Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

Nezhoubné nádory ovulum Nabothi endometrióza endocervikální polyp deciduální polyp leiomyom leukoplakie: keratóza eroze: stržený epitel metastázy: z prsu, GITu, choriokarcinom

Prekancerózy epitelová léze se známkami zhoubného nádoru bez invaze BM znaky: porušení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM RF: sexuální aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese, HPV 16,18 průměrný věk prekancerózou: 34 let, s mica: 44 let D: kolpo, OC, biopsie, konizace, HPV testace LG SIL spontánně regredují v 40-80 %, HG SIL regredují vzácně

Epidemiologie 4. nejčastější ž. malignita, incid. 21, mort. 8, max 40, 60 let

Etiologie HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45 99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě inkorporace do lidské DNA produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje lymphocyte killer) přechodná inf infekce perzistentní progrese do CIN… kouření , HAK, HSV2, chlamydia

I. prevence prevence prevence STD ? nedoporučovat HAK ? high parity ? smoking prevention vakcíny: prophylactic, therapeutical, combined

Vakcíny prophylactic, therapeutical, combined MERC 16, 18, 6, 11 phase III US (do 10 let) NCI 16, 18 GSK 16,18 latin Am

II. prevence screening (může redukovat až o 90 %) organized/opportunistic jaký test OC HPV cílová skupina jak často 1 rok 93%, 2 roky 93 %, 5 let 84 % IARC 1986 doporučení EU: OC á 3-5 let, ve 30-60 letech, ne před 20 doporučení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od 35-55 / á 3-5 let od 25-60

OC specifita 70-95% střední senzitivita, nízká redproduktibilita ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC ASCUS 43 % LSIL 68 % HSIL 47% inovace: liquid based vyšší senzitivita, vyšší cena automated PAP (pomocí počítače)

HPV testace vysoká senzitivia, nižší specificita, drahé

Histologie Dlaždicobuněčný ca keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní, papilární podtyp není prognosticky důležitý koilocyty (vícejaderné bb) mitozy v dolní 1/3 - CIN 1 při nejasnosti o CIN1-3 lze doplnit IHC - Ki 67 mikroinvazi je lepší měřit v mm villo glandulární dá se posoudit jen z konizace, u mladých d., dobrá Pg

Histologie adenokarcinom častěji u mladších mucinosní, endocervikální, intestinální, singlet ring, minimal deviation, villoglandular endometroidní adenokarcinom clear cell carcinom serosní adenokarcinom mesonefrický adenoca

Histologie neuroendokrinní karcinoid atypický karcinoid small cell ca: někdy obtížné stanovení, proto lze doplnit IHC - cytokeratin staining large cell neuroendocrine ca chemosenzitivní, proto je důležité odlišení od jiných ca DI: mitózy v dolní 1/3 DII: mitózy v horní 1/3

Symptomatologie klinika: kontaktní krvácení, vodnatý fluor, bolesti v bedrech či malé pánvi

Vyšetření klinické vyšetření (i v celkové anestezii) biopsie chirurgický staging (může měnit až ve 40% původní stage) MRI staging posouzení parametrální invaze, invaze do močového měchýře volumometrie drahé, overstaguje (díky zánětu a edému), neurčí mikrometa.

Prognostické faktory stage - velikost nádoru, angioinvaze = postižení LU postižení LU IA1 bez angioinvaze 0,01-0,1% s angioinvazí 1-2% IA2 bez angioioinvaze 1% s angioinvazí 5-7% IB1 15-20% IB2 25-55% histologický typ (málo) histologický grade (u adenoca)

Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie curretage, punch b., excize, konizace onkogynekologické konzílium

Terapeutická rozvaha vyšetřovací metody obligat: gyn.vyš., per rectum, labor., SCC, UZ ledvin, cystoskopie, MRI fakultat CT, lymfografie, rektoskopie, IVU vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter./chemoradioterapie

L-SIL často spontánně regredují (1/3) konzervativní OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m ale HG se může vyvinout, nebo nebyla primárně poznána, zvláště u rozsáhlých lézí se musí odebrat více biopsií aktivní faktory ovlivňující volbu: patient compliance, perzistence

H-SIL (CIN2, CIN3) konzervativně těhotné, velmi mladé s CIN 2 u těhotných často spontánně regreduje aktivní excizní metody: konizace hysterektomie NE jako primární destrukční metody NE pokud nemám dostatečnou kolposk. follow-up OC + kolpo á 4-6 m první rok co dělat u pozitivních hranic (v 50 % je přesto destruovaná) pokud máme dost kolpo + OC pak sledovat

IA1 nepříznivé faktory stromální invaze, horší diferenciace, vaskulární invaze IA1 do 3 mm do 7 mm, bez lymfangioinvaze - konizace IA1 s lymfangioinvazí

Terapie IA1 a) konizace b) hysterektomie IA2 a) modifikovaná radikální hysterektomie typ II+LE b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace) IB1 a) radikální hysterektomie sec Wertheim II-III b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie? c) laparoskopická LE + tracheloplastika IB2, IIA b) neoadjuvantní chemoterapie+ radikální operace b) primární chemoradioterapie + radikální operace c) hysterektomie sec Wertheim III

Terapie IIB a) radikální radioterapie + konkomitantní chemoterapie b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec Wertheim

Operační léčba vhodné u IB nehledě na věku, velikosti nádoru.. LU musí být odstraněny psychologicky pomáhá chirurgický staging zachování ovarii (radioterapie sterilizuje) IB or IIA - HE, LU LU neg follow up LU neg, High Risk small field RT LU pos extend. field RT

Radikální hysterektomie lymfadenektomie před HE /záleží na škole/ 1,5 cm poševní manžety lymfadenektomie: společné ilické, zevní ilické, supra/infraobturátorové, presakrální, laterosakrální, (prekavální) pod 20 LU = sampling, průměr nad 30 = standardní neperitonealizovat, no drains, epicystostomie disekce měchýře od hrdla nerve sparing rad. hysterectomy kvůli urgenci, zácpa, nižší poševní lubrikace, poruchy orgazmu proto doporučuje distální kardinální lig zachovat kvůli sakrálnímu plexu

IB2 I. chemoradioterapie NAC + rad hysterektomie I. chemoradioterapie následovaná rad hysterektomií Landoni Lance 350, 1997 surgery x radiotherapy u IB1, ale u nádorů pod 4 cm bylo více relapsů v pánvi po radioterapii samotné

High risk node neg Delgardo, Gynecol Oncol 38: 1990 stanovení rizikových faktorů - GOG scoring systém score nad 120 má 40% šanci rekurence doporučuje small field radiation jsou-li pozitivní LU z frozen section pak doporučuje nedělat celou lymfadenektomii, extended field radiation + CisPt

Terapie - radioterapie u časných stádií je radioterapie ekvivalentní operaci a) teleterapie large volume/extended v(i paraaortální u) b) brachyterapie: do 5 mm hloubky RTOG 7920, EORTC: lepší OS při ozáření paraaortálních LU a) primární od IIB b) adjuvantní u N1 od IA2 s NX IB1 při postižení 2/3 stromatu IIA podle volumometrie, a adekvátností poševní manžety

Úskalí optimálního managementu benigní předoperační diagnóza: neočekávaný nález karcinomu nereprezentativní biopsie: kyretáž - punch biopsie - excize – konizace reprezentativní biopsie + insuficientní management: insuficientní operace (nesplňuje kritéria) nedostatečná resekce parametrií nedostatečné odstranění lymfatik

Rekurence a) lokální (parauretrální, side wall) centrálně (z pochvy) viscerálně (parametria) b) regionální (z metastázy) parietální c) vzdálené lokální a regionální rekurence mají odlišnou terapii a prognózu

Kontroverze IA1 dosahuje hranice preparátu (popis)? IA1 angioinvaze-konizace/hysterektomie dostatečná? IA2 lymfadenektomie? IA2 nutná resekce parametrií? IB1 do 2 cm jaká radikalita v parametriích? IB1 kdy je indikována adjuvantní radioterapie IB2 „bulky“ tumor – optimální management

Kazuistika 1 Pacientka: 29 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje CIS Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak? . Naše řešení: follow up 3 měsíce (cyto a kolpo)-cyto:ACUS/AGUS, informace – přání rekonizace – histol.: D I

Kazuistika 2 Pacientka: 27 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje dysplasie I-II Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak . Naše řešení: follow up á 3 měsíce – po 6 měsících negativity těhotenství – nyní kontrola po šestinedělí – negativní cyto i HPV-HR

Kazuistika 3 Pacientka: 26 let, nullipara Operace: konizace – LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze Rozvaha: a) rekonizace ? b) follow up c) Wertheim + transpozice ovarií d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Řešení: Wertheim – Meigs – jednostranná TO ovarii, - konzultace cysta TO

Kazuistika 4 Pacientka: 25 let, nullipara Operace: konizace – LOOP (makro 20x8x5mm) Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze II. čtení: mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje hranice cca 2 mm od endocervikálního okraje, angioinvaze + Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak c) Wertheim III + TO d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Naše řešení: laparoskop. LE + SLNM (negat.), 29 uzlin negat., ve 2. době tracheloplastika (histo: DI-II)

Kazuistika 5 Pacientka: 48 let Dg: uterus myomatosus Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: adenokarcinom spotřebovávající téměř celé hrdlo až do oblasti istmu II. čtení angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení: reoperace – 3/32 LU pozitivní, chemoradioterapie

Kazuistika 6 Pacientka: 52 let Dg: LOOP – D III Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: spinocelulární karcinom, 8 mm invaze II. čtení v hysterektomii invazivní spinocelulární karcinom 8x10 mm, angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení SCC 1,5, reoperace – LU negativní, nyní po 2 letech nález bez nádoru

Literatura Boyce 1981: záleží na invazi Berek 1989: grade u adenokarcinomu hraje roli Shingleton 1995: není rozdíl v 5letém přežití podle histo typu