identifikovaného pacienta slouží jako nouzové řešení či regulace takových konfliktů, aby nepropukly otevřeně. Proto je podstatnou součástí léčby, aby skryté konflikty byly v ochranném ovzduší terapeutického setkání rozpoznány a ukázány; členové rodiny byli dovedeni k jejich uznání, přijetí, a vynaložení snahy k jejich přímému vyřešení v těch vztazích, v nichž vznikly; tím se rodina osvobozuje od nutnosti řešit je patologickým způsobem zdravotní nebo vztahové poruchy, často na úkor někoho, kdo na konfliktu není přímo zúčastněn účastníci konfliktu dostali nezbytné vedení a podporu k tomu, aby sebrali odvahu vystavit se dosud obávané konfrontaci svých vzájemných potřeb a požadavků a aby si osvojili osobní a interpersonální dovednosti potřebné k docílení všem zúčastněným prospěšného řešení; terapeuticky vypracované postoje a způsoby řešení konfliktů byly zpevněny odpovídajícími způsoby učení v terapeutických setkáních a pak i v každodenních situacích pomocí k tomu určených domácích úkolů; se rodina naučila samostatně vyhledávat a uskutečňovat účinné kroky k tomuto cíli.

Navozování změn v rodinném soužití Obnovit úspěšné rodinné soužití často vyžaduje změny v trvalejších způsobech rodinné organizace – v „rodinné struktuře“ – současně se změnami v přechodných způsobech vzájemné interakce – v „rodinné dynamice“. Jen takové změny umožní rodině lépe se vyrovnávat se vznikajícími konflikty a předcházet dalším selháním v důsledku porušených vztahů v rodině. V tomto ohledu bývají cílem léčby nejčastěji tyto změny: Změna v rodinou přisouzených postaveních, rolích a moci jejím jednotlivým členům. Jsou-li jim přisouzeny nepatřičně, vede to ke vzniku problémů. Změna v uplatňování nevyhovujících pravidel a hodnot v životě rodiny. Iracionálně motivované nevhodné představy, jak má vypadat soužití v „dobré rodině“ – „rodinné mýty“, které jsou členům rodiny vnucovány jako „samozřejmé normy rodinného života“, vedou k selhávání a ke konfliktům, vyvolávají zklamání, vzájemné obviňování, nerealistické požadavky na sebe a na druhé, zbytečné city viny a zbytečné vzájemné trestání. Změna dosud užívaných nevhodných způsobů vzájemného kontaktu, zvláště: - Nedostatečného, nejasného, nebo rozporného sdělování zakoušených citů a přání. - Vzájemných odezev, která nevhodně odměňují nežádoucí chování či trestají žádoucí. - Navyklé předjímání nepřátelských postojů a odezev od druhých. - Destruktivní způsoby sebeprosazování místo spolupráce; a další patogenní způsoby rodinné interakce, které se upevnily v průběhu vývoje rodiny.

Ukončení rodinné terapie V průběhu rodinné terapie se rodina stává závislou na terapeutovi a jeho/jejím vedení. To činí terapeuta potřebnou oporou pro ni a umožňuje mu to vznášet náročné požadavky na jejich spolupráci. Cílem terapie však je ukončit tuto závislost, jakmile jsou současné problémy v podstatě vyřešeny a členové rodiny si osvojili vhodnější postoje a účinnější dovednosti ke zvládání svých problémů v budoucnu. Čas ukončení je volen v závislosti na docílených výsledcích. Předčasné ukončení ohrožuje dosud neustálené nové uspořádání rodinného soužití a nese s sebou riziko, že rodina bude ve stresu regredovat k dřívějším patogenním způsobům uspořádání vzájemných vztahů a chování. Protahování léčby ze strany rodiny odráží skutečnost, že byl zanedbán cíl dovést rodinu k větší samostatnosti. Je proto na místě vést terapii od samého počátku s ohledem na její předjímané skončení. Rodinu je třeba upozornit na blížící se čas ukončení léčby a je potřeba to s ní projednat. Pokud to působí problém, je třeba jej terapeuticky zpracovat jako společný problém rodiny a terapeuta. Vhodné je užít postupně se prodlužujících intervalů mezi terapeutickými setkáními jako ověření, nakolik je již rodina schopna řešit své problémy samostatně. Neúspěšně probíhající léčbu někdy ukončí rodina sama tím, že přestane docházet a spolupracovat. Jindy její ukončení vyplyne z odpovědného ohodnocení jejích neuspokojivých výsledků. Je úkolem terapeuta, aby v takovém případě léčbu dohodou s rodinou ukončil a pomohl jí najít nadějnější alternativu odborné pomoci.

Přístupy v rodinné terapii Rodinná terapie spočívá v soustavném vyvolávání změn ve vzájemném prožívání a chování členů rodiny, ve způsobech jejich interakce, v uspořádání rodinného soužití ve vzájemných vztazích, postaveních, rolích a pravidlech. Tyto změny umožňují rodině překonat individuální a rodinnou dysfunkci, lépe zvládat překážky v jejích vývojových pokrocích a vytvořit si nové, zdravější a prospěšnější způsoby rodinného soužití. Při pohledu na volby bezprostředních záměrů a cílů užívaných diagnostických a terapeutických zásahů lze v rodinné terapii vytknout několik různých celkových strategií. Jako příklady lze uvést nejobecnější uváděné rodinněterapeutické přístupy, i když žádný z nich se ve své praxi ve skutečnosti neomezuje pouze na strategii, ke které se „oficiálně“ hlásí.

Zacílení různých rodinněterapeutických strategií Různé strategie rodinné terapie lze odlišit podle úrovně popisu rodinného života, na niž jsou především zacíleny. Souhrnně je lze uspořádat a představit příklady jednotlivých rodinněterapeutických „škol“: RODINNÁ DYNAMIKA – INTERAKČNÍ VZORCE: - Ve vzájemném CHOVÁNÍ: Behaviorální rodinné terapie - Ve vzájemném PROŽÍVÁNÍ: Experienciální rodinné terapie RODINNÁ STRUKTURA – VZTAHOVÉ VZORCE: - V konkrétních VZTAZÍCH: Strukturní rodinná terapie - V abstraktních PRAVIDLECH: Racionální rodinné terapie RODINNÝ VÝVOJ – STRUKTURNÍ PŘIZPŮSOBENÍ: - Vůči TRANSGENERAČNÍMU PŘENOSU: Psychoanalytické rodinné terapie - Vůči AKTUÁLNÍMU STAVU: Strategické / Systemické terapie

Behaviorální rodinné terapie (např. Patterson, Liberman...) Hlavní zacílení: Změny ve vzájemném chování a rozvíjení sociálních dovedností potřebných pro úspěšnou funkci rodinného soužití Typické metody: osvojování účinnějších způsobů chování, zvláště využívající zvláště - změny ve vzorcích zpevňování poruchového chování / symptomů - změny způsobů chování nápodobou a pozorováním chování - nácviku behaviorálních dovedností v komunikaci a společném řešení problémů, např. pomocí rodinných úmluv či standardních postupů společného řešení

Experienciální rodinné terapie (např. Satirová, Kempler...) Hlavní zacílení: Náprava komunikace a sdílení citů a potřeb, budování důvěry, blízkosti, respektu vůči sobě a druhým Typické metody: učení se komunikovat otevřeně a pravdivě, budování vzájemné důvěry a odvahy k projevům citů, využívající zvláště - uvědomování a projevování pozitivních citů a potřeb u sebe a u druhých členů rodiny - přijímání odlišností a jedinečnosti jako přirozených a obohacujících vzájemné vztahy a soužití - rozpoznávání dysfunkčních vzorců vnímání a chování v „obranných“ rolích a nahrazování je takovými, které odpovídají žité skutečnosti

Strukturní rodinná terapie (např. Minuchin, Montalvo ...) Hlavní zacílení: Přestavba dysfunkčních rodinných vztahů a interakčních vzorců na zdravé Typické metody: zkoumání nových způsobů vzájemného vztahování zacílených na nápravu uspořádání rodinného soužití a funkcí, využívající zvláště - terapeutova spojování s rodinou a přizpůsobení jeho chování stylu rodiny - zkoumání povahy a funkce hranic rodinných subsystémů, mocenských hierarchií a dysfunkčních pozic a rolí v nich - terapeutovo střídavé připojování ke členům rodiny či jejím částem, které právě potřebují posílit - terapeutovo vychylování ustálených dysfunkčních struktur z rovnováhy a tím vyvolávání tlaku či tahu k jejich zdravé změně

Racionální rodinné terapie (např. Ellis, Bandura ...) Hlavní zacílení: Odkrývání a přepracování iracionálních myšlenek a pravidel, které vedou k rodinné dysfunkci v různých oblastech vzájemného soužití členů rodiny Typické metody: zkoumání patogenních představ, pravidel a „mýtů“ o správném způsobu rodinného života, zpochybňování jejich platnosti racionálními a empirickými argumenty a pomáhání rodině přepracovat je na realistické s využitím zvláště - rodinných diskusí o tom, co je v této rodině vědomě nebo bezděčně vnímáno jako pro rodinné soužití správné a nesprávné - poukazování na iracionální povahu rozpoznaných dysfunkčních pravidel předepisujících způsoby chování a prožívání v rodině - konfrontace s nimi pomocí logických a empirických argumentů prokazujících jejich neodůvodněnost a škodlivé účinky - nahrazování je racionálním pojímáním zásad a hodnot v rodině

Psychoanalytické rodinné terapie (např. Ackermann, Boszormenyi-Nagy ...) Hlavní zacílení: Oproštění členů rodiny od nevědomých omezení ve vzájemné interakci na základě správného vnímání současné reality namísto nevědomých představ o ní přenášených z minulých rodinných vztahů Typické metody: rozbor a propracování nevědomých představ – „projektivních systémů“ rodinného soužití přenesených do rodiny z minulosti na úkor realistického vnímání současných vztahů, s využitím zvláště - empatického, byť „terapeuticky neutrálního“ naslouchání a rozpoznávání znaků zkresleného kontaktu s realitou dané rodiny - interpretování rozpoznaných přenosů a obranných reakcí - pomáhání rodině (zvláště rodičům) získat vhled do přenosových problémů a vnímat a přijmout skutečný stav rodiny tak, jaký je

Strategické / Systemické rodinné terapie (např Strategické / Systemické rodinné terapie (např. Haley, Watzlawick, Selvini-Palazzoli, Tomm ...) Hlavní zacílení: Změna vzorců komunikace, chápání a ovládání v rodinné soustavě ku pomoci jejím členům, aby se dopracovali prospěšnějšího způsobu svého soužití Typické metody: změna významu a tím i vlivu dosud dysfunkčně působících událostí, interakcí a myšlenek v současném životě rodiny, s využitím zvláště - pozorování rodinných interakcí ve vztahu k předkládanému problému - ukládání (často paradoxních) příkazů rodině ke změně jejích obvyklých, avšak patogenních způsobů vnímání, myšlení, cítění a jednání - pomoc rodině přizpůsobit se vývojovému stadiu, které jí přísluší, obvykle vyvoláním „systémové změny druhého řádu“ v ní - přepracování rodinných scénářů na konstruktivnější a zbavení je tím jejich škodlivé moci při utváření rodinného života k jeho prospěchu