Přehled patofyziologie trombofilních stavů a možností jejich ovlivnění Trombofilní stavy Přehled patofyziologie trombofilních stavů a možností jejich ovlivnění

Osnova lekce: Virchowova trias Trombofilní stavy – trombofílie (vrozené, získané, smíšené) – patofyziologie, medikamenty a zajímavosti: 1. Zpomalení krevního proudu Elastická komprese 2. Porušení endotelu Endoteliální dysfunkce 3. Zvýšená srážlivost krve A. Agregace trombocytů – primární hemostáza Adheze trombocytů Aktivace trombocytů Degranulace trombocytů Agregace trombocytů B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza Vyšší aktivita koagulačních faktorů TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, XIII, … Nižší aktivita antikoagulačních faktorů AT, PC, PS, APC, trombomodulinu,… C. Snížená fibrinolýza Vyšší tvorba fibrinu PAI,… Nižší fibrinolytická aktivita Plasminogen, t-PA, … Trombofilní stavy jsou stavy, které jsou asociovány s vyšším rizikem vzniku trombóz. Již v 19. století německý lékař Rudolf Virchow formuloval 3 základní postuláty - podmínky pro vznik trombózy: … Příčiny jednotlivých trombofilních stavů mohou být vrozené, nebo získané a jejich kombinace. V případě vzniklých trombotických příhod se pak většinou jedná o souběh více faktorů zároveň.

Úvod Trombotické cévní komplikace - vedoucí příčinou nemocnosti a úmrtnosti Každoročně 1 úmrtí na plicní embolii, 2–4 úmrtí na mozkovou příhodu a asi 5 úmrtí na infarkt myokardu na 1000 obyvatel [1] Trombóza - rozhodující příčinou: Infarktu myokardu (IM) Mozkové mrtvice (TIA, AP, CMP) Kritické končetinové ischémie (ICHDK) Plicní a systémové embolie [1] Plicní hypertenze Trombózy žil a posttrombotického syndrom Intrauterinní růstové retardace, potratů aj. Mikroangiopatických poruch Otázka trombofilních stavů je velmi široká a v průběhu života se velmi dotýká každého z nás. Trombofilní stavy – tedy podmínky za kterých snáze vznikají trombózy žilního řečiště mají v chronické podobě i dopad na arteriální a kapilární řečiště v podobě endotelové dysfunce a následně aterosklerózy s trombotickými a ischemicko-emobolickými komplikacemi.

Antiagregancia, antitrombotika, antikoagulancia a fibrinolytika Narůstají počty nemocných, kteří jsou indikováni k: Profylaxi tromboembolické nemoci Prevenci embolizace v tepenném řečišti Jsou antikoagulancii léčeni pro vzniklé TE komplikace Toho času je v ČR léčeno antikoagulancii asi 2 % populace dlouhodobé podávání v ambulantním režimu ACCP Guidelines (American College of Chest Physicians) Devátá v časopisu CHEST mnoho změn vzhledem k registraci nových antitrombotik http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?journalid=99&issueid=23443&direction=P 3 nová antikoagulancia již v indikaci: Profylaxe TE po ortopedických výkonech Zkouší se v: Prevenci ischemických příhod U fibrilací síní u umělých chlopní v profylaxi flebotrombóz mimo ortopedické stavy v léčbě akutní žilní trombózy a její sekundární prevenci S přibýváním poznatků a trombofilních stavech, zavedením časnější diagnostiky rizikových stavů, s možností bezpečnějších antiagregancií a antikoagulancií a obecně stárnoucí populací roste počet indikovaných pacientů k antikoagulaci. V současné době je takto dlouhodobě léčeno cca 2% populace. Stran jednotlivých indikací antikoagulancíí a antiagregancíí v primární a sekundárni prevenci, jejich dávkování a doby užívání odborné společnosti odkazují lékaře na „ACCP Guidelines“ které byly nedávno revidovány se zohledněním nových medikamentů na trhu a zveřejněny v kardiologickém časopisu CHEST. Zájemce o praktický podrobný návod, jak postupovat u vybraných velmi rizikových indikací tedy odkazuji na tento referenční zdroj. Moje přednáška se jen pokusí přiblížit problematiku trombofilních stavů jako celek. Orientace v rozsáhlé problematice = patofyziologie strukturovaně před očima

1. Zpomalení krevního proudu Zúžení řečiště /aktivace ok. svaloviny: Kompresivní punčochy a podkolenky, lymfoven, kompresivní bandáž Odstranění povrchových varikozních žil (vena safena magna) – flebektomie, stripping aj. Aktivace žilně svalové pumpy - RHB Defibrilace, terapie srdečního selhávání aj. Odstranění překážky – dle příčiny: Operace/jiné zmenšení nádoru, stenty, trombektomie, trombolýza, mobilizace, redukce hmotnosti, terapie příčiny… Udržení krevního tlaku a průtoku: Hydratace vč. i.v., transfúze, kardiotonika, antiarytmika, kardiostimulátory aj. Časná mobilizace + RHB vždy Kostní fixace, endoprotézy aj. ortopedické rekonstrukce hřeby a dlahy Snížení viskozity krve Hydratace,plasmaferézy, leukaferézy aj. Hypolipidemika, kompenzace DM aj. Rheologika: Pentoxifylin, Naftidrofurylem, Alprostadil,… Antiagregancia, Venotonika: Rostlinné: escin, rutosidy, diosmin, vitis viniferae seminis extractum, rusci extractum + hesperidini methylchalconum Semisyntetické: tribenosid, troxerutin Syntetické: calcii dobesilas Rozšíření řečiště (x okolní svaloviny): Varixy (DK, jícnové, hemeroidy aj.), venektazie, cévní malformace, immobilizace – ležící pacient, ochrnutí Fibrilace síní Stáza před překážkou (zúžení): Trombózy, flebedém, ateroskleroza, st.p. IM, CMP Ateroskleróza Nádory Dlouhé sezení, sádrová fixace, chybně nasazená kompresivní pomůcka, těhotenství, obezita aj. Plicní hypertenze, portální hypertenze Pokles krevního tlaku (celkově): Operace, dehydratace, let letadlem (3h+ cca 4 týdny před / po OP), selhávání srdce, ležící pacient, průjmy, pocení, popáleniny, krvácení, vazodilatace (zánět, šok, hypertermie aj.), exsudace do střeva, aj. Vysoká viskozita krve Leukémie a nádory obecně vč. nadprodukce protilátek, autoimunity, polycytemia vera, lymfomy, paraproteinémie, aj. Dehydratace, metabolické X, talasemie, srpk. anemie apod. Hyperkoagulační stavy obecně (zvýšená aktivace, nadprodukce, x degradace) Rychlost krevního proudu v cévách je dána: průřezem cévy, krevním tlakem, viskozitou tekutiny a elasticitou stěny event. Kontrakcí okolní svaloviny, event. podtlakem pravé poloviny srdce. Tedy rozšíření – nejčastěji žilního řečiště – nalézáme například u žilních varixů, hemeroidů nebo při ochabnutí okolní svaloviny popřípadě diskoordinace svalových stahů jako např. při fibrilaci síní. Terapie pak směřuje k nápravě stavu, ať jde o venotonika, kompresní punčochy nebo flebologické operace k odstranění varikózních žil a zavádění defibrilátorů do srdce. Narušení krevního proudu a stáza krve před překážkou si opět žádá terapii dle příčiny. Rizikové mohou být i výraznější poklesy celkového krevního tlaku a vzestupy krevní viskozity z nejrůznějších příčin. Tlustým písmem jsem zvýraznila situace, kdy se rutinně indikují antikoagulancia. V ostatních situacích je profylaxe indikována dle individuální situace po zhodnocení souběhu dalších rizikových faktorů.

Zpomalení krevního proudu: Flebedém u posttrombotického syndromu Stáza krve Žilní hypertenze - CVI +kapilární permeabilita - flebedém Agregace a migrace erytrocytů - hyperpigmentace Adheze neutrofilů - hypodermitis Fibroskleróza podkoží - lipodermatoskleróza Alterace lymfatických kapilár - flebolymfedem Léze endotelu - atrofie blanche ulcus cruris Samostatnými kapitolami flebologie jsou pak otázky žilní hypertenze při nedostatečnosti žilních chlopní, okolní svaloviny, ochablém podkoží a dilatované žilní stěně a prevence flebedémů. Každá prodělaná trombóza dále zhoršuje žilní hypertenzi a urychluje vznik možných komplikací v podobě žilního vředu, který bohužel není vzácností. Sama trombóza je trombofilním stavem a úspěšnost terapie trombózy lze hodnotit dle míry a rychlosti rekanalizace trombotizované cévy, popřípadě reokluze a rekurence trombózy. V prevenci vzniku hluboké žilní trombózy, ale ještě více v terapii již vzniklých žilních vředů je velmi důležitou esencí úspěšné terapie kompresivní bandáž. U lehčích případů stačí elastická – ideálně z hypoalergenního materiálu s obsahem stříbra, v případě rozsáhlejších vředů se musí použít vrstvené bandáže z krátkotažných a dlouhotažných elastických obinadel. Otázka č. 1: Jakým mechanismem může stažení nohy obinadlem pomoct ve zhojení žilních vředů ? Otázka č. 2: I dobře nasazená elastická punčocha / podkolenka může vést ke kolapsu – stisknutí stěn nebo dokonce vyblednutí jinak prosvítajících povrchových žil a ke zhoršenému průtoku krve v těchto žilách. Není to tedy naopak kontraproduktivní zvýšení rizika trombóz ? Jaké je správné vysvětlení?

!!! I u krásných nožek, na kterých se fotí podobné marketingové fotografie, může docházet k zásadním chybám ve správném používání elastické komprese. První chyba i u dobře pasujících stehenních punčoch nastává, pokud si je žena vezme do zaměstnání a většinu dne prosedí s pokrčenými nohami. Snad vždy dojde k zaškrcení nohy pod kolenem – tedy v místě, kudy relativně pod povrchem probíhá hluboká žíla vena poplitea. V lepším případě žena kompresi odmítne nosit, protože jí „paradoxně“ otoky a pocity těžkých nohou zhoršuje, v horším případě se domnívá, že je to zhoršením jejího zdravotního stavu i přesto, že poctivě nosí předepsanou kompresi. Je důležité každého, kdo si kupuje elastickou kompresi, upozornit na riziko zaškrcení nohy v případě delšího sezení. Druhá chyba u kompresivních punčoch je rolování se horní části po stehnu dolu a opět velmi nepříjemné zaškrcení nohy. Na straně výrobce tomu napomáhá, pokud šetří na materiálu a stehenní lem je příliš tenký, na straně pacientky – pokud má stehno příliš měkké a objemné a na straně lékaře a lékárníka – pokud takové pacientce neumí vybrat typ punčochy, která má dostatečně širokou stehenní část. Nepadnoucí kompresivní punčocha je v podstatě nenositelná a jedná se o vyhozené peníze. Pokud budu citovat slova německého flebologa a lymfologa Dr. Shingaleho, tak efekt kompresivních punčoch na tlaky a toky krve a lymfy v nohou považuje skoro za srovnatelný jako je efekt kompresivních podkolenek s tím rozdílem, že podkolenky lépe sedí, méně zaškrcují nohy, jsou příjemnější, levnější a snáze se nazouvají. Takže až uvidíte starou, těžko pohyblivou tlustou babičku, která většinu dne prosedí doma v křesle a má problémy se i jen ohnout a ona k Vám přijde od pana doktora s poukazem na elastické stehenní punčochy 2. kompresní třídy, je na čase zvednout telefon a opatrně se pana doktora přeptat, zda si to nechce raději ještě rozmyslet. Kompresivní legíny jsou na tom lépe neb na rozdíl do punčoch se v nich dá i sportovat a ženám se zbujelým či volným podkožím stehen usnadňují pohyb a popřípadě i vůbec nošení sukně. Ale opět platí důležitost upozornění, že nejsou vhodné na sezení. Kompresivní kraťasy s ohledem na riziko žilní hypertenze osobně hodnotím jen jako nevhodný módní výstřelek. A takhle vypadají správně nasazené kompresivní podkolenky. A zdůrazňuji POD-kolenky. Každého, kdo si je kupuje pod-kolenky, je vhodné upozornit na to, že nemají přesahovat přes pod-kolenní rýhu. Člověk neznalý poté, co enormní silou při navlékání překoná oblast kotníku, pokračuje stejně razantně i s oblékáním lýtka a „přetáhne“ si skoro pravidelně podkolenkou celé koleno i cca 5-6 cm nad. Po nějaké době podkolenka ze širšího stehna, na které není šitá, buď sama sleze a nebo se sroluje a všechen tah nadbytečného materiálu se zase koncetruje do podkolení, které obzvláště při sezení s pokrčenými nohami, bude opět zaškrceno….a nepovede ke snížení rizika, ale zvýšení.

Komprese Krásné nožky z reklamy zmizely a takto mnohdy vypadá pak realita. Vymyslet adekvátní kompresi bývá občas slušný oříšek, což je například doménou lymfologického pracoviště, kde mají lékaři více zkušeností i času na vymýšlení individuálního řešení. Otázka číslo 1: Jaký je skutečný důvod, proč mnoho žen nechce nebo dokonce nemůže nosit sukně a vymlouvají se na to, že nemají pěkné nohy ?

2. Endotel Povrch endotelu cca 500-1000 m2, hmotnost cca 1,5–3 kg Výměna metabolitů – semipermeabilita Regulace průsvitu cévy Produkce vazodilatačních působků NO - inhibuje expresi adhezivních molekul, adhezi a agregaci trombocytů a apoptózu endotelií Prostacyklin – PGI2 Endothelium – derived hyperpolarizing factor Produkce vazokonstirkčních působků (důsledkem i proliferace myocytů) Endotelin-1 (expresi stimulují: např. trombin, oxidovaný LDL, angiotenzin II aj.), TXA2 Regulace hladin angiotenzinu II, bradykyninu expresí ACE Adheze trombocytů, leukocytů a prostup Vazoadhezivní molekuly endotelu: E-selektin, ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1 Nesmáčivý povrch – porušením aktivace primární destičkové fáze hemokoagulace a sekundární hemostázy se vznikem nerozpustného fibrinu Regulace koagulace a antikoagulace (vazba antitrombinu III, produkce trombomodulinu) a fibrinolýzy (syntéza t-PA, PAI-1) Reparace (hyperplázií intimy a hypertrofií cévní stěny) TGF beta, FGF, destičkový růstový faktor, interleukin-1, endotelin-1 X NO Angiogeneze Pro/proti zánětlivá odpověď Druhým významným trombofilním vlivem jsou nejrůznější poruchy endotelu. Ač se to nezdá, endotel zabírá v našem organizmu až 1000m2 a může vážit až 3kg, což je nemalý orgán - co víc, endotel je součástí všech ostatních orgánů a tkání a je kritický pro jejich správnou funkci. Cokoliv, co narušuje funkci a životnost endotelu, zkracuje nám i dobu dožití – jako se například hovoří o diabetu mellitu a předčasném zestárnutí cév cca až o 20 let. A naopak, cokoliv, co umí prodloužit životnost a funkci endotelu, lze zařadit do spektra antiageing medicíny. Endotel kromě toho, že reguluje průsvit cévy, ovlivňuje i míru adheze trombocytů, leukocytů a jejich prostup do tkání a zánětlivé reakce a reparace cév a tkání.

Zánět – koagulace Protizánětlivě působí též: Heparin ASA Dipyridamol Snižuje CRP, vWF, Selektivně inhibuje MCP-1 a MMP-9 Zvyšuje prod. t-PA klopidogrel aj. blok. ADP rec. ADP rec. Akt. trombocyt + stabilizace trombu GP IIb/IIIa rec. CD-40 L abciximab Zvýšená tělesná teplota CD-40L T-bu. Hemostatický systém se vyvíjel ze společného základu se systémem imunitním. Stejný stimul jako například „kostimulační protein APC buněk“ stimuluje endotelovou buňku nejen k produkci prozánětlivých cytokinů a cyto adhezivních receptorů, ale i k uvolnění tkáňového faktoru a aktivuje glykoproteinové receptory trombocytů, které ho aktivují a jsou zodpovědné i za trombocytární agregaci. Příkladem z praxe je pak nesnadnost diferenciální diagnostiky středně rozsáhlých event. postupně vznikajících drobných plicních embólií, kdy bývá běžně zvýšená tělesná teplota a dráždivý kašel s únavou s postupným odezněníváním cca po týdnu. Často jsou tyto stavy omylem považovány za zápal plic. Mnohé medikamenty působící antikoagulačně mají i jako vedlejší účinek protizánětlivé působení. CD40 +TF Adhezivní molekuly pro leukocyty Metaloproteinázy

Endotel a hemostáza PGI2 EDRF/NO Ad ven ti cie Cé vy x ADPázy vWF dipyridamol, Iloprost agregace PGI2 EDRF/NO K O L A G E N Sub en do te lu GPIIb/IIIa + fibrinogen Ad ven ti cie Cé vy GP IIIa Stabilizace trombocytu x Akt. tromboc. dipyridamol ADPázy fosfolipidy vWF 100 x + Povrchová poranění cévy Heparan-ATIII dabigatran Heparin x FII Rec. prot. C Trombomodulin + trombin = akt. prot. C Prvotní komplex TF-VIIa-Xa drotekogin x FVIII, FV Hlubší poranění cévy Protein S Endotel výrazně ovlivňuje průsvit cévy (PGI2, NO x TX), ale i aktivaci (GPIII, adhezivní receptory) či stabilizaci trombocytů (PGI2, NO, ADPázy) a iniciaci (TF, vWF) tak supresi koagulace (TFPI aj.), proces koagulace (exprese receptoru proteinu C) i antikoagulace (rec. PC, trombomodulin, heparan – AT), fibrinogeneze (PAI-1) a fibrinolýzy (t-PA). MKF Myocyty TFPI x TF tifakogin fibrinolýza x PAI-1 t-PA dipyridamol CRP

Prozánětlivé stavy jako riziko TE Operace, trauma, císařský řez, porod, šestinedělí Popáleniny, Obezita, Flebitida Malignita - nádorové onemocnění Myeloproliferativní onemocnění Centrální žilní katétr in situ Autoimunní onemocnění Behcetův syndrom Akutní zánětlivé onemocnění Infekce obecně Nespecifické střevní záněty Cronova choroba Ulcerózní kolitida Selhání plic Věk nad 60 let Aj. Reakce na bakteriální LPS: Do 30-90 min (zánětlivá fáze do 2h) Mononukleáry – mRNA pro TF – vylití TF – zvýšení Xa Vyšší TNFalfa, IL-6 Pomalejší fáze s tvorbou II (koagulační fáze 6.-10.h) Vzestup IIa, fragmenty protrombinu 1 a 2 Vzestup TAT (trombin-AT) komplexů – peak 4-6h po Fibrinolýza Časný vzestup tPA Následně vzestup PAI-1 Riziko progrese do DIC při sepsi (generalizace) Degenerace buněk (nad 10h) Vylití elastáz – poškození okolních buněk – vzestup rozpustného fibrinu, TF X mikrokapilár se vzestupem laktátu v cirkulaci Toto potenciuje hepatotoxicitu Aflatoxinu B1 Stavy s aktivací zánětlivé odpovědi jsou i stavy se zvýšenou pohotovostí ke koagulaci a tvorbě trombů. Například ukázka z praxe, co se děje po průniku bakteriálního lipopolysachairdu do krve aneb při sepsi Gram negativními bakteriemi: První je zánětlivá fáze současně s uvolněním tkáňového faktoru z endotelu a další fáze odpovědi odpovídá iniciaci koagulační kaskády včetně všech antikoagulačních a fibrinolytických regulačních mechanismů. Uvolnění nadměrného množství tkáňového faktoru stojí na začátku disregulace koagulace a antikoagulace, která ústí do fatální DIC (disseminované - generalizované intravskulární koagulace).

Endoteliální dysfunkce Funkční poškození endotelu: 1. Zvýšená propustnost cévní stěny (NOS) (a depozice) 2. Nedostatečná vazomotorická odpověď na endoteldependentní podněty (sklon k vazospazmu) (prostanoidy, tromboxany, endotelin) 3. Zvýšená produkce prozánětlivých (IL-1, IL-6, hsCRP, MMP, SAA) a cytoadhezivních (ICAM-1, VCAM, E-selektin) signálů 4. Oslabení antikoagulačních a fibrinolytických mechanismů (TF, tPA, PAI-1, vWF) - Tendence k trombóze Nízké hladiny Mg – vedou k zánětu a endoteliální dysfunkci, vyššímu CRP, zvýšené produkci cytokinů, Nucl. Kappa B a k dysf. trombocytů až k trombóze PMID:22907037 Inhibitory protonové pumpy – známo, že vedou k hypo-Mg od r. 2006. 2011 U.S. FDA varuje že dlouhodobé užívání může indukovat hypo-Mg PMID:22892510 5. Nedostatečná inhibice subendoteliální proliferace (FGF beta, TGF beta, VEGF) Ginsenosid Rg3 (ginseng) – může indukovat proliferaci hladké svaloviny a vaskulární remodelaci Tedy zpět k endotelu a významu jeho funkce. Pojem „endoteliální dysfunkce“ je terminus technikus, který v této souvislosti nelze nezmínit. Z různých dohledaných definic vyplývá následujících 6 bodů včetně toho, že se jedná o trombofilní stav. Z dohledaných zajímavostí například: Nízké hladiny hořčíku mohou způsobit endoteliální dysfunkci event. dokonce až trombózu. Denní příjem horčíku je v naší populaci povětšinou nedostatečný. Další zajímavostí je nález informace o tom, že pacienti užívající inhibitory protonové pumpy mohou mít nedostatek hořčíku způsobený touto medikací.

Porušení endotelu Vhodné podmínky pro funkci a regeneraci endotelu Cizí povrchy Katetry, defibrilátory, umělé chlopně, stenty aj. Mechanicky zevně Trauma vč. operací, angioplastika Mechanicky turbulentním prouděním / vířením Okolí insuficientích chlopní žil, ouška v síních srdce, hypertenze – bifurkace a zužení tepen, aneurysmata, cévní malformace, zaškrcení, menší fixace cévy k okolí Prozánětlivé stavy Infekce Chlamydophila pneumonia, stafylokok, helicobacter p. aj, autoimunitny vč. arteritidy, revmtaická onemocnění, imunokomplexy, vyšší CRP, flebitidy Metabolicky (X regenerace, +oxidační stres) Dyslipidemie (hypercholesterolémie, oxidované či glykované LDL), hyperglykémie, hyperinzulinémie, hypoxie, stárnutí, cytostatika, kouření,… Hyperhomocysteinémie (vč. X MTHFR, X cystathionbetasyntázy, -B12, -B6, -K.list.,+Met.ve stravě), Termické a radiační poškození (ionizující záření) Omrzliny, Popáleniny Genetické vlivy aj. Vhodné podmínky pro funkci a regeneraci endotelu = prevence trombóz a trombembolií, CMP, IM, terapie aterosklerózy, diabetu, hypertenze, dyslipidémií, ….. = nezbytné pro udržení dobré funkce všech ostatních orgánů = antiageing medicína 1. Symptomy v praxi: Esenciální hypertenze, erektilní dysfunkce, postmenopauzální návaly, migrény, angína pectoris, Raynaudův sy. aj. Endotel je jednou z prnvích tkání, která přichází do kontaktu s látkami ze zažívacícho traktu, z plic a s metabolity všech ostatních orgánů. Je trvale vystaven mnoha vlivům, včetně vlastnostem samotné krve. Na narušení endotelu, jeho odolnosti vůči oxidačnímu stresu a schopnosti regenerace se tedy podílí mnoho nejrůznějších faktorů. Zde jsou jen některé nejznámější. Známým trombofilním stavem je např. hyperhomocysteinémie zodpovědná i za rychlejší rozvoj aterosklerózy aj. příčiny. Např. jedním z léčebných principů ozařování nádorů je i následná trombotizace kapilár s endotelem, který po ozáření dále není schopen regenerace. Obecně jsme zvyklí uvažovat o žilních trombózách a trombotických komplikacích či progresi aterosklerózy tepen jako o zcela oddělených jevech. Jedním z cílů mé prezentace je snaha ukázat na jejich vzájemnou provázanost. Otázka číslo 1: Co důležitého může lékárník udělat pro muže, který si od něho chce diskrétně koupit Viagru apod. ? Stejně diskrétně ho upozornit na vhodnost kardiologického vyšetření, ideálně včetně zátěžového EKG. Podávání B-vit. vedlo k poklesu homocysteinu a D-dimerů. PMID:12195694 [PubMed]

3. Zvýšená krevní srážlivost Primární hemostáza A. Adheze trombocytů B. Aktivace trombocytů C. Degranulace trombocytů D. Agregace trombocytů Sekundární hemostáza E. Vnitřní a vnější aktivace koagulace a inhibice F. Produkce trombinu G. Tvorba nerozpustného fibrinu + fibrinolýza Antiagregancia Antikoagulancia Co všechno si představit pod pojmem srážlivost krve. Především se jedná minimálně o dvoufázový proces. Primární hemostáza s trombocyty v hlavní roli o sobě dá akutně více vědět v případě tepenných uzávěrů, naopak sekundární hemostáza má více času se rozvinout a akutně projevit v žilním řečišti s pomalejším krevním tokem. Dle úrovně hlavního účinku máme pak antiagregancia, antikoagulancia či fibrinolytika/trombolytika. V praxi je však běžné jejich použití v kombinaci pro maximální účinek, který je však limitován rizikem krvácivých komplikací. Fibrinolytika / trombolytika

Subendoteliální kolagen Adheze trombocytů GP IIb/IIIa (fibrinogen, vWF, fibronektin) aktivace stimulov. kolagenem Disintegriny z hadího jedu: echistatin, trigramin fibrinogen GP Ia, GP IIa (kolagen – pomalý průtok) Rhodocetin (hadí toxin) Pallidipin, triplatin, longicornin; saratin (z pijavic), GP VI (kol.- ateroskl.) Anti-GP VI JAQ1, Convulxin, alboaggregin A, alboluxin (hadí toxiny) Aegyptin a „anopheline antiplatelet protein„ Trombocyt GP Ib - IX - V komplex Nanoprotilátka ALX-0081 (klin.zk. non-STEMI na PCI) [6] aggretin (rhodocytin), botrocetin, bitiscetin, alboaggregin A, alboluxin, bilinexin (hadí toxiny) Ig proti vWF AJW200 (klin.zk.) [6], botrocetin, bitiscetin (hadí toxiny) vWF vWF Pro adhezi trombocytů (i aktivaci a následnou agregaci) jsou důležité glykoproteinové receptory. GP IIb/IIIa je zodpovědný nejen za adhezi ale i za agregaci a aktivaci trombocytu. Je receptorem pro fibrinogen, von Willebrandův faktor i fibronektin a umí ho exprimovat i endotel. Některé toxiny z hadího jedu ho umí blokovat a staly se tak vzorem pro nově zavedené „protidestičkové“ medikamenty. Bez zájmu nezůstaly ani další glykoproteinové receptory pro koagen, které umí blokovat svými slinami pijavice či komáři r. anopheles nebo naopak aktivovat některé prokoagulační toxiny hadích jedů. Glykoproteinový komplex Ib-IX-V receptoru pro von Willebrandův faktor je terčem vyvíjených nanoprotilátek, taktéž jeho vazebné domény pro vWF a stejně tak samotný vWF. Všechny již postoupily do klinického zkoušení – možnosti uplatnění v terapii akutního koronárního syndromu a trombotických mikroangiopatií jako např. trombotická trombocytopenická purpura aj. GP IIIa Blokátory rec. Ib domény na vWF: ARC1779 (klin.zk.) ARC15105 (klin.zk.) Inhibitory vWF vWF vWF vWF Subendoteliální kolagen

Von Willebrandův faktor vWF ADAMTs13 Malé multimery vWF Shear stres vWF multimer Částečně rozbalený - elongovaný multimer vWF vlivem krev. proudu Autoim. Inhibitory / Genet. mutace Velké elongované multimery vWF trombocyt DEFICIT aktivity ADAMTs13 Shear stres vWF tromboc Von Willebrandův faktor je velký multimerický glykoprotein syntetizovaný endotelem a subendoteliální pojivovou tkání a megakaryocyty (je pak součástí alfa-granulí trombocytů). Má schopnost vázat se na kolagen – např. při poruše cévního endotelu. Nejvíce je exprimován v drobných tepénkách a kapilárách. Po přisednutí na kolagen cévní stěny je pro svojí velikost zvýšeně vystaven působení toku krve – hovoří se o shear stresu – globulární struktura se elonguje a stává se efektivní ve vazbě destiček. Jeho aktivita je okamžitě tlumena cirkulující metaloproteinázou ADAMTs13, která na elongované formě rozpozná odkrytá vazebná místa a multimer vWF rozštěpení. V případě, že je její aktivita nedostatečná, dochází – převážně v malých tepénkách a kapilárách k agregaci trombocytů a vzniku trombů, jako například u trombotické trombocytopenické purpury a hemolyticko uremických syndromů. Zvýšené hladiny vWF jsou trombofilním stavem. vWF multimer vWF Trombotické mikroangiopatie (TTP/HUS)

Aktivace trombocytů Deficience neutrálnách glykolipidů Hypokalcémie – snížená agregace trombc., Suppl. Ca2+ zmírňuje fci a agregaci destiček při +Na+ Nízké Ca2+ stim. ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen. Vysoké Ca2+ - snižuje ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen ale stim. vazbu trombc. na fibrinogen, Aktivací povrchových receptorů GP receptorů IIb/IIIa (+ agregace) – aktivace tr. vede k další aktivaci GP IIb/IIIa PAF rec. - jeden z nejmocnějších stimulátorů destiček PAF z: aktivovaných neutrofilních granulocytů, bazofilů a makrofágů, endotelu a destiček Aktivace rec. pro ADP – (Uvolněním ADP) Rec. P2Y12 - Aktivuje destičky inhibicí adenylátcyklázy, potencuje pozdní fáze agregace Rec. P2Y1 - Mobilizuje ionizované kalcium ze zásobních vezikul, exprese GP IIb/IIIa Štětka drsná (Dipsacus asper) – zvyšuje Ca2+ v trombocytech – prokoagulační ef. Vzestup intracelulární koncentrace kalcia: Viskózní metamorfóza destiček:Centralizace organel, tvar z diskoidního na měňavkovitý (adhezivita+) Aktivace fosfolipázy A2 – produkce k. arachidonové z fosfolipidů membrán trombocytů COX: TXA2 – silně proagregační a Prostacyklin PGI2 ASA: Inhibice COX trombocytů ireverzibilní, v endotelu resyntetéza Akt. fosfolipázy C, Akt. Adenylátcyklázy Změna orientace membránových fosfolipidů (PL) (PF3 - platelet factor 3) - mechanismus flip-flop Koagulačně aktivní fosfolipidy vnitřního listu buněčné membrány (fosfatidylserin), jsou exprimovány navenek Zevní fosfolipidy se obrátí dovnitř buňky Urychlují reakci mezi koagulačními faktory a lokalizují je na místa, kde je třeba vytvořit koagulum Vazba s aktivovanými serpinovými enzymy (protrombinázovým komplexem aj. koag.f.) via Ca2+ [5] +Ca2+ v tromboc., deplece ATP, ROS, kaspázová aktivace = activace scramblázy, inhibice flippázy) Apyrázy – hydrolýza ATP – inhibice agregace – sliny moskytů, brouků, písečných much, blech, klíšťat aj. Poruchy vazby koagulačních faktorů nebo inhibitorů na fosfolipidovou membránu X karboxylace faktorů protrombinového komplexu a systému PC/PS (x metabolismu vitamínu K ) Ztráta vazebého místa pro Ca, které je normálně váže na PL Antifosfolipidový syndrom (APS) - Inhibice těchto pochodů antiPL protilátkami Ig proti negativně nabitým destičkovým PL Tromboembolické komplikace, trombocytopenie Inhibitory koagulace beta2GPI (apolipoprotein H) a anexin V (VAP, PAP). Asociovány s PL, role v etiopatogenezi antifosfolipidového syndromu (zvláště beta2GPI) Deficience neutrálnách glykolipidů Glykosilceramidy: Galactosylceramid, Lactosylceramid aj. Fosfolipidy, Glykolipidy membrány ovlivňují prokoagulační / antikoagulační vlastnosti komplexů vč. proteinu C, regulace produkce trombinu, zánětu aj. Saturované tuky ve stravě asociovány s: Více protrombotických fospholipidů 20:3 (n-9) - proagregační reakce na rec. IIa Pokles trombocytárního cholesterolu PMID:3707672 [PubMed] VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein): regulace aktivace trombc. – ovliv. Aktinová filamenta Míra a místa fosforylace k posouzení efektu antidestičkové medikace K atkivaci trombocytů dochází mnoha stimuly. Mezi nejvýznamější patří stimulace receptorů GP IIb/IIIa, receptorů pro Platlet Activating Factor a receptorů pro adenozindi fosfát. Trombocyty mohou být také aktivovány i oxidačním stresem a shear stresem. Aktivace destiček vede k vzestupu intradestičkových hladin vápníkových iontů. S tím souvisí pak i metamorfóza tvaru trombocytu, aktivace fosfolilpázy A, C a adenylát cyklázy a produkce k. arachidonové, potažmo TXA2 a adenindifosfátu, které po uvolnění silně aktivují další trombocyty v okolí. Některé medikamenty, které jako svůj vedlejší účinek umí blokovat vstup vápníku do trombocytu, potlačují jejich aktivaci a tedy i agregaci. Zajímala mne tedy otázka, zda suplementace vápníkem nemůže mít negativní dopad např. v podobě zvýšené aktivity trombocytů. Během krátké rešerše jsem zjistila, že tuto otázku si pokládá mnoho vědců a že odpověď není jednoduchá ani jednoznačná. I přes to, že hypokalcémie souvisí s obleněním některých ukazatelů agregace trombocytů, závěrem mnoha klinických průzkumů opakovaně je pozorování, že suplementace vápníkem je asociována spíše s pomalejší progresí aterosklerózy a s mírně menší četností trombotických komplikací. Na povrchu membrány trombocytů se po aktivaci objeví negativně nabité fosfolipidy, které jsou pak spolu s vápníkovými ionty nezbytným povrchem pro koagulačních komplexy. Zajímavost: nadměrnou spotřebou trombocytárního ATP je tento děj pak utlumen a toho ve svůj prospěch umí využívat mnohý krev sající hmyz v podobě apyráz ve slinách, které umí hydrolyzovat ATP trombocytů a potlačit tak jejich prokoagulační vliv. Fosfolipidy na povrchu trombocytů jsou stran trombofilních stavů také významné. Příkladem mohu zmínit antifosfolipidový syndrom s tvorbou protilátek právě proti těmto negativně nabitým destičkovým fosfolipidům. Komplikacemi jsou pak trombocytopenie s rizikem krvácení ale i závažné trombózy. Chybění neutrálních glykolipidů je taktéž trombofilním stavem. Složení triglyceridů v konzumované stravě tak může mít vliv i na složení membrán trombocytů a jejich regulaci na různých úrovních. Pomalé blokátory Ca kanálů: Verapamil, diltiazem, nifedipin Inh. Trombc. Adheze Méně uvolnění ADP, TXA2 Blokují vstup Ca2+ do trombc. Nitráty Akcelerace syntézy cGMP a cAMP

- Aktivace trombocytů - - - ADP cAMP cGMP + COX TXA2 aktivace Také mechanickým stresem !!! – Shear stress, turbulentní proudění aj. Vzestupy hypertenze - koreluje se vzestupem agregace trombocytů Aktivace trombocytů Alfa2 SM: Adrenalin ve vyš.D Klonidin, metyl-dopa,… Kofein, aminofylin aj. ADP rec. Stabilizační inhibiční receptory: adenosinové A2A + cAMP ß2-adrenergní Tokolytika, Bronchodilat. prostacyklinové PGI2 prostaglandinové PGE2 x P2Y12 (dlouhodobá aktivace, exprese GP IIb/IIIa) P2Y1 Ireverz. inh. – prasugrel, klopidogrel, tiklopidin Reverz. Inh. – tikagrelor, kangrelor (zk.), - ADP cAMP cGMP - Inh. PDE3 (cilostazol), inh. adenosindeaminázy (dipyridamol), triflusal GP V (trombin) – thrombocytin, crotalocytin (hadí jedy) PAR-1 vorapaxar, atopaxar (klin. zk.) [6] PAR-4 (protease-activated receptor 4) - + Rec. serotoninové (5-HT) Antag. sarpogrelat (klin. zk.) [6] Prostacyklin PGI (EPOPROSTENOL) ILOPROST, CIPROSTEN molsidomin Rec. PAF Inhibitory PAF receptorů: rupatadin, lexipafant COX TXA2 Inhibitory COX-1: ASA, triflusal (drahý), aloxiprin, carbasalate calcium, sulfinpyrazon, indobufen (reverz.) Rec. kolagenový typu Ib-IX-V Inh. tromboxan syntázy (kamonagrel, dipyridamol, pikotamid, ramatroban ) - Aktivovaný trombocyt odbourává cAMP či cGMP pomocí fosfodiesterázy 3 a syntetizuje ADP, které uvolňuje do svého okolí, kde působí jako chemoatraktant a dále aktivuje i své vlastní aktivační ADP receptory a další trombocyty. PDE3 může být blokována např. clitazolem, adenozindeamináza trifusalem (mírně i dipyridamolem). Podtypy ADP receptorů jsou terčem již používaných medikamentů. Receptor P2Y12 - inhibuje adenylátcyklázu (produkci cAMP) a tím vede k aktivaci trombocytu, destabilizaci –a degranulaci vlivem TXA2, přispívá k dlouhodobé agregaci Receptor P2Y1 -otevírá kalciový kanál a úzce souvisí s améboidní změnou tvaru trombocytu. Thienopyridiny jsou irreverzibilní nepřímé blokátory receptoru P2Y1 s dlouhodobým protidestičkovým účinkem, který přetrvává ještě několik dní po vysazení. Prasugrel je již lékem 3. generace blokátorů P2Y1 receptpru. Byla prokázána „účinnost“ prasugrelu v léčbě akutních koronárních příhod a při použití do lékových stentů. Klopidogrel je nejméně účinný z blokátorů rec. P2Y1. Tikagreol je analogem ADP, který blokuje P2Y1 reverzibilním způsobem. Doba působení je vázána na dostatečnou plazmatickou hladinu. Vykazuje menší riziko krvácení než prasugrel. Blokátory trombinových receptorů jsou ve fázi klinického testování. Vorapaxar má příznivé výsledky v prevenci recidivy iktu a infarktu myokardu v kombinaci s ASA, a je ve 3. fázi klinického hodnocení v prevenci periprocedurálních infarktů. Atopaxar kromě blokády aktivace trombocytů tlumí i uvolnění molekul akutní fáze, zejména interleukinu-6, sCD40L a P-selektinu. I blokátory serotoninových receptprů jsou ve fázi klinického testování. Sarpogrelat byl účiný v prevenci koronárních spasmů a v protekci reperfúzního poškození myokardu, vykazoval významný pokles počtu destičkových agregátů a potenciacioval fibrinolytické aktivity endotelu. Součástí aktivace trombocytu je i aktivace cyklooxygenáz a tromboxan syntázy s produkcí a uvolněním TXA2, který zpětnovazebně dále aktivuje trombocyt vazbou na tromboxanové receptory a přispívá k chemotaxi a aktivaci dalších trombocytů, k vazokonstrikci cévy, aj. Kromě ASA existuje celá škála inhibitorů cox1. Mezi známější náhrady ASA patří např. trifusal nebo indobufen. Indobufen je reverzibilní krátkodobý inhibitor COX-1 bez výhody proti ASA, avšak asi 20 x dražší, takže není alternativou k terapii ASA – použití se omezuje jen na krátkodobou lečbu, jejíž účinek rychle vymizí po vysazení, což může být žádoucí např. před operací. Sulfinpyrazon je reverzibilní a kompetitivní inhibitor COX1 a k udržení efektu je nutné prodávat 3-4 D denně, tudíž není pro dlouhodobou profylaxi moc praktický. Trifusal působí semiselektivní blokádu COX1 - endoteliální COX-1 inhibuje jen málo, stimuluje NO-syntázu a zvýšenou nabídkou oxidu dusnatého funkci endotelu zlepšuje. Ve studii však neprokázal vyšší účinnost než ASA, jen méně krvácení a je nepoměrně dražším lékem. Tromboxan syntáza může být blokována např. pikotamidem. U diabetiků s ICHDK byl ve srovnání s ASA pozorován pokles celkové mortality o 45 %, výskyt kardiovaskulárních příhod příhod však významně ovlivněn nebyl. Další úrovní blokády jsou tromboxanové receptory. Stabilizovat trombocyt lze tedy různými cestami: blokádami aktivujících receptorů, nebo zvýšením produkce cyklického AMP aktivací adenylát cyklázy nebo inhibicí jeho odbourávání blokádou fosfodiesterázy 3, popřípadě zvýšením cyklického GMP například vlivem oxidu dusného. Trombocyt má na svém povrchu i stabilizační receptory, které mohou být ovlivňovány celou škálou látek…včetně blokády kofeinem. Rec. tromboxanové (TXA2) ridogrel, nidrogrel, terutroban (stop), pikotamid Rec. α-drenergní Stabilizace aktivace trombocytů zvýšením: + cAMP aktivací adenylát cyklázy: dipyridamol + cAMP inhibicí PDE3: cilostazol (non-superiorní), papaverin + cGMP donátory NO: molsidomin [6] aktivace GP rec. IIb/IIIa EP224283 (biotaparinux+tirofiban) Abciximab, eptifibatid Tirofiban, Integrilin

ASA Primární prevence a indikace k užívání ASA: U mužů ve věku 45–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika IM převažuje potenciální riziko gastrointestinálního (GI) krvácení U žen ve věku 55–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika ischemické CMP převažuje potenciální riziko GI krvácení ASA a žaludek: ASA se z běžné lékové formy uvolní právě už v žaludku, kde v jeho kyselém pH přechází nedisociovaná (lipofilní) ASA volně skrz membránu do buněk žaludeční sliznice. V neutrálním intracelulárním pH se ASA disociuje, stává se rozpustnou ve vodě a snižuje se její schopnost prostupovat membránami. ASA se tak uvnitř buněk hromadí (tzv. „ion‑trapping“) a vede k intracelulární acidóze a odumření buněk – event. až k rozvoji žaludečního vředu. Aspirin Protect: 100 mg ASA v enterosolventním obalu (ecASA) Metakrylátový kopolymer rezistentní vůči žaludeční kyselině, uvolňuje ASA až při pH > 6, tj. ve střední nebo distální části tenkého střeva Salicyláty v potravinách: denní příjem v západní stravě 10-200 mg v přírodní formě, cca 3 mg acetylsalicylátu V rostlinách: zvyšují odolnost proti hmyzu, houbám a bakteriím, + růst, zrání a přežívání rostlin, X klíčení semen. Výskyt: +nezralé ovoce, +slupky, koncentrovanější sušením (hrozinky, rybíz, datle aj.), především bobulovité, ananas, třešně a meruňka, ale i pomeranč, avokádo, broskev, jahody, … zelenina (0- 6 mg / 100 g) – okurka, zelené olivy, endivie, slupky brambor, kečup, ředkev, jedlé kaštany Hlavně bylinky a koření: kari, čili, tymián, anýz, rozmarýn, šalvěj, čekanka, dále také mandle, kokos, pistacie, vlašské ořechy aj., sirup z kukuřice, majoránka, máta, křen, oregano, sezamová semínka, kurkuma, hořtice, jablečný ocet, káva aj. (viz nízko salicylátová dieta u intolerance ASA – astma+nosní polypy, ADHD aj.) (Swain et al.) Jak moc je pro naše delší dožití prospěšné potlačení agregace destiček (tedy zmírnění protrombofilního stavu daného stárnutím) odráží i paušální preventivní doporučení zvážit užívání ASA u každého muže nad 45 a ženy nad 55 let věku. Kromě toho, že inhibitory COX-1 obecně zvyšují produkci HCL v žaludku, jsou známy i další mechanismy, kterými kyselina acetylsalicylová může narušovat jeho sliznici. Podmínkou dobrého vstřebání se ASA je kyselé prostředí žaludku pod 3,5 pH, které jí brání v disociaci. Avšak po vstřebání se do buněk žaludeční sliznice se ocitne v prostředí s neutrálním pH a ASA disociuje a ztratí tak lipofilní vlastnosti pro průchod membránou. Žaludeční buňky pak mohou být poškozeny nadměrnou kumulací ASA, což se může rozvinout až v žaludeční vřed. Od r. 2010 je dostupný Aspirin protect, jehož obal se rozpouští až v tenkém střevě. Další zajímavostí je přirozený výskyt salicylátů v rostlinách. Slouží jim jako ochrana proti hmyzu, bakteriím a plísním. Dále ovlivňuje zrání, výšku i délku dožití rostlin. Tedy další z málo známých benefitů konzumace ovoce a zeleniny. v případě silného astmatu ve spojení s nosními polypy a silnou nesnášenlivostí aspirinu nebo u již prokázaného aspirinového astmatu a přetrvávajících dechovým obtížích i po vysazení ASA z medikace může být naopak benefitem zkusit ze stravy vyřadit na ASA bohaté druhy.

Rezistence k ASA - rizikový faktor Arteriální trombózy Vznik rezistence (klinická, hematologická, genetická) k ASA cca 30% pac. - řada podnětů (problém i samotné definice): KLINICKÁ: Nízké dávky (obézní pacienti) Nepravidelné užívání / non-compliance X vstřebávání při současném podání inhibitoru protonové pumpy (IPP) [6] → 2x vyšší KV mortalita a morbidita [6] Slabé kyseliny hydrofilní povahy, vstřebávány pouze nedisociované, tj. při pH nižším než 3,5 Interakce s ibuprofenem – interakce s acetylací ASA Nemožnost inhibice COX - acetylací při ter. např. ibuprofenem, indometacinem [6] (Ostatní salicyláty neobsahují acetylovou skupinu – blokáda COX1 je u nich reverzibilní !) Akcentace agregace destiček zevními faktory (stres, kouření aj.) Cévní uzávěry z jiných než aterotrombotických příčin (embolizace, vegetace, nádorové bu., cizí hmoty) Arteritidy (obecně záněty - vyšší tvorba tromboxanu A2 monocyty, makrofágy, endotelem neblok. ASA = 2x více IM (HOPE)) Hypercholesterolémie Zvýšený počet destičkových agregátů [17], Zvýšení syntézy tromboxanu A2 [17], Zvýšení tvorby trombinu [17], Pokles antitrombotického efektu ASA [17] Pokles cholesterolu je jedním z faktorů snížení ASA rezistence [17] (Význam výživy na snížení inzulinorezistence aj.) Hyperkoagulační stav po akutním IM, při nestabilní angíně pektoris, aortokoronáním by-passu (Nižší senzitivita na antitrombotika od 7 dnů do 3 měsíců) [17] BUNĚČNÁ: Regenerovaná, neinhibovaná COX 1 v jaderdných buňkách Zvýšená exprese COX2 mRNA Vyšší hladiny noradrenalinu Tvorba izoprostanoidů 8-iso-PGF2alfa vlivem neenzymatické peroxidace Vyšší trombocytární obrat v kostní dřeni (reakce na krevní ztráty – např. po koronárním bypassu, u diabetiků) Zvýšená senzitivita destiček na kolagen, stimulaci erytrocyty, trombinem aj. [17] GENETICKÁ: Polymorfismus COX-1 (X acetylace serinu v oblasti katalytického místa COX-1), COX-2, tromboxan-A2-syntázy Polymorfismus GPIa/IIa, Ib/V/IX a IIb/IIIa receptorů Polymorfismus kolagenového receptoru Polymorfismus receptoru pro von Willebrandův faktor Polymorfismus f. XIII Val34Leu (inhibice aktivace f. XIII při terapii ASA) [17] Další zajímavou širokou problematikou je rezistence k terapii acetylsalicylovou kyselinou, která se vyskytuje až u 30% pacientů. Za pozornost stojí například příčiny jako obezita, podání léků zvyšujících pH žaludku, souběžné podání s reverzibilními blokátory COX1. Zajímavý je i vliv hladin cholesterolu na antiagregační efekt ASA, noradrenalinu, a vyšší obrat trombocytů např. u diabetiků. V nejužším slova smyslu rezistence k ASA se pak mluví o nejrůznějších vrozených polymorfizmech. Při testování na rezistenci k ASA velmi záleží na druhu testu a na tom, co se vlastně od účinků ASA očekává a v jakém rozsahu. ASA ze 100 mg až na 325 mg /d

Aktivace trombocytů a klopidogrel Selektivně ireverzibilně inhibuje vazbu ADP na jeho destičkový receptor GPIIb/IIIa a jeho aktivaci Klopidogrel duálně s ASA (akutní + subakutní KV až 1 rok) / alternativa při rezistenci či intoleranci ASA Rezistence často i na oba léky současně [6] (až 50% pac. Rezist. K ASA je rez i ke klopidogrelu). Rezistence ke klopidogrelu (cca 30%): Nedostatečná bioaktivace 85 % proléčiva degradováno esterázami Inhibice konvertujících enzymů: Oxidáza P450 izoenzymy: CYP 2C19 Polymorfismus CYP2C19*2 a CYP2C19*3 a (CYP2C19*4, *5, *6, *7 a 8 ) (cca 30 % popul.) konverze velmi pomalá Inhibice jinými medikamenty: Omeprazol (dostupnost o 40-45% klopidogrelu nižší a efekt na antiagregaci o 21-39% nižší) a esomeprazol (pantoprazol nevadil) Fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, ciprofloxacin, cimetidin, karbamazepin, oxkarbazepin a chloramfenikol CYP3A4 Inhibice konverze SSRI, antimykotiky, grapefruitovou šťávou CYP2B6, 1A2 a 1A1 Transferáza paroxonáza Pomalý nástup účinku Eliminační pumpa – glykoprotein P (P-gp) Aktivitou rozdíly v dostupnosti více než 2-násobné. Při chronické medikaci vznik rezistence až u 15% pacientů. Genotyp 3435 T/T P-gp vysoká aktivita „Loading D“ z 300 mg na 600 mg/d Udržovací D ze 75 mg na 150 mg/d Prasugrel (Effient, Efient ) a tikagrelor (Brilinta, Brilique, Possia ) x klopidogrel (Plavix): Menší výskyt rezistence Menší nebezpečí interakcí Rychlejší nástup účinku Klopidogrel je alternativou k ASA při zjištěné rezistenci či intoleranci. Jejich podání může být indikováno i současně. I u klopidogrelu je však zaznamenána častá rezistence – často současně s rezistencí k ASA. Rezistence vzniká nečastěji v důsledku nedostatečné bioaktivace při polymorfizmech konvertujících enzymů proléčiva na aktivní látku nebo v případě komedikace s jejich inhibitory. Podobně jako u ASA část rezistencí lze překonat zdovjnásobením denních dávek. Mezi nově zavedená antiagregancia, která mohou být v takových případech další alternativou, patří efektivnější Prasugrel a Tikagrelor.

Degranulace trombocytů Denzní granula obsah potencuje aktivaci, adhezi a agregaci trombocytů, vazokonstrikci ADP, ATP, Ca2+ ionty a serotonin, trombin, TXA2, epinefrin, k. arachidonová [5] A-granula (potencují hemokoagulaci) vWF Fibrinogen Fibronectin Trombospondin Vitronectin aj. FV PAI Destičkový růstový faktor 4 (PGDF4) Lysozomy hydrolytické enzymy Inhibitory degranulace = x aktivace a stabilizace trombc. Inhibitory produkce a signalizace TXA2 ASA aj. Stabilizace trombocytu + cAMP, cGMP + syntézy cAMP stimulací adenylátcyklázy x degradace cAMP inhibicí fosfodiesterázy (PDE) Součástí aktivace trombocytů je i degranulace denzních granul, alfa-granul a lysozomů. V literatiře se hovoří o více než 200 různých látkách, zde uvádím jen ty nejznámější. Inhibice degranulace trombocytů odpovídá možnostem jejich stabilizace již zmíněnými způsoby.

Agregace trombocytů vWF Vitronektin Fibronektin aj. Kolagen, adrenalin, trombin, TXA2, serotonin G Inhibitory GP IIb/IIIa: parenterální podání vyššího krvácivý potenciál riziko rebound fenoménu (protrombotický stav) kromě Abciximabu Abciximab (Reopro): chimérické monokl. protilátky s dlouhým biol. poločasem, riziko trombocytopenie Eptifibatide (Integrilin):malé molekuly inhibující vaznou sekvenci Odvozen od hadích toxinů barbourinu a echistatinu Tirofiban (Aggrastat):malé molekuly inhibující vaznou sekvenci receptorů, účinek rychle klesá po zastavení infúze EP224283: (preklin. testy): pentasacharid – modifikovaný biotinylovaný idraparinux (biotaparinux) s aktivitou anti-FXa + inhibitor GP IIb/IIIa možnost neutralizace protidestičkového i antikoagulačního ef. avidinem Protein FX06: (výzk.) z peptidové rodiny fibrinu Inhibice exprese GP IIb/IIIa snižoval uvolnění vazoadhezivních molekul a stabilizoval endotel snižoval adhezi a extravazaci leukocytů a trombocytů snížil rozsah ischemie po okluzi věnčité tepny i reperfuzní poškození myokardu do 3h po vzniku Fibronektin ( z trombocytů) vWF (z endotelových buněk,…) TXA2 (z trombocytů) Trombin (z koagulační kaskády) Primární trombus AA TXA2 Agregační komplex ADP GP rec. IIb/IIIa Fibrinogen G ADP GP rec. IIb/IIIa vWF Vitronektin Fibronektin aj. možnost desagregace konformační změna GP IIb/IIIa Nejrůznější signály aktivace trombocytů vedou pak především k aktivaci glykoproteinových receptorů IIb/IIIa a k jejich zvýšené expresi na povrchu trombocytu, které váží fibrinogen z obou stran a tím vytvářejí agregační komplex a primární trombus. Změnou konformace pak váží i von Willbrandův faktor a další. Teprve později po aktivaci koagulace a stabilizaci fibrinu aktivovaným faktorem XIII vzniká definitivní trombus. Blokátory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa jsou tedy velmi zajímavým farmaceutickým cílem a jejich uplatnění je zatím největší během kardiologických výkonů na koronárním řečišti. konečný společný efektorový mechanismus pro všechny aktivační trombocytární podněty Hyperagregabilita destiček = konzumpce a krvácení

Mutace GP IIIa, II, I aj… Fibrinogenový receptorový protein destiček zodp. za agregaci. GPIIIa eprimován i v endotelu jako součást vitronektinových receptorů zodpovědných za hyperplazii intimy. Účinnost ASA v antiagregaci je v.s. též úměrná množství exprimovaných GP IIb/IIIa Mezi pacienty s ICHS rezistence k ASA: 100 mg ASA/d : 12,1% - 15.2% dle užití biochemické metody 200mg ASA/d : 7,6 % v ČR 10.3 % v USA , 7,1 % bělochů , 16,5 % hispánců , 3,7% Asiatů HPA-1/Pl A1/A2polymorfizmus destičkového GPIIIa Destičky jedinců s alelami A2 více váží fibrinogen a více agregují. (Roos et al. 1999) proti A1 homozygotům A2 alely jsou asociovány s vyšším rizikem IM před 60. rokem věku a komplikacemi po bypassových OP Rizikový faktor pro koronární trombózu a náhlou srdeční smrt HPA-2 (Thr145Met) polymorfizmus destičkového GPIb α GPIb α-V-IX complex k adhezi trombocytů na fisury v plátech plaků, mutace mění vazebné místo k trombinu Nosiči Met alely mají vyšší aktivaci destiček mechanickým stresem (Douglas et al. 2000) C807T polymorfizmus destičkového glycoproteinu GPIa GPIa/IIa receptory pro vazbu ke kolagenu T alela je asociovaná s vyšším množstvím receptorů (Kritzik et al. 1998) TT genotyp v.s. zvyšuje riziko IM (Moshfegh et al. 1998) Polymorfizmus GPIa/IIa, Ib/V/IX, a IIb/IIIa receptoru - Mutace GP IIIa - 59 P/L (196 C/T) - Aspirinová rezistence Není tedy překvapením, že mezi trombofilní stavy se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních příhod v časnějším věku patří i nejrůznější polymorfizmy glykoproteinových receptorů IIb/IIIa.

Trombocyty a trombofilní stavy Trombocytémie – trombocytóza: Esenciální trombocytémie (ET) Myeloproliferativní nemoci CML, polycytemia vera, myelofibróza (poč. stadia) Anagrelid (Tromboreductin, Xagrid) Silný inh. PD, snižuje velikost a euploidii megakaryocytů v postmitotické fázi zrání Hydroxyurea Nádory jater (trombopoetin – prod. játry, vs. stim. IL-6) Zánětlivá onemocnění: Kawasakiho nemoc, dermatitidy, nespecifické zánětlivé onem. střev,revmatoidní artritida, nefritida, nefrotický syndrom, pneumonie, sepse, meningitida, infekce močového traktu, septická arthritida Nedostatek železa, st.p. velkém krvácení Zhoubné nádory: sarkom měkých tkání, osteosarcom Hyposplenismus / st.p. splenektomii / asplenie Iatrogenně medikací: eltrombopag, romiplostim Trombocyty - hlavní role v hyperkoagulaci v arteriálním řečišti: CMP, infarkty, periferní ischemie atd. Vzácně i v oblasti venózní a mikrocirkulační: TTP (Trombotická Trombocytopenická Purpura) HUS (Hemolyticko Uremický Syndrom) HELLP (Hemolysis, + Liver enzymes, Low Platelet count) HIT II (Heparinem Indukovaná Trombocytopenie) atd. Funkce trombocytů může být inhibována, např.: Červené víno Vitamín E Rybí olej Česnek Hnědá mořská řasa Laminaria japonica F-fucoidan stimuluje endotel k produkci PGI2 – snižuje agregaci tr.) PMID:23374164 Tymián a rozmarýn V.s. přímá inhibice trombocytů PMID:15850964[PubMed] Špenátové saponiny více mechanismů inhibice agregace PMID: 21631362 Kurkumin – zvyšuje tvorbu PGI2, inh. agregaci trombc. Zázvor – inhibice synt. TX2 Arganový olej Cibule - Vařením v páře rychle ztrácí antidestičkovou aktivitu http://www.nutritionj.com/content/11/1/76 Betulin (Betulinic acid) z břízy bělokoré (Betula pubescens), Jujuba čínská (Ziziphus mauritiana), černohlávek obecný (Prunella vulgaris), masožravé květiny trifid štítnatý a liány Ancistrocladus heyneanus, Diospyros leucomelas, liána Tetracera boiviniana, Syzygium formosanum, kdoulovec čínský (Chaenomeles sinensis), rozmarýn, koniklec obecný (Pulsatilla chinensis). Mango ginger (Curcuma amada Roxb.) rhizome Vitamin C Mezi trombofilní stavy patří i stavy se zvýšeným počtem trombocytů ať už se jedná o primární trombocytemii nebo nejrůznější sekundární reakce. Choroby, u kterých hlavní roli hrají trombocyty a tím pádem i preventivně užívaná antiagregancia jsou vyjmenovány zde. Některé medikamenty mají mezi svými vedlejšími účinky i antiagregační vliv. Prospěšný antiagregační vliv byl prokázán i u mnohých složek potravin. Některé látky zlepšující periferní prokrvení též inhibují funkci destiček: Pentoxifylin, naftidrofuryl, ketanserin (antag. 5HT rec.) Nitráty, molsidomin aj.

Další látky inhibující agregaci trombocytů Oligopeptidy z vaječného bílku Inhibovaly ADP-indukovano agregaci trombocytů bez vlivu na koagulaci a redukovaly TXB2 a syntézu PGE2 po stimulaci lipopolysaccharidy Polyphenols – inh. Agregace mnoha mechanismy Inhibice COX, lipoxygenázy (Schubert et al. 1999; Hong et al. 2001) Inhibice phosphodiesteázy (Dell'Agli et al. 2005) Vzestup cAMP či cGMP snižuje Ca2+ v trombocytech a jejich aktivaci (Demrow et al. 1995) Skavenging ROS (Frei & Higdon, 2003). Inhibice peroxidace lipidů (Aviram et al. 2002) Pokles phospholipázy C (Pignatelli et al. 2000) Interakce s l-arginine–nitric oxide met. cestou – vede k produkci NO endotelem (Andriambeloson et al. 1997) Infračervené záření / fermentace – mohou uvolnit některé kovalentně vázané fenolické sloučeniny a zvýšit tak jejich aktivitu Ozáření sezamových semen signifikantně zvyšuje množství volné 4CA (Lee et al. 2005) Šťáva z grepu (7 ml/kg per d) během 2 týdnů Pokles tvorby superoxidových aniontů trombocyty a pokles agregace, vzest. NO, snížená aktivita protein kinázy C (Freedman et al. 2001) Grepová semínka a slupky společně Vysoký antidestičkový efekt (Shanmuganayagam et al. 2002). Pokračování předchozí ukázky s výsledky krátké rešerše na téma antiagregační vliv potravin, přičemž jejich výčet a ani výzkum není zdaleka úplný.

Další látky inhibující agregaci trombocytů Červené víno (Pignatelli et al. 2002) Resveratrol, phytoalexin – antidestičkové vlivy V konc. 3,56 mg/l snižuje agregaci destiček o 50 % u zdr. dobrovolníků (Bertelli et al. 1995) Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004) Quercetin - Inhibuje collagenem indukovanou agregaci a adhezi tromb. (Pignatelli et al. 2000; Kikura et al. 2004). Inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem, (skoro uplně když s katechinem) Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004) Katechin - inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem, P-Coumarinová kyselina (3-(4-hydroxyphenyl)-2-propenoic acid; 4CA) Ve vínu, cereáliích, ovoci a zelenině (ubiquitérní rostlinný přechodný metaoblit při syntéze mnoha fenolů (Clifford, 2000) Jablka, bobulovité ovoce (69–1700 mg/kg) kukuřičné otruby (2·9 g/kg) (Stich, 1991; Clifford, 2000; Zhao et al. 2005). Inhibovala ADP-indukovanou agregaci destiček bez vlivu na koagulaci, snižovala produkci TXB2 a agregaci vyvolanou AA a ADP po 2 tý. Podávání (Clifford, 2000) Antioxidační a protizánětlivé vlastnosti (Guglielmi et al. 2003; Luceri et al. 2004). Podání 4CA (5 mg/kg/d) signifikantně zvyšuje antioxidační kapacitu plazmy po 1 tý. podávání, ještě více po 3 tý. Silný inhibitor oxidace LDL in vitro (Satué-Gracia et al. 1999; Morton et al. 2000). Owen et al. (2000) Antioxidační aktivita 4CA proti ROS produkovaným hypoxanthin/xanthin oxidázou Schopnost redukovat poškození DNA ox. Stresem vlivem železa a kumenových hydroperoxidů Akutní zánět střevní sliznice po dextran sulfátu sodném nevznikne po předchozím podání 4CA (50 mg/kg) (blokádu COX-1 a 2) Denní příjem všech cinnamátů a derivátů hydroxybenzoové kyseliny je asi 1 g/d = cca 15 mg/kg/d muže (Clifford, 2000; Tomàs-Barberan & Clifford, 2000) 4CA je aktivně transportována z GIT v kolon transportérem Caco-2 cells, vylučována je do moči

Kombinační terapie – duální protidestičková terapie ASA + klopidogrel Bez manifestního aterosklerotického postižení je kombinační léčba s klopidogrelem nevhodná St. p. koronární příhodě významné snížení výskytu KV příhod - recidiv infarktu myokardu / post IM u mladých Max. efekt v akutní a subakutní fázi, racionálně až 1 rok – ale nákladná terapie Výběr jen nejrizikovějších pacientů stran KV (např. OA častějších recidiv příhod či při prokázané rezistenci na jinou protides-tičkovou léčbu). Dlouhodobý efekt po koronární angioplastice a po výkonu na více tepnách přínosem 1. 3 měs. terapie po CMP (zvýš. Riziko krvácení ve studii bylo až později) Inhibitory receptorů GP IIb/IIIa + ASA + heparin Abciximab, tirofiban či eptifibatid Příznivý efekt na pokles KV příhod i mortality Aggrenox (2x denně 25 mg ASA + 200mg dipyridamol) „Pro efekt ASA je důležitá vrcholová koncentrace léku, té však 25 mg ASA nedosahuje. Naopak její podání ve dvou denních dávkách může déletrvajícím útlumem prostacyklinu efekt snížit.“ Neúčinná dávka ASA !!! na antiagregaci, jen zhoršení funce endotelu Konverze k. arachidonové vlivem COX na cyklické endoperoxidy (CEP) - PG H2 není zablokována plně PGI2 (prostacyklinu) a PGE2 (zdravý endotel) – snížení produkce Tromboxansyntetázou na PXA2 poté TXA2, TS (akt. trombocyty) – nedostatečná inhibice „Jediným významným byl snížený výskyt iktů a tranzitorních atak. Metaanalýza doložila významný pokles cerebrovaskulárních příhod řádově o desetinu, nikoli však ischemických komplikací v jiné lokalizaci.“ [6] „Kombinace ASA s dipyridamolem je stejně účinná v sekundární prevenci mozkových příhod jako monoterapie klopidogrelem, je však zatížena mírně vyšší incidencí významných krvácivých příhod.“ [6] Pro vyšší efektivitu terapie se při manifestní ateroskleróze – tedy nejčastěji po její manifestaci akutním koronárním syndromem – se užívá v kombinaci Aspirin a Plavix - ideálně celý rok poté. Osvědčila se i kombinace nových antiagregancií s ASA a heparinem. Ne zcela idální je kombinace dipyridamolu s ASA v podobě Aggrenoxu. Efekt této kombinace byl prokázán pouze v jedné studii kde vykazoval jen nepatrný pokles cerebrovaskulárních příhod. U jiných ischemických chorob nebyla přínosem. V praxi je Aggrenox často druhou volbou poté, co selže prevence v podobě ASA 100 mg denně a dojde k CMP. Mnozí autoři upozorňují na nedostatečný či zanedbatelný efekt 200 mg dipyridamolu s rizikem steal fenoménu v koronárním řečišti a na zcela nedostatečnou dávku ASA, která v podání 2x denně může zhoršovat obnovu produkce vazodilatačních prostaglandinů v endotelu a zároveň nedostatečně inhibovat syntézu tromboxanů v trombocytech. Hledání bezpečnější, efektivnější a ne moc drahé perorální alternativy k ASA je aktuální stále.

Kombinační terapie Antikoagulancia + protidestičková léčba po akutních koronárních příhodách (IM, akutní koronární syndrom aj.) Jsou silnější alternativou prve zmiňované ASA + klopidogrel 1. rok (a dále jen ASA) Warfarin + ASA / clopidogrel (velmi rizikové případy ateroskl. dle někt. odborníků ano, dle jiných ne) OASIS-p1, CHAMP či CARS: nízká fixní dávka 3 mg warfarinu / nízké INR= suboptimální D antikoagulancia kombinace byť v kombinaci s ASA, není účinná Evidence Based Medicine: ASA + warfarin u rizikových nemocných = po koronární příhodě = postup racionální Proč se kombinace ASA + warfarin nerozšířila: Dospěje-li nemocný k recidivě infarktu myokardu, pak se spíše jedná o přirozený průběh choroby Nikdo nikomu nic nevyčítá… Objeví-li se krvácení po léku, pak je „na vině" lékař Nezvážit kombinaci ASA + warfarin u nemocného s vysokým rizikem recidivy aterotrombotické příhody při nízkém riziku krvácení může vést k nepřímému poškození nemocného z pohledu nevyčerpání všech léčebných možností !!! možnost testování typu metabolismu warfarinu (polymorfismus CYP2C9 a VKORC1 – cca 8% populace nosí 3-4 zmutované alely ) ještě před zahájením terapie podání bezpečnější, ale dražší terapie u vybraných pacientů (inh. f. II nebo X) možnost domácího monitorování INR V budoucnu: Nová antiagregancia/antitrombotika: antagonisté P2Y12 receptoru: Prasugrel, Cangrelor, AZD-6140 Nová antikoagulancia - místo warfarinu: xabany a gatrany Vyšetření rezistence k ASA a klopidogrelu bude rutinní metodou k nastavení optimální terapie u každého pacienta podstupujícího PCI Účinnější alternativou duální protidestičkové terapie než ASA+klopidogrel je kombinace ASA+warfarin (event. vzácně klopidogrel+warfarin) Dle evidence based medicine byla kombinace ASA+warfarin racionálním krokem, avšak pro obavy z krvácivých komplikací se nerozšíříla ani přesto, že u rozvinuté koronární nemoci převažoval přínos nad riziky. Pokud to finanční situace dovolí, mohla by se terapie zlepšit lepším odhadem individuálních rizik a zavedenými novými antiagregancii a antikoagulancii alespoň u vybraných pacientů, u kterých se zjistí rezistence vůči warfarinu, ASA či klopidogrelu.

Erytrocyty a koagulace Počet a funkce erytrocytů také vliv na koagulaci a trombotická onemocnění: Delší čas krvácení může být zkrácen podáním erymasy Polycythemia vera – často komplikována trombózami Sekundární polycytemie: Nádory ledvin s patol. nadprodukcí erytropoetinu Ischemie ledvin – produkce erytropoetinu v reakci na sníženou dodávku O2 Chronické nemoci plic s nízkou saturací krve O2 Těžcí kuřáci s CHOPN, nádory plic, …aj. Změna ery membrán - externalizace phosphatidylserinů (PS) a mikrovezikulů s PS v membránách Aktivace koagulace, agregace i trombc., adheze bu., clearance nezralých ery, vyšší adhezivita ery PS na ery = místo pro přisednutí prothrombinázových a tenázových komplexů ke generaci IIa Indukce expozice PS na ery: Aktivace Protein kinázy C (PKC) ATP deplece Vzestup intra erytr. Ca Via: ARA, PGE2, LPA – Lysophosphatidová kys. LPA: fosfolipid uvolněn z akt. trombc., ovlivňuje: mitogenezi, invazivitu nádorů, retrakci neuritů, vývoj mnoha buněk do mastocytů, hojení, aterogenní a trombogenní molekula, kt. může zhoršovat KV nemoci (hypertrofie hladké svaloviny, agregace trombocytů a proliferace fibroblastů) Srpkovitá anemie, talasemie aj. defekty stavby ery = trombotické komplikace Dále mezi trombofílie patří stavy se zvýšeným množstvím červených krvinek. Po aktivaci exprimují negativně nabité fosfolipidy na svých membránách a přímo se tak podílí na procesu koagulace krve, kam zasahují i dalšími mechanismy.

3. Vyšší srážlivost krve – koagulace – pohled 60. let Snížený krevní průtok Abnormalita cévní stěny Kontaktní aktivační systém Hlubší poranění cévy Prvotní komplex TF – VII – Ca2+ - PL Prekalikrein VNITŘNÍ CESTA Kalikrein VNĚJŠÍ CESTA HMWK XIIa XII TF IX VIIa Vnější komplex XI XIa + Ca2+ IXa Ca2+ VIIIa X PL Vnitřní komplex VIII PL Ca2+ Xa XIII Ca2+ 3. Postulátem Virchowovy trias je vyšší srážlivost krve. Takhle nějak známe schéma koagulační kaskády ze školy. Odpovídá poznatkům z 60. let a tomu, jakým testům byla krevní srážlivost podrobována při jejím zkoumání. Na narušení této představy o aktivaci koagulace in vivo se např. podílelo zjištění, že chybění f. XII nevedlo k projevům hemofilie. Protrombinázový komplex Protrombin Va V PL XIIIa Trombin Fibrinové peptidy Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin multimer

Fáze koagulační kaskády – buněčný model Iniciační fáze TF – tkáňový faktor - transmem. glykoprotein v mem. vezikulách akt. endotelu a monocytů (stimulace P-selektinem, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy) – aktivací uvolnění a vazba na aktivované trombocyty primární aktivátor koagulace TF+VII → TF+VIIa → aIX, aX (inhib. aX TFPI a antitrombinem III po uvolnění se aX z komplexu do plazmy) Xa → Va (+ z aktivov. destiček) → tvorba malého množství trombinu na buňkách s TF (i na lipoproteinových partikulích) Nedostačuje pro přeměnu fibrinogenu na fibrin Významný pro pokračování koagulace a další aktivace destiček Amplifikační fáze Když už je vytvořen dostatek trombinu, probíhá aktivace trombocytů a kofaktorů asociovaných s trombocyty - na povrchu adherovaných destiček po jejich aktivaci vytvořeným trombinem. Trombin - aktivace trombocytů a chemoatrakce + adheze k X endotelu Degranulace tr. – uvolnění fV fVIII v krvi vázán na vWF – vazba na trombocyty a aktivace f. VIII – předání na PL trombocytu XI navázán na PL a aktivován trombinem Vyvázání faktorů aktivovaných na povrchy aktivovaných trombocytů vytvoření dostatečného množství protrombinázy Účastní se f. V, VIII a XI - po své aktivaci působí jako katalyzátory Propagační fáze Na povrchu aktivovaných trombocytů a dalších buněk v okolí (i erytrocyty aj.) XIa aktivuje volný f. IX na povrchu aktivovaných trombocytů. Vznikne množství koagulačně aktivních komplexů - tenáza a poté protrombináza produkující dostatečné množství trombinu pro přeměnu fibrinogenu na fibrin (Pecka, 2004) Současný pohled na koagulaci více odpovídá reálné situaci a hodnotí míru aktivace koagulační kaskády. Na úplném začátku iniciační fáze koagulace hraje velmi významnou roli aktivace cirkulujících monocytů. Monocyty po aktivaci uvolňují tkáňový faktor a stimulují k tomu i cévní endotel. Tkáňový faktor aktivuje trombocyty, aktivuje faktor VII a cestou vnějšího komplexu aktivuje faktory IX a X. Aktivované trombocyty při degranulaci uvolní i faktor V, který se spolu s aktivovaným f. Xa stane součástí protrombinázovího komplexu, který aktivuje protrombin na aktivní trombin. Tyto počáteční fáze trvají nejdéle a na každé úrovni jsou inhibovány přirozenými antikoagulačními mechanismy. Vzniklý trombin ještě nedostačuje k tvorbě fibrinu, ale aktivací dalších koagulačních faktorů a zpětnovazebně zesiluje svojí produkci a rozjíždí tak amplifikační fázi koagulace. Dalším zesílením koagulace je propagace – neboli šíření se – a to i na membrány dalších přilákaných a adherovaných a aktivovaných trombocytů a erytrocytů, na kterých vznikají nespočetné tenázové a protrombinázové komplexy, které již produkují dostatek trombinu k formaci definitivního fibrinu, včetně jeho stabilizace aktivovaným f. XIII a tvorbou definitivního trombu.

Iniciace Antiagregace Amplifikace Antikoagulace Propagace Fibrinolýza HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va Tady jsem si dovolila vytvořit takové opakovací schémátko, na kterém si postupně vysvětlíme i všechny ostatní aspekty. Každý prokoagulační krok má v této kaskádě své přirozené antikoagulační inhibitory, které jsou aktivovány spolu s aktivací koagulační kaskády. Mnohé molekuly hrají roli v aktivaci koagulace i antikoagulace. plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Iniciace Antiagregace Amplifikace Antikoagulace Propagace Fibrinolýza

Hyperkoagulační stavy 1. Vzestup aktivity koagulačních faktorů TF, F VII, IX, X, II, F VIII, V, XI, XII, XIII 2. Pokles aktivity inhibitorů koagulace Sprot., C prot., APC, Z prot., AT, trombomodulin, TFIP,… 3. Snížení aktivity fibrinolytického potenciálu Plasminogen, t-PA,… 4. Vzestup antifibrinolytické aktivity a tvorby fibrinu Fibrinogen, TAFI (trombinem aktivovaný fibrinolytický inhibitor), PAIs,… 5. Jiné, vzácnější příčiny Hyperviskózní syndrom Paraproteinemie aj. 6. Kombinace jmenovaných: Hyperkoagulační stavy aneb stavy se zvýšenou srážlivostí krve jsou další rozsáhlou podmnožinou trombofilních stavů. I zde platí, že mohou být vrozené, získané nebo smíšené. Vznikají ve chvíli, kdy se komplikovaná hemostatická rovnováha s mnoha různými faktory ve hře mírně přikloní ve prospěch koagulace. Viz zde vyjmenované. Trombózy žilního řečiště jsou ze všech důsledků silných trombofilních stavů nejpřístupnější zkoumání na živých lidech relativně levnou a dostupnou metodou - ultrazvukem, takže o nich máme informací nejvíce. Mezi chornické důsledky hyperkoagulačních stavů patří ale i atero-trombotické komplikace v tepenném řečišti. Příkladem kombinovaného prokoagulačního vlivu je například těhotenství nebo užívání estrogenů. Estrogeny: HAK Vyšší: f. II, VII, IX, X Těhotenství: Vyšší: Fibrinogen, VII, VIII, IX, X, trombocytémie Nižší: prot. S

TF - Tkáňový faktor – f. III - CD142 (nepřesně tkáňový tromboplastin) Lokalizace: subendotel, trombocyty, leukocyty, monocyty, endotel (po stim. TNF alfa) - obvykle není v kontaktu s krví Funkce: Iniciační molekulou v koagulační kaskádě – receptor pro VII. Důležitým prozánětlivým cytokinem. Signální funkce komplexu TF/VIIa v angiogenezi a apoptóze. Vysoká aktivita TF: Záněty obecně, akutní koronární syndrom (s horší prognózou) Uvolnění TF u septických stavů spouští obávanou intravaskulární koagulaci – DIC !!! Inhibice TF: Grepová šťáva, vit. E – interferuje s aktivací vit. K-dep. koagulačních f. a inh. monocytární expressi TF (PMID:22860586), Inhibitor tkáňového faktoru (Tissue factor pathway inhibitor – TFPI) (TEPI dříve) Prot. Akutní fáze., proteázový inhibitor vázán na HDL-LDL-VLDL částice a LP(a), 10% vázáno na trombocyty (uvolněné po stimulaci f.IIa) a na endotel (2-3 vyšší koncentrace na endotelu než v cirkulaci). Silně uvolňován z endotelu po podání heparinu Tvoří komplexy s faktory Xa a VIIa (a Ca2+) – (f.Xa-dependentní inhibitor f.VIIa) významně inhibuje tak zevní cestu koagulace Tvoří komplex s: TF, f.VII a reverz. Inhibuje Xa. Indukuje reverzibilní vazbu Xa na monocyty (monocytární proteázy mohou opět uvolnit Xa – koagulační potenciál monocytů). Extrakty ze slupek stolních italských grepů inhibují TF uvolněný monocyty Vyšší aktivita: u daných hyperlipidémií (snížena terapií simvastatinem), u zánětů (sepse), malignit žaludku, colon, pankreatu aj., DIC Deficit TFPI: Konsumpce při DIC (sepse, šok) Po přerušení terapie i.v. nefrakcionovaným heparinem (ne nízkomolekulárním hep.) – rebound fenomén – snižování účinku heparinu Asociován s rizikem trombotických uzávěrů nad poškozenou intimou / prasklými aterosklerotickými pláty Rekombinantní TFPI Tifakogin - Studie neukázaly přínos podání tifakoginu při septických stavech Antikoagulační proteiny z nematod - Testovány u nestabilní anginy pectoris (ANTHEM/TIMI32) Protilátky proti TF Protilátky proti komplexu TF:FVIIa (NAPc2) - Preklin. výzkum Uvolnění tkáňového faktoru vlivem stimulovaných monocytů je klíčovým pro iniciaci koagulace. Zároveň je i sám silným prozánětlivým cytokinem. Tkáňový faktor přirozeně inhibuje velmi důležitý tzv. TFPI neboli Tissue factor pathway inhibitor, který je mimo jiné proteinem akutní fáze (tedy je syntetizován po stimulaci zánětem). TFPI je vázaný na endotelu, trombocytech a lipoproteinových partikulích. Po podání heparinu je silně uvolňován z endotelu a významně inhibuje iniciaci koagulace. Není tedy náhodou, že včasné podání heparinu může zabránit rozvoji disseminované intravaskulární koagulace. Zvýšená aktivita tkáňového faktoru stejně jako deficit TFPI jsou hyperkoagulačními stavy. Snaha potlačit koagulaci na této úrovni např. podáním rekombinantního TFPI bohužel neprokázala v terapii septických stavů přínos. V praxi jsem se však setkala s podáváním vitamínu E v infúzi, který mimo jiné účinky má jistou schopnost inhibovat monocytární expresi tkáňového faktoru a interferovat s aktivací vitamin K-dependentních koagulačních faktorů.

TF HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 rTFPI Vit. E, Grepová šťáva protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa monocyt Prvotní komplex VIIa trombocyt Ca2+ TF Va Grafické zopakovaní: plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL TF Vnější komplex HRG V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 heparin TF Tifacodin, Ig x TF, antikoagulační proteiny z nematod, Ig x komplexu TF:FVIIa

X - Stuart-Prowerové faktor Syntéza: játry – vit. K dependentní Funkce: Proteáza trombokináza, serinová endopeptidázya Štěpí peptidové vazby v protrombinu na dvou místech (vazbu arg-thr a pak vazbu arg-ile) za vzniku aktivního trombinu 1 Molekula Xa může aktivovat 1000 molekul trombinu - Optimálně Xa s Va = protrombinázaový komplex Společný uzel „vnitřní“ i „vnější“ cesty koagulační kaskády Není zapojen do antitrombotického systému směřujícího k aktivaci proteinu C a S Aktivace: Vnější komplex, tenázový komplex, jed z Russelovy zmije (akt.i f.V), trocarin Inaktivace: PLA2 a naniproin toxiny z jedu hada Naja nigricollis, tick anticoagulant peptide, antistasin; ixolaris a penthalaris z Ixodes scapularis, NAPc2/3/4 z Ancyclostoma canium and A. ceylanicum, Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI) Serinový proteázový inhibitor (serpin) Afinita ZPI k Xa cca 1000-x vyšší za přítomnosti proteinu Z Defekty v proteinu Z vedou ke zvýšené aktivitě faktoru Xa a zvýšenému riziku vzniku trombóz Inhibitory nepřímé – parenterální podání Antitrombin s kofaktorem heparanem / heparinem (inaktivace Xa, trombinu, XIa, XIIa, tlumí i produkci cytokinů) Inhibitory přímé – xabany - p.o., inhibice Xa i v protrombinázovém komplexu, není antidotum Rivaroxaban - BAY 59-7939 Apixaban Betrixaban - II. fáze klinic. Zk. Otamixaban - i.v., rychlý, plazmatický t1/2 je 2–3 h, Razaxaban - Pro krvácivé komplikace zastaven Edoxaban – III. f. klin.zk., fixní D, není nutná monitorace, není antidotum Darexaban – III. f.klin. Zk, fixní D, není nutná monitorace, není antidotum Inhibitory na bázi aptameru RNA - lze okamžitě inaktivovat aplikací oligonukleotidů - Komplex aptamer-protilátka se zkouší Faktor 10 je klíčová proteáza. Aktivovaný f. X je společný výsledek vnitřního (tenázového) a vnějšího komplexu. Je nezbytou součástí pro vytvoření výkonného protrombinázového komplexu, který aktivuje trombin a ten tvorbu fibrinu. Inaktivaci f. X umí způsobit některé hadí toxiny, měchovec, mušky, klíště, aj. K nedávným objevům patří objev proteinu Z a Z dependentního proteázového inhibitoru, jež tvoří komplex, který umí inhibovat f. X. Snížená aktivita proteinu Z nebo dokonce ZPI je opět trombofilním stavem. Faktor X je důležitým terčem antikoagulační terapie. Syntéza f. X je potlačena warfarinem. Nepřímé inhibitory f.X stimulují antitrombin k inaktivaci v. X – heparin. Inhibitory přímé jsou pro svoji nezávislost na hladinách antitrombinu spolehlivější. Sem patří nedávno zavedené Xabany: Rivaroxaban a Apixaban.

Hepariny Inaktivace faktoru Xa pomocí heparinů je nepřímá = podmíněná přítomností antitrombinu a jeho přímou interakcí s f. Xa. Nefunkčnost heparinu při nízké aktivitě antitrombinu !!! (Konzumpce při DIC, jaterní onemocnění, zánětlivé stavy aj. ) Nedostatečný efekt na inhibici faktoru Xa vázaného v protrombinázovém komplexu Neinaktivují trombin vázaný na fibrin - po uvolnění z této vazby se koagulační kaskáda opět rozbíhá Přímé trombinové inhibitory - Inaktivace i již vázaného trombinu Inhibitory heparinů: laktoferrin (jeden z x proteinů akutní fáze…), protamin, avidin (deriváty heparinu) Účinnost heparinů vzrůstá se selektivitou k f. Xa: UFH - Nefrakionovaný heparin – kontin. i.v., poločas 1-2h, vylučuje se močí Cca 1000x akceleruje vazbu AT-II (více) a AT-Xa a všechny další serinové proteázy (tím je inaktivuje) (kromě V, VIII) Po vzniku komplexu TAT se heparin uvolní a váže se na další molekulu AT Blokuje vazbu trombinu na destičkové GP Ib/IX/V – zpomaluje aktivaci. Degradace: jaterní heparináza, vazbou na endotel a makrofágy, fibronektin, vitronektin, PDF, vWF, prot. akutní fáze (!!!) – vyšší i při TEN Riziko rebound fenoménu po zastavení infúze (uvolnění TF, deplece TFPI, uvolnění II vázaného na fibrin) Kontrola účinnosti: aPTT nad 1,5 -2 násobek, aktivita Xa. Neutralizace: 1 mg protaminu na 1mg heparinu (100 IU) HIT – častěji po UHF: HIT I (hyperagrebilita trombocytů 3.-5. den), HIT II (protilátková, 5-21.den – akt.trombocyty+heparin+PDF4+endotel – tvorba IIa a TEN komplikace ve 20% k amputaci DK, 3% úmrtí – terapie hirudin – ze slin Hirudo medicinalis) LMWH: Bemiparin, Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin, Tinzaparin Menší vazba na plazmatické bílkoviny – předvídatelnější účinek, cca 90% biologická dostupnost při s.c. podání, 2xd ter. (1xd profyl.), renální eliminace, malé riziko trombocytopenie (HIT) Vyšší inaktivace Xa než nefrakcionovaný heparin – i selektivně inhibuje Xa i bez antitrombinu - přímo Uvolnění TFPI z endotelu (blokuje TF) – cca 10x zvýšená hladina. Snižuje PAI, zvyšuje fibrinolýzu. Nedovolí vazbu AT-IIa (nedojde k inaktivaci trombinu) Monitorace: lze měřit anti Xa aktivitu (obézní pac., renální selh.) – 0,2-0,5 IU prevntiv., 0,5-1,2 IU terap. Neutralizace: protaminem – stačí 50% D Syntetické pentasacharidové inhibitory f. Xa (deriváty heparinu): nižší riziko HIT než u LMWH, nemá afinitu k PDF-4, renální eliminace, nepřímá selekt. Inh. Xa Fondaparinux - Ještě větší Xa selektivita než LMWH, poločas 17h Idraparinux - biotinylovaný pentasacharid, plazmatický t1/2 je 80-130h. Vazba biotinu s tetramerem avidinem vede k inaktivaci (Klin. testy EQUINOX, CASSIOPEA) Heparinoidy: Danaparoid, Dermatan sulfát, Sulodexid Heparin je nepřímý inaktivátor f. X ale i II, XI a XII a TF aj. Mnohonásobně zvyšuje inaktivační účinnost antitrombinu a uvolnění TFPI z endotelu, blokuje i agregaci trombocytů. Jeho účinek je závislý na hladině antitrombinu a nejsilnější v iniciační fázi antikoagulace. Heparin je blokován proteiny akutní fáze – v praxi tedy může dojít k selhání terapie heparinem při rozvinuté Disseminované intravaskulární koagulaci s konzumpcí antitrombinu nebo při silném zánětu s výrazným vzestupem proteinů akutní fáze. V infuzích se podává nefrakcionovaný heparin. Má riziko krvácení, trombocytopenie a po zastavení infúze event. I trombofilní stav vlivem rebound fenoménu Spolehlivější a účinnější anitkoagulační medikací jsou frakcionované hepariny, které stačí podávat injekčně do podkoží břicha. Jsou specifičtější vůči aktivovanému faktoru X, který umí inaktivovat i přímo bez závislosti na antitrombinu. K neutralizaci frakc. Heparinů stačí poloviční dávka protaminu než kolik je potřeba k neutralizaci nefrakcionovaného heparinu. Syntetické pentasacharidy – deriváty heparinu jako např. Fondaparinux a Idraparinux jsou ještě selektivnější vůči Xa a mají dlouhý poločas. Vůči působení Fondaparinuxu není antidotum, Idraparinux lze inaktivovat avidinem, který se naváže na jeho biotinylované části.

Rivaroxaban - BAY 59-7939 (Xarelto) Vysoká perorální dostupnost (80 %) Plazmatický t1/2 7–11 h, podání 1-2 x d Max. plazmatickou koncentraci 2–3 h po p.o. podání 1/3 játry: CYP3A4, P-glykoprotein KI: komedikace se silnými inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin, ritonavir aj. 1/3 látky vyloučena nezměněna močí, 1/3 po metabolizaci močí Delší doba eliminace nad 6–9 h u starých pacientů a u pokročilé renální insuficience KI: renální clearance pod 15 ml/ min RECORD 1-4: rivaroxaban 5-20mg 1xd 6-8h postoperačně versus enoxaparin 40 mg 1xd event. 30 mg 2xd u operací velkých kloubů Rivaroxaban: významně účinnější na snížení incidence všech prokázaných flebotrombóz (u výkonů na kolenním kloubu o 49 % a při výkonech na kyčli o 70 %), PE a celkové mortality, proximální trombózy, úmrtí na PE; krvácení stejně MAGELLAN: 10 mg rivaroxabanu denně 31–39 dní u akutní interní choroby versus 40 mg enoxaparinu denně 6–14 dnů rivaroxaban non-inferiorní v závěru podávání, ale při vyšším riziku vzniku krvácení EINSTEIN: Rivaroxaban v akutní fázi trombózy 15 mg 2x d 3 týdny, pak 20 mg 1x d po 3, 6 nebo 12 měsíců + hodnoc. Rekurence trombóz po roce x enoxaparinu a placebu non-inferiorita rivaroxabanu oproti enoxaparinu v léčbě flebotrombóz a PE EINSTEIN-EXT: rivaroxaban x placebo (1,3 % vs. 7,1 %), 4 nemocní aktivně léčení významně krváceli, v placebové větvi nikdo ROCKET AF: 20 mg rivaroxabanu d X warfarin u fibrilace síní bez chlopenní vady (CMP / 2 RF v OA) Ef. Terapie stejná, méně fatálních a intrakraniálních krvácení u rivaroxabanu ODIXa-DVT u flebotrombóz stejná regrese trombu i incidence TEN jako u enoxaparinu s antivitaminem K ACS ATLAS – TIMI 46: léčba akutních IM Rivaroxaban je nově zavedené antikoagulans z třídy xabanů – přímých blokátorů f. x. Jeho výhodou je perorální podání a metabolizace játry i ledvinami. Není však známé antidotum, tedy je důležitá opatrnost a dodržovat kontraindikace. V mnoha studiích prokázal superioritu proti standardní terapii. Jeho širšímu užívání zatím brání hlavně finanční situace.

Apixaban (Eliquis) P.o., plazmatický t1/2 je 8–14h, 1-2xd Biologická dostupnost je vyšší než 45 % Blokuje volný i vázaný faktor Xa Maximální plazmatické koncentrace po 2 h Částečně metabolizován jaterním CYP3A4 a glykoproteinem P KI: komedikace s inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin, ritonavir Částečně metabolizován v játrech a vylučován stolicí (asi 70 %) Částečně eliminován i ledvinami (25 %) EXPANSE ADVANCE-1-3: apixaban 2,5 mg 2xd, 12–24 h post op v ortopedické profylaxi TEN: Enoxaparin 30 mg 2x d: vyšší ef. než apixaban Enoxaparin 40 mg 1x d denně: apixaban méně TEN komplikací i úmrtí ADOPT: TEN u interních pacientů: apixaban 2,5 mg 2x d 30 dnů X enoxaparin 40 mg 1xd 6 –14 dnů Neprokázala superioritu apixabanu Spojena s vyšším krvácením BOTTICELLI-DVT: léčba flebotrombózy: apixaban 5-10 mg 2x d, 20 mg 1xd X nízkomolekulárnímu heparinu a warfarinu Rekurence flebotrombózy / nárůst trombu u 4,7 % u léčených apixabanem a 4,2 % u konvenčně léčených AMPLIFY: ter. flebotrombózy apixaban 10 mg 2x d 1 týden a následně 5 mg 2x d X konvenční léčbě heparinem a warfarinem ARISTOTLE: prevence embolizací při fibrilaci síní: 5 mg apixabanu 2x d X warfarin Apixaban účinnější v prevenci iktu a systémové embolizace s menším rizikem krvácení AVERROES: apixabanem x ASA při intoler. / KI warfartaminu Antikoagulační léčba byla účinnější v prevenci iktů a systémových embolizací při srovnatelném riziku krvácení APPRAISE-2: 5 mg apixabanu 2x d + placebo / ASA / ASA + tienopyridin (stop) Apixaban je dalším nově zavedeným xabanem. Platí pro něho stejné kontraindikace komedikací jako pro Rivaroxaban. Obě nová antikoagulancia mají jen nepatrně vyšší efektivitu než warfarin, ve studiích však bylo mírně méně závažných krvácení a celková mortalita byla nižší. Dobře kompenzovaní pacienti s vyrovnaným INR nejsou indikováni k převodu na nová antikoagulancia. Nová antikoagulancia budou spíše možností druhé volby u pacientů, kde terapie warfarinem bude problematická.

X Xabany (rivaroxaban, apixaban) Heparin Heparin Ca X X Xa Xa Xa Játra HMWK Heparan sulfát prekalikrein Heparin Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa Heparin XI Fondaparinux Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin Idraparinux IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 rTFPI protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va f. 10 je také inhibován warfarinem plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL TF Vnější komplex HRG V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Xabany (rivaroxaban, apixaban) Trocarin Toxiny zmijího jedu PLA2, naniproin, tick anticoagulant peptide, antistasin, ixolaris, penthalaris, NAPc2/3/4 Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI)

II - trombin Protrombin - prekurzor proteázy trombinu - klíčového pro koagulaci, synt. V játrech, vit. K depend. Trombin: poločas cca 2,8 +- 0,5 dne Funkce: Konverze fibrinogenu na fibrin. Aktivuje: f. V, XI, XIII, VIII, trombocyty. Vázaný na trombomodulin - aktivuje PC na aPC [4] a TAFI Aktivace PAR receptorů endotelu, im.buněk a neuronů. Chemotaxe a adheze granulocytů k endotelu, permeabilitu endotelu. Významný vasokonstriktor a mitogen - posthemoragické vazospasmy po subarachnoidálním krvácení - může vést až k mozkové ischemii Aktivován: Willebrand factor-binding protein (VWFBP) secernován Staphylokokem aureus, staphylocoagulázou, ecarin (z hadího jedu) Inhibice aktivace II: bothrojaracin, bothroalternin (hadí toxiny) Inhibován: alfa-2-makroglobulin, Diallyl trisulfide (DAT) v česnekovém oleji - PMID:17123684, proteinázovým inhibitorem ze sojových bobů Inhibitory trombinu: Nepřímé Antitrombin – slabá inhibice, cca 100x silnější inhibice antitrombin + heparin Neinaktivuje trombin vázaný na fibrin Antidotum: protamin Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) Odiparcil, β-D-xylosid - Časné fáze klinického hodnocení Uvolňuje přirozené heparinoidy dermatan sulfát a chondroitin Přímé Inaktivovace i trombinu již navázaného na fibrin. Není antidotum Inhibice trombinu vazbou v oblasti aktivního místa trombinu Středověk: po CMP se přikládaly pijavice – hirudin ze slin Dnes hirudin z Hansenula (Thrombexx, Extrauma) +krvácení než heparin, 0 antidotum Rekombinantní analoga: Inj. Aplikace: Bivalentní - bivalirudin, desirudin (Revasc/Iprivask) lepirudin (Refludan) (ex. 2012) Univalentní – argatroban – ter. HŽT při HIT Haemadin, variegin – toxin z Amblyomma variegatum Dabigatran etexilate (Pradaxa) – p.o. Ximelagatran (ex) - 2006 stažen pro podezření z hepatopatotoxicity Efegatran, Inogatran, napsagatran, melagatran (ex) - žádné zprávy Protrombinová mutace 20210 G-A - 11p11-11p12: Glutamin za arginin v pozici 20210 v promotoru genu pro faktor II [6] zvyšuje produkci protrombinu - následně trombinu (f. II) Protrombin často nad 130 % (Poort, 1996). Vyšší hladina 150 - 200 % [6] jen u části nosičů mutace. Objevena r. 1996 u rodin se zvýšeným výskytem HŽT, TEN [4] V ČR - cca u 1-2% osob kavkazské populace. Heterozygoté [4] 2-3% [5] [6]. Itálie, Řecko, Izrael 4-5% populace heterozygoté [4]. Asie, Afrika - vzácně [4] 2. nejčastější mutace spojená s vyšším rizikem HŽT dospělých [4]. Cca u 5-6% dospělých, kteří prodělali TE [4] 6,3 % [6] 5 – 7,3 % [7] Rizika: TE [5] i v atypických lokalizacích: Mezenterické žíly, Mozkové splavy, V sítnici [4] TE v graviditě: 17 % TE vzniklých v těhotenství [6], Riziko pro spontánní aborty není potvrzeno [5]. Uvádí se asociace pro fetální ztráty [5] [6], abrupce placenty [5] [6] , preeklampsie [5] [6], IUGR [5] [6] Trombin je klíčová proteáza, která z fibrinogenu tvoří fibrin a aktivací f. XIII zajišťuje stabilizaci fibrinu příčnými vazbami, aktivací TAFI - trombin activated fibrinolyse inhibitor, který štěpí kontaktní místa na povrchu vznikajícícho trombu, zvyšuje odolnost fibrinu vůči štěpení plazminem. Trombin zpětnovazebně zvyšuje svoji produkci aktivací nejrůznějších proteáz (f. V, XI, vIII a trombocyty). Působí i jako chemoatraktant pro granulocyty. Vyšší hladiny trombinu jsou trombofilním stavem s vyšším rizikem vzniku žilních trombóz a dalších komplikací. Typickou příčinou je například protrombinová mutace v promotoru genu pro protrombin, která vede k vyšší transkripci. Trombin zároveň spouští i antikoagulaci – poté, co se naváže na trombomodulin, aktivuje protein C. Dalším přirozeným inhibitorem trombinu je antitrombin. Antitrombin je běžně navázán na dermatan sulfát. Pokud se antitrombin naváže na heparin, jeho efektivita v inhibici trombinu se zvýší asi 100x. Heparin je nepřímým inhibitorem IIa. V klinickém hodnocení jsou i další nové nepřímé inhibitory Odiparcil a beta D- Xylosid, které uvolňují přirozené heparinoidy. Přímé inhibitory mohou inaktivovat protrombin i bez antitrombinu. Již ve středověku se ischemická mozková mrtvice léčila přikládáním pijavic. Dnes se z jejich slin získává hirudin a rekombinantně se vyrábí jeho analoga. Například bivalirudin je kardiovaskulárně učinnější než heparin, vykazuje méně krvácivých komplikací. Z 20% je vylučován renálně, z 80% játry. K terapii trombóz při při heparinem indukované trombocytopenii 2. typu se používá argatroban. Mezi další přímé inhibitory trombinu patří i nové antikoagulans Pradaxa nebo-li dabigatran etexilát.

Dabigatran etexilát – inhibitor trombinu (Pradaxa) T.č. jediný dostupný p.o. inhibitor IIa Přímá a reverzibilní inhibice P.o. podání. Metabolizován na aktivní substanci Rychlý nástupem účinku - max. efekt za 1–2h Plazmatický poločas je 14–17 h (1x 220 mg ev. 2x 150 mg) Substrátem efluxní pumpy – glykoproteinu P Zvýšení hladiny dabigatranu o 50–150 % při současném podávání inhibitorů tohoto transportéru Verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin Eliminace převážně renální – 80 % v nezměněné podobě Při při poklesu clearance kreatininu na 30–50 ml/min dávku z 220 mg na 150 mg d při poklesu filtrace pod 30 ml/min kontraindikován RE-MODEL, RE-NOVATE, RE-MOBILIZE, RENOVATE-II - Profylaxe TEN u ortopedických operací velkých kloubů (220 mg 1xd = superiorní nad enoxaparinem) RE-COVER – méně krvácení než warfarin při TEN RESONATE - snížení rizika rekurence TEN REMEDY - non-inferiorní, se snížením rizika velkého krvácení proti warfarinu RE-LY - s fibrilací síní v prevenci TEN BISTRO II Nové antikoagulancium Pradaxa má profil podobný jako xabany, ale pro vysoký podíl renální exkrece je kontraindikován při snížení renální clearance pod 30 ml/min.

II Ca Willebrand factor-binding protein Staphylocoaguláza Ecarin Játra Odiparcil, β-D-xylosid dermatan sulfát, chondroitin HMWK Heparan sulfát prekalikrein Willebrand factor-binding protein Staphylocoaguláza Ecarin Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL Bothrojaracin Bothroalternin PAI-1-3 TAFI protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va Grafická rekapitulace klíčové pozice protrombinu v koagulační kaskádě. Aktivace protrombinu na trombin pomocí protorombinázového komplexu s aktivovaným f. Xa je společným výsledkem koagulačních aktivit ostatních prokoagulačních faktorů. plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Hirudin (Thrombexx, Extrauma), bivalirudin, desirudin (Revasc/Iprivask), argatroban Haemadin, variegin, Dabigatran etexilate (Pradaxa) Alfa-2-makroglobulin, Diallyl trisulfide (DAT) – česnek Proteinázový inhibitor ze sojových bobů

Další koagulační faktory podílející se na trombofilních stavech: Vyšší aktivita f. VII, včetně podání rekombinantního f. VII při zvýšené krvácivosti, u hyperlipidémií, při perzistencí prozánětlivého stavu, u inzulínové rezistence, po požití tučného jídla, u dialyzovaných pacientů a pac. s chronickou renální insuficiencí, různé polymorfizmy genu pro f.VII Vyšší aktivita f. V: ale i krvácivé stavy s deficitem f. V jsou protrombofilní stav, mutace f.V (Leiden) a jiné „APC rezistence“ Vyšší aktivita f. IX: rostě s věkem, zvýšen u někt. Mutací f. IX Vyšší aktivita f. VIII: Jiná než krevní skupina 0 - vyšší hladiny FVIII i vWF, hladina stoupá s věkem [3], vrozeně Vyšší aktivita f. XI: potencionální trombofilní stav Nižší aktivita f. XII: Získané deficience: Systémová zánětlivá odpověď, amyloidóza, nefrotický syndrom, inhibující protilátky (SLE, leukémie aj.), DIC, ARDS, polycythemia vera, jaterní cirhóza aj.; Vrozená deficience: Hagemanova choroba (John Hageman zemřel na PE) Vyšší aktivita v. XIII: např. XIII Val34Leu polymorfismus S výjimkou f. XII je zvýšení aktivity koagulačních faktorů hodnoceno jako protrombofilní stav s vyššími asociovanými riziky od žilních trombóz po aterosklerotické komplikace. Faktor XII má významnou roli v aktivaci fibrinolytických procesů. Při deficienci f. V dochází sice ke zvýšené krvácivosti, ale zároveň i k protrombofilnímu stavu s vyšším rizikem vzniku trombů pro nedostatečnou aktivaci proteinu C. Některé z hladin faktorů lze ovlivnit úpravou životosprávy a jídelníčku.

AT - Antitrombin Játry (i iendotelem) produkovaný serpinový glykoprotein. Fyziologická koncentrace AT cca 140 mikrogramů/ml Funkce AT: Relat. silný antitrombotický efekt. Kofaktor pro heparin (bez AT je prakticky neúčinný) / heparan sulfát in vivo Inhibitor serinových proteáz: f. IIa, Xa, XIa, XIIa, VIIa, kallikrein, plasmin, trypsin, podjednotky C1 komlementu Rozštěpená a latentní forma AT: silně inhibuje angiogenezi a růst tumorů ve zvířecích modelech Deficit AT: asi u 0.02-0.05 % jedicnů [7]. Pokles na 40-50% může již způsobit trombotickou příhodu, Rizika: TE: Cca 5 x častější [3], V komb. s p.o. HAK 8x, Deficit antitrombinu u 1% HŽT Získané deficience: U novorozenců a kojenců asi do 3 měsíců věku [3], Jaterní onemocněních [3], Nefrotický syndrom [3], Zvýšenou konzumpcí [3], Estrogeny snižují hladiny antitr. III (Dále zvyšují hladiny F VII, XII aj.), sepse, předčasné narození, velké operace event. kardiopulmonalní bypass Dědičné deficience: Mnoha bodovými mutacemi, delecemi a insercemi [4] Většinou autozomálně dominantně [4]: Typ I - Kvantitativní deficit [3], Typ II - Kvalitativní deficit [3] Heterozygotní forma deficitu antitrombinu 1:250 - 500 [3], Asi u méně než 0,5 % lidí [3] prevalence jen 0,02 % [4] [6] TE: Nejčastěji v mladém dospělém věku [3], Cca u 3% pacientů s TE [3], Riziko rekurence TE vyšší, Riziko během života je 70 ­ 90 % [4] [6], V graviditě cca 60 % [4] [6], Jen zřídka příčinou komplikací v průběhu gravidity včetně opakovaných fetálních ztrát [4] Homozygotní deficity S aktivitou antitrombinu pod 10 % většinou neslučitelné se životem [3]. Velmi vzácné, Těžké trombotické příhody v prvních 10 letech života [3] Zvýšená hladina AT: fucan-Ib ze sea cucumber (Isostichopus badionotus) potencuje AT vliv na IIa a na f.Xa Plazmatický koncentrát AT: Běžně dostupný, Lze použít při vrozeném či získaném deficitu AT [3] Heparin cofactor II (HCII) -"minor antithrombin" Inhibuje IIa za přítomnosti heparinu nebo dermatan sulfátu (dříve nesprávně chondroitin sulfát B) Vyšší aktivita HCII:Fucosylovaný chondroitin sulfát - fCS-Ib ze „sea cucumber“ (Isostichopus badionotus), sulodexid Deficience HCII – Mutacemi HCII vyšší hladiny trombinu - hypercoagulační stav Anittrombin je významný inhibitor serinových proteáz, které jsou důležité v koagulaci: f. II, X, XI, XII, VII ale umí deaktivovat i plasmin, důležitý pro fibrinolýzu. Antitrombin má význam i v inhibici zánětu a inhibici angiogeneze. Deficit aktivity antitrombinu je protrombofilním stavem ať již získaným nebo vrozeným. Antitrombin sám je slabým inhibitorem serinových proteináz. Pro svoji činnost potřeuje kofaktor – vazbu na heparansulfát / dermatansufát, pořípadě na podaný heparin. Antikoagulační účinky nefrakcionovaných heparinů jsou závislé na koncentraci a funkci antitrombinu.

AT Játra Ca Heparin cofactor II + heparin/ dermatan sulfát Heparin HMWK Heparan sulfát prekalikrein Heparin Antitr.III prekalikrein proteázy rAT XIIa kalikrein Trombomodulin Játra XII HMWK vWF VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa Heparin XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin rAT IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Heparin cofactor II + heparin/ dermatan sulfát

Protein S Funkce: Kofaktorem proteinu C, Zvyšuje proteolytickou aktivitu aPC [3] Důležitý pro dostatečně rychlou fagocytózu apoptotických buněk (prevence vzniku autoimunity na intracelulární obsah) PMID:15032696 [PubMed] Deficity proteinu S TE: Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy, RR TE 2,4 [3], Cca 3-8% případů všech TE [3] 1 - 5 % [7] Pozdní fetální ztráty [2], SVT, ischemické CMP dětí při těžkých stavech [3] Prevalence deficitu proteinu S: V běžné populaci ne přesně známá [3] 0,1 - 2,1 % [6], Asi vyšší, než v případě deficitu proteinu C [3] Dědičné: Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3] , Vrozený trombofilní stav poprvé popsal r. 1984 Schwarz et al. [3] [7] Heterozygoté TE až v mladším dospělém věku I dříve, Včetně arteriálních TE [3], RR 10 x vyšší [7], RR 5 – 10 x v případě nižších hladin [7] Homozygoté Purpura fulminans v novorozeneckém věku [3] Získané: U dětí (koncentrace i aktivita nižší než u dospělých [3] ), v těhotenství, při užívání HAK s estrogeny, jaterní onemocnění, aj. Dalším významným antikoagulačně působícím komplexem je tzv. aktivovaný protein C, jehož důležitým kofaktorem je protein S. Vrozené či získané deficity proteinu S jsou opět protrombofilním stavem.

Deficit proteinu C = zvýšená koagulace krve = trombofílie smíšená (vrozená event. získaná) Asi u 0.1-0.5 % jedinců [2] prevalence 0,2-0,3 % [6] Zvyšuje riziko HŽT 9x [2], 8-10x [6] 10x [7]. Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy Získané deficience proteinu C: Protilátky proti proteinu C V dětském věku (až do dospívání [3]) plazmatické koncentrace proteinu C nižší než u dospělých Při jaterních onemocněních [3] Septických stavech: Typicky těžká meningokoková sepse [3] (neměřitelně nízké aktivity PC [3], trombo-hemorhagický stav podobným purpuře fulminans [3] Terapie antagonisty vitamínu K (warfarin) – blok karboxylace glutamových zbytků v Gla části PC [7] Rychlejší pokles PC (kratší plazm. poločas) než vit.K depend. koagulačních fakturů Riziko vzniku trombóz v drobných cévkách = kožní nekrózy (obzvláště u jedinců s Leidenskou mutací či jinou APC rezistencí !!!) Dědičné Poprvé popsáno Griffinem et al. v roce 1981 [7] Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3] Knock-out genu pro PC je asociován s umrtím myších embryí. Heterozygoté pro deficienci proteinu C: Méně než 0,5% populace [3], většinou asymptomatický až do dospělosti [3] TE: do 40 let věku cca 50% nosičů st. p. TE [3], RR cca 6 x vyšší [3] SVT, ischemické CMP u dětí při vážném stavu (9.31 OR, 95% CI4.81–18.02 metaanalýza 6-tis tudií [3] ) Homozygoté pro deficienci proteinu C: Velmi vzácný, život ohrožující stav [3], Prenatálně úmrtím, Poškozením plodu, Po porodu purpura fulminans novorozenců - krvácení, sepse, nekróza, DIC, Rychle progredující hemorhagické nekrózy kůže, podkoží i orgánů při trombotizaci cév [3], Vzácně až trombotickou příhodou ve starším věku [3] V kombinaci s jinými trombof. Stavy: FV Leiden [3], Deficit proteinu S [6], P.o. HAK, RR HŽT 15x [6] Terapeutické možnosti: Plazmatický koncentrát PC, Rekombinantní aktivovaný PC Zejména u novorozenců vedl ke zvýšenému riziku krvácení [3] - U dětí se v současnosti neužívá [3] Terap. dávky APC: Mohou zvednout APC z 1 ng/ml až na 500 ng/ml, Kontinuální infúze 4 - 96h s nebo před podáním neutrálních glykolipidů Stejně jako rezistence vůči aktivovanému proteinu C, tak i jeho deficience jsou závažnými protrombofilními stavy. Konečné fáze syntézy proteinu C jsou také vitamín K dependentní – avšak poločas proteinu C v krvi je kratší než poločasy koagulačních faktorů. To znamená, že při nasazení terapie warfarinem, která blokuje metabolismus vitamínu K, dojde nejprve k poklesu hladin antikoagulačně působícího proteinu C a teprve po nějaké době až k poklesu hladin koagulačních faktorů. Jedinci s již preexistujícím deficitem proteinu C nebo rezistencí k aktivovanému proteinu C (např. s Leidenskou mutací aj.), mají při zahájení terapie warfarinem přechodně zvýšené riziko vzniku trombóz – které se ojediněle manifestují v kůži jako „warfarinové nekrózy“ Zahajování terapie warfarinem by tedy mělo probíhat až do úpravy INR pod ochranou heparinu.

APC Funkce APC: hlavní antikoagulační cesta vedoucí k pokelsu produkce trombinu. Proteolyticky inaktivuje f. Va [3], f. VIIIa [3] Ok hlaidna APC v krvi 2,2 ng/ml, vyšší hladiny = zvýšená krvácivost Aktivace PC: Komplexem trombin - trombomodulin [3] s kofaktorem proteinem S [3], EPCR Trombomodulinová hladina je inverzně asociovaná s IM (Salomaa 1999). Ala455Val polymorfismus v genu pro thrombomodulin Cca 56 - 65% AlaAla, 32 - 36% AlaVal a 3 - 8% ValVal. Ala alela souvisela s více IM (Norlund et al. 1997) Zkoumané polymorfizmy trombomodulinu jen slabé asociace s IM – v.s. velmi slabé RF pro populaci Absence trombomodulinu asociována s úmrtím myších embryí HDL působí antikoagulačně - kofaktor pro APC:protein S Zvýšení APC: Omega-3MK (vč. alpha-linolenic acid) Phosphatidylcholine (PCh): hlavní fospholipid vázaný na lidský rozpustný Endoteliální PC Receptor (sEPCR). Aktivitou sPLA(2)-V je PCh nahrazen lysophosphatidylcholinem (lysoPCh) a (PAF) - sEPCR pak hůře váže a aktivuje PC na endotelu. Enkrypce EPCR indukuje buněčnou APC rezistenci = ztráta cytoprotektivního efektu APC na buňky endotelu Drotekogin přípravek s aktivovaným proteinem C. degradace f. Va a VIIIa. Indikace při ter. šokových septických stavů APC rezistence: u cca 3-5 % jedinců v populaci Dědičná: Cca v 90-95% na podkladě Leidenské mutace [3], Ostatní polymorfismy f. V. Vrozená APC-resistance tvoří asi 50 % všech vrozených trombofilí Získaná APC rezistence: V těhotenství [3] [6] (Pokles proteinu S), Při podávání orálních kontraceptiv atd., Deficit endogenního plasmatického GlcCer (Snížená antikoagulační účinnost APC), Protilátky proti APC, Snížením hladiny faktoru V [3] (Snížená hladina f. V + heterozyg. f. V Leiden = "pseudohomozygotní APC-R" [3] ), Při vysoké hladině faktoru VIII [4] [6], Při nízké hladině proteinu S [4] [6], Lupus antikoagulans [4] [6] Rizika: APC-R = cca 8x vyšší riziko HŽT, APC-R + p.o. HAK = cca 35x vyšší riziko HŽT Zahajovat léčbu akutní žilní trombózy přímo p.o. antikoagulancii bez překrytí heparinem se nedoporučuje Riziko rychlého poklesu proteinu C a vzniku hyperkoagulačního stavu s rizikem kumarinové kožní nekrózy !!! Platí i pro jedince s Leidenskou mutací !!! Vyšší riziko ICHS a IM i při geneticky normálním f. V V souvislosti s trombofilními stavy je nejznámější a nejvíce citovanou APC rezistencí Leidenská mutace neboli mutace jednoho z vazebných míst na aktivovaném f. V pro aktivovaný protein C. Existují však i jiné příčiny rezistence k APC. A znovu podotýkám, že tito jedinci jsou zvýšeně citliví k možným nežádoucím prokoagulačním účinkům warfarinu při jeho nasazení ve vyšších dávkách.

Protein Z (PZ) a Z-dependentní proteázový inhibitor (ZPI) Protein Z (PZ) - PROZ gen: Vit. K dependentní kofaktor, který urychluje Z-dependentní proteázový inhibitor (ZPI) v inhibici f. Xa – na fosfolipidech membrán. V krvi komplexy PZ-ZPI: výrazně zpomalují fázi iniciace Deficit PZ: warfarin, vrozeně – důsledky: insufficience placenty, fetální ztráty, ischemické CMP, velmi rizikové v kombinaci s Leidenskou mutací [9] Zvýšení PZ: HAK ZPI: serpinová proteáza. Bez nutnosti PZ přímo inhibuje f. XIa a mírně i IXa vnitřní Xázový komplex z IXa, VIIIa, fosfolipidů a Ca2+. Deficit ZPI deficit: vrozeně, warfarin (cca o polovinu): vážnější důsl. než deficit PZ – vč. TEN, IM, isch. CMP [9] Zvýšení ZPI: HAK Protein Z jako kofaktor a Z dependentní proteázový inhibitor jsou relativně nedávným objevem. Jejich finální syntéza je opět závislá na vitamínu K a inhibována podáním warfarinu. Případné preexistující deficience aktivity ZPI jsou dalším rizikovým faktorem při zahajování warfarinizace.

PS, PC, APC PZ, ZPI S Ca Játra Drotekogin monocyt Heparan sulfát HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin Fosfatidilcholin EPCR XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa ZPI + PZ XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca HDL trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP Drotekogin PL TAFI PAI-1-3 protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF

Fibrinogen – faktor I Vyšší hladiny fibrinogenu: Asociovány s vyšším rizikem KV nemocí (Kannel et al. 1987) Mutace gama řetězce: změny hladin gama fibrinogenu asociované s KV nemocemi a HŽT BclI a HaeIII polymorfizmus – asociován s vyšší hladinou fibrinogenu, závažností KV onemocnění a progresí (Behague et al. 1996) Inzulínová rezistence, některé margaríny Nižší hladiny fibrinogenu: Alkohol – pravidelně, dlouhodobě malá množství (a vzestup HDLc), l-Carnitin supplementace (i pokles CRP) Dysfibrinogenémie Mutace alfa řetězce: změny štěpení fibrinogenu a funkce FDP (bu. adheze, vazokonstrikce, chemotaxe, mitogeneze): dysfibrinogenémie, hypofibrinogenémie, afibrinogenémie, renální amyloidóza Wiesbadenská mutace – defekt vedoucí k agregaci monomerů fibrinu. Komplikace krvácivé i trombotické. Hypalbuminemie - Kvalitativní porucha tvorby fibrinového koagula se zvýšenou rezistencí k lýze plasminem Glykosylace fibrinogenu i fibrinolytických faktorů u diabetiků může vést rovněž k snížené solventnosti fibrinu Tkáňová lepidla: 2-složkové složení: 1) Fibrinogen, Aprotinin + 2) Thrombin, vápník Lepení podkožních tkání v plastické, rekonstrukční a popáleninové chirurgii. Kožní štěp se přiloží na ránu okamžitě po aplikaci přípravku – do 60s než dojde k polymerizaci a přidržet jemným tlakem min. 3 min. Defibrinancia - zvyšují degradaci fibrinogenu Fibrinolysin (ex.), Brinase – brinolase - z Aspergillus oryzae, Defibrotid - derivát deoxyribonukleové kyseliny Hadí toxiny: ancrod (Arvin®) and batroxobin (Defibrase®) – defibrinogencia, v hadích jedech často metaloproteinázy – větš. působí fibrinolýzu Proteázy červů: Hementin – anticoagulační proteáza ze slin velké pijavice amazonské (Haementeria ghilianii) Lumbrokináza - fibrinolytický enzym žížaly Lumbricus bimastus Mikrobiální proteázy – zejména bakterie rodu Bacillus ale i jiné. X rozpad rány při infekci, hemorhagické sepse (bacillus anthracis, vibrio vulnificus aj.) Fermentovaná jídla – fibrinolytické enzymy - zvýšují fibrinolýzu (riziko interakce s antikoagulancii): F. sojové boby vařené – natto - japonské jídlo - Bacillus subtilis - nattokináza serinová proteáza – snižuje fibrinogen, f.VII, f.VIII) F. sojové boby - douchi - čínské jídlo - Bacillus subtilis - fibrinolytický enzym F. sojové boby - tempeh - filamentózní houby Rhizopus sp. a Fusarium sp. F. ryba tunec pruhovaný (Katsuwonus pelamis) – japanské jídlo - katsuwokinase (KK) F. cizrna - Bacillus amyloliquefaciens – anticoagulační aktivita vyšší akt. než heparin sodium F. krevetová pasta – asijské koření a F. mléko (máslové mléko) – indický nápoj Rostlinné enzymy: P.o. Cayenský Pepř neboli Chilli (Capsicum frutescent) - vyšší fibrinolýza u Thajců Pažitka česneková (Allium tuberosum) - fibrinolytické enzymy ATFE-I a II urychlují fibrinolýzu Zelený a černý čaj – fibrinolytický vliv PMID:15161246 [PubMed] Proteázy z Schizophyllum commune (běžná houba) – fibrinolýza bez aktivace plazminu a) Výsledkem koagulační kaskády je přeměna fibrinogenu na fibrin a jeho zesíťovatění a tvorba primárního trombu, posléze definitivního. Spolu s aktivací koagulace se aktivují i nejen procesy antikoagulace, ale i fibrinolýzy a antifibrinolýzy na více úrovních. c) Vyšší hladiny fibrinogenu jsou rizkovým faktorem pro vyšší tvorbu trombů obdobně jako některé abnormality v jeho struktuře a funkci. b) Není novinkou, že přetrvávající depa většího množství fibrinu, jsou postupně nahrazována kolagenem, což známe z praxe i v podobě nejrůznějších srůstů v dutině břišní a hrudní po zakrvácení nebo nejrůznějších fibroproduktivních zánětech. d) Znalosti toho, jak náš koagulační systém aktivuje fibrinogen lze využít i k sestavení různých tkáňových lepidel. e) Nemálo zajímavé jsou tedy i možnosti, jak tvorbu fibrinu snižít a vzniklý fibrin rozložit. Mnohé používáné preparáty vychází z přírodních enzymů. f) Velmi mne zaujalo, že u mnoha - nejčasatěji fermentovaných pokrmů, ale i u některých rostlin, byly prokázány fibrinolytické účinky.

I Ca Brinase, Defibrotid Četné fybrinolytické enzymy Játra S monocyt HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) Fibrin TF TF alfa-2- makroglobulin fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Brinase, Defibrotid Četné fybrinolytické enzymy

Plazminogen a inhibice Syntéza: Játra, Ledviny , Granulocyty Funkce plazminu: Degradace fibrinu. Aktivuje některé mediátory v systému komplementu [7]. Oslabuje stěnu Graafova folikulu (ovulace) [7]. Úloha při fertilizaci, embryogenezi, implantaci a migraci buněk [7] Deficit plazminogenu: Projevy u poklesu pod 40 % (norma 200 mg/l) [7]: Vrozený deficit – oční obtíže, slabá asociace s HŽT Inhibice aktivace plazminogenu na plazmin: Inhibitor plazminového aktivátoru (PAI 1-3) - Většina zdravých osob v plazmě převaha krevního PAI-I nad tPA [7] Zásoba PAI v inaktivní formě v trombocytech [7]. Uvolnění velkého mnoţství PAI-I = marker trombogeneze [7] Funkce: Omezení fibrinolytické aktivity na úroveň vznikajícího trombu. t-PA a PAI-I v plasmě tvoří inaktivní komplex - odstraňovány hepatocyty [7], role v signalizaci, bu. adhezi, migraci. Produkce: Endotel, adipocyty, myocyty hladkého svalstva cév, játra, megakaryocyty [7] Produkce PAI-I zvýšena: Vlivem zánětu – snižuje: Xanthoangelols z Angelica keiskei –blokuje vyšší produkci PAI-1 vlivem bakt. LPS, TNF alfa (xanthoangelol, xanthoangelols B, D) Horečky, obezita, DM, dislipidemie, gravidita, koronární sy. [7], psychický stres, inzulín, jídlo (tučné), nádory, Angiotensin II, nádory prsu s vyšším uPA a PAI-1 jsou asociovány s vyšší agresivitou a horší prognózou, ACE ID polymorfizmus – vyšší PAI-1 = mírně vyšší riziko IM (nestabilní pláty), + aktivita PAI podporuje stavy s ukládáním fibrinu a progresí do fibrózy Nižší aktivita PAI-1: Ovoce, zelenina (+vyšší fibrinolyza, méně KV a TE nemocí) PMID:2109034, vláknina, pohybová akt., méně Kj, lykopen, extrakty z černého čaje (převážně teaflaviny – nejsilněji theaflavin-3'-galát, teaflavin-3,3'-digalát) Polymorfismus 4G/5G v promotoru genu pro PAI-1 Alela 5G: Umožňuje vazbu inhibičních transkripčních faktorů [6]. Nižší transkripce genu [7] Tiplaxtinin – p.o. inhibitor PAI-1- zk. Na myších Apo(a) na LDL: Lipoprotein a z podjednotek: ApoB-100 a Apo (a) - strukturálně podobné plazminogenu Kompetice LP(a) s plasminogenem o vazbu na: plasminogenové rec., fibrinogen, fibrin [3], [21] – zhoršení fibrinolýzy !!! Familiární hypercholesterolémie [3], Defektní apolipoporotein B100 [3], Hyperlipoproteinemie IIa, b Terapie statiny může zvýšit hladiny Lp(a) až o 34% a může tak potencionálně zhoršit fibrinolýzu. [21] Inhibice plazminu: Alfa2-antiplasmin, alfa1-antitrypsin, alfa2-makroglobulin Sojové boby, podzemnice olejná – obsahují inhibitory plasminu Plazmin vázaný na fibrin a fibrinogen v trombu chráněn před inaktivací – lokalizace fibrinolýzy Zvýšení odolnosti fibrinu vůči plazminu: TAFI: Trombomudulin activated fibrinolysis inhibitor – katalyzuje štěpení fibrinových reziduí – činí povrch fibrinu odolnější vůči štěpení plazminem Aktivován: IIa-trombomodulin komplexem Jedna z úrovní antifibrinolytické regulace je blokáda plazminogenu/plazminu. Například typickými blokátory aktivace plasminogenu jsou PAI 1-3 neboli inhibitory plazminového aktivátoru 1-3. Jejich zvýšené hladiny jsou opět protrombofilním stavem. Dále lze zímínit inhibitory již aktivovaného plasminu, kam patří různé nespecifické proteázy, často reaktanty akutní fáze zánětu. Další možností je zvýšení odolnosti fibrinu vůči plazminu – například působením tzv. „Trombomudulin activated fibrinolysis inhibitoru (TAFI)“. TAFI by mohl hrát jednu z klíčových rolí v složité problematice reokluzí po fibrinolytické léčbě akutních koronárních příhod. Některé výzkumné týmy intenzivně pracují na vývoji farmak tlumících TAFI.

Plazminogen a aktivace Aktivace plazminogenu na plazmin: XIa, XIIa, kallikrein t-PA, u-PA (urokináza) Role v proliferaci bu., bu. Adhezi, degr. Extracelulární matrix, regulaci RF a matrixových metaloproteináz Snížení t-PA: Alu-repeat I/D polymorfizmus t-PA, po požití částečně hydrogenovaného sojového oleje, inzulín Více t-PA: inzulinová senzitivita, lačnění, pohyb, nižší konzumace sýrů a mléka, sezamový olej (+i synt. t-PA a u-PA) Neselektivní PA Streptokináza: aktivátor plazminogenu ( rychle rozpouští trombus ). (prevence anafyl. současně hydrocortizon v bolusu ) Urokináza: aktivátor plazminogenu, účinná u velkých plicních embolů, menší riziko krvácení, podání i.v. u IM jako streptokináza Selektivní - r-tPA: selektivní aktivace plazminogenu v trombu Nižší riziko krvácení, vyšší riziko reokluze ( proto se podává s heparinem ) Altepláza: Retepláza , Tenektepláza (Metalyse) - výhodnější Anistrepláza – anisoylated plasminogen streptokinase activator complex (APSAC): aktivace až po vazbě na fibrin (dlouhý plazmatický poločas ). Podání jako i.v. bolus, účinná u čerstvého IM Sarupláza – rscu-PA: lze kombinovat s t-PA, vysoká afinita pro fibrin, dobré vlastnosti, užití k zajištění reperfúze koronárních tepen Naopak profibrinolytické procesy zahrnují zvýšení aktivity plazminu nejrůznějšími aktivátory plazminogenu, kterých je již na trhu celá řada. Lidské rekombinantní tkáňové aktivátory plazminogenu působí více specificky v oblasti trombu a k trombolýze je lze podat intravenózně i infarktu myokardu, embolií a ischemických mozkových příhod.

Antifibrinolytika Zabraňují vazbě plazminu na fibrin: Indikace: krvácení způsobeného lokální nebo celkovou fibrinolýzou (hyperplazminemie) a krvácení po OP urč. orgánů bohatých na aktivátory plazminogenu: děloha, prostata, plíce, močové ústrojí atd. (plazmin inhibuje i V a VIII) KI: DIC (dif.dg od primární fibrinolýzy – u DIC konzumpce trombocytů, ), TE, PE, trombofílie…(u DIC vždy s heparinem) Kyselina paraaminobenzoová (PABA, vit. B10) V někt. potravinách, běžně vzniká činností bakterií E. coli ve střevě (meziproduktem bakteriální syntézy k. listové - blokováno sulfonamidy) PABA jako potravní doplněk v tbl. !!! Kyselina tranexamová Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin, delší účinek Kyselina e-aminokapronová - EACA (lyzinový analog) Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin I.v. pomalu – riziko vzniku trombózy !!! NÚ: Leukopenie, trombocytopenie, zvýšení BUN (dusíku močoviny v krvi) a selhání ledvin a obecně zvýšená úmrtnost Kyselina p-aminomethylbenzoová (PAMBA ) Podobná EACA Aprotinin Inhibitor proteolytických enzymů (plasmin, trypsin, kalikrein), ter. pankreatitid Krevní konzervy s aprotininem – méně krvácení po OP srdce, ale během 30 dní vyšší úmrtnost na jakékoliv příčiny – 2007 stop Alfa 1 antitrypsin Kamostát Pevnost a trvání trombu naopak podporují antifibrinolytika, která lze občas v nouzi zkusit podat při nezvládnutém krvácení (např. PAMBA). Jejich podání je však výdy zatíženo rizikem vzniku trombóz.

Plazmin Ca horečky, obezita, DM, dislipidemie, HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy horečky, obezita, DM, dislipidemie, stres, inzulín, záněty, angiotensin II XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP Ovoce, zelenina, vláknina, pohybová akt., méně Kj, lykopen, teaflaviny PL TAFI PAI-1-3 protrombin Statiny IX TFPI Protrombinázový komplex Apo(a) z LDL Xa trombin t-PA uPA TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF Streptokináza, Urokináza, Altepláza, Retepláza, tenektepláza (Metalyse), Anistrepláza, Sarupláza Sojové boby, podzemnice olejná PABA, k. tranexamová, PAMBA, k. e-aminokapronová – EACA, Aprotinin, Alfa 1 antitrypsin, Kamostát

Warfarin a některé aspekty X vit. K: X připojení zbytků gama-karboxyglutamové kyseliny X Syntéza neúčinných / parciálně účinných: II, VII, IX, X, proteinu C, S a Z (X vazby pomocí Ca2+ můstků s fosfolipidy membrány destiček či s TF a mezi sebou) Mutace warfarin metabolizujících enzymů, enzymů metabolizmu vit. K – dědičně zvýšená/snížená citlivost k warfarinu Hypolipidemika bezpečná při warfarinu: Pravastatin -majoritně metabolizován renálně. Vzestup INR: Silné inhibitory CYP3A4 (met. R warfarinu): Ketokonazol, Itrakonazol, Cimetidin, Erytromycin, Nefazodon, Fluvoxamin, Sertralin Amiodaron - Inhibitor obou CYP (met. warfarinu R i S): Častá například u pacientů s fibrilacemi síní Dle databází zdr. pojišťoven 1 z nejčastějších závažných lékových interakcí v ČR Paracetamol - dávky nad 2,3g týdně zvýšení hypoprotrombinemického účinku warfarinu (riziko hematurie nebo krvácení z dásní [2] ) Fibráty: Snížení syntézy vitamin K-dependentních koagulačních faktorů, kompetice o vazbu na plazmatické proteiny [2] Urychlení degradace jednotlivých koagulačních faktorů – katabolické stavy, konzumpce koag. f. aj. Antibiotika – pokles produkce vit. K střevní florou Pesticidy kontaminující potraviny mohou zvyšovat antikoagulační účinky warfarinu. N Engl J Med. 1984 Jul 26;311(4):257-8. Aflatoxin B(1) měl silnější antikoagulační účinky v menších dávkách než 4-hydroxycoumarin. Pokles INR: Induktory jaterních enzymů – vč. Třezalky tečkované Dieta warfarinová: Nejvíce vit. K – játra !!! "U osob s dlouhodobě výrazně sníženým příjmem vitaminu K potravou dojde při náhodném požití běžné dávky vitaminu K k většímu poklesu INR, než u osob s dlouhodobě jen mírně sníženým příjmem vitaminu K. Denní dávka 150 mµg vitaminu K proti placebu snížila rozdíly mezi nálezy INR u pacientů dříve „nestabilních“ při léčbě warfarinem“ Stran samotné terapie warfarinem je tedy naopak žádoucí pravidelně nějakou zeleninu s vit. K jíst / suplementovat vit. K !!! NÚ Warfarinizace s hypovitaminózou vitaminu K: Vit. K důležitý pro Gla-proteiny, skladbu matrix cévní stěny, kostní tkáně aj. = Nárůst kalcifikací medie v tepnách [4] Normálně by byla inhibována Gla proteiny = Nutnost neustálé obnovy redukované formy vitaminu K = vitamin K hydrochinonon = KH 2 z oxidované formy (vitamin K-epoxid, KO) enzymem vitamin K- epoxidreduktázou ( VKOR) Suplementace nízkými D vit. K při warfarinu vedlo ke stabilnějšímu INR a jeho delším periodám v terap. Rozmezí http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2804%2900130-5/fulltext „Treatment with vitamin K for hip fracture patients who receive warfarin shortens preoperative time, reduces the length of hospitalization and probably reduces morbidity and mortality.“ PMID:23943978 Další antagonisté vit. K: Dikumarol, fenindion, fenprokumon, acenokumarol, ethyl-biskumacetát, klorindion, difenandion, tioklomarol, fluindion Kumariny v přírodě přes 600 druhů rostlin: Penicilium nigrans, P. jensi, zapařený jetel (Dicumarol), Dipteryx odorata - „kumaru“ ořechy (objev kumarinů), datle, jahody, ostružiny, meruňky, třešně, skořice, levandulový olej, mrkev obecná, vanilovník, koriandr, tabák, fíkovník, smokvoň, citrusové ovoce atd.; Výroba aromat: Mařinka vonná – svízel vonný (Asperula odorata), komonice lékařská, Slivoň obecná, tomka vonná, tomka severní; Pár zmínek na téma warfarin. Jedny z vážnáých interakcí jsou ty, které dokáží destabilizovat hladiny INR. Warfarin má dvě formy – R a S, které jsou metabolizovány rozdílnými izoformami CYP enzymů. Mezi nejvýraznější a přitom nejčastější intrakce tohoto typu patří užívání warfarinu a zahájení terapie amiodaronem. Dále INR může výrazně stoupnout u pacientů užívajících paracetamol v dávkách nad 2,3g týdně. Z nefarmakologických interakcí bych chtěla upozornit, že i katabolické stavy se zvýšenou degradací či konsumpcí koagulačních faktorů mohou vést k vzestupům INR. Bez zajímavosti není ani možnost interakce s antikoagulačně působícími pesticidy a aflatoxinem B1, které mohou kontaminovat některé potraviny. Asi zatím nejdůležitějším zjištěním je, že kolísání INR je vyšší a závažnější o jedinců, kteří mají chronický nedostatek vitamínu K. Nejen že jim pak při terapii warfarinem hrozí více komplikací z kolísání hladin INR, ale pravděpodobně mají i vyšší riziko rozvoje aterosklerózy a s ní souvisejících komplikací, ze kterých se právě warfarinem léčí. Vitamín k je totiž důležitým pro metabolismus tzv. Gla proteinů, které jsou součástí matrix cévní stěny. Novodobý přístup k terapii warfarinem tedy zahrnuje i současné podávání nízkých konstantních dávek vitamínu K. Více viz doporučení FDA. Z dalších dohledaných zajímavostí, kumariny jsou obsaženy ve více než 600 druzích různých rostlin a pro jejich aromatické účinky se hojně využívají v kosmetice.

Warfarin Ca Játra S monocyt HMWK Heparan sulfát prekalikrein Antitr.III prekalikrein proteázy XIIa kalikrein Trombomodulin XII HMWK vWF Játra VIII VIII trombin VIIIa XII Heparan sulfát XIIa XI Antitr.III Vnitřní – tenázový komplex VIIIa annexin IXa trombocyt Ca2+ XIa IXa Ca trombocyt Ca2+ X S trombin-antitrombin komplex, TAT X PL P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP PL TAFI PAI-1-3 protrombin IX TFPI Protrombinázový komplex Xa trombin t-PA uPA Apo(a) z LDL TFPI protrombin plazminogen Xa XIII Xa VIIa trombocyt Ca2+ monocyt Prvotní komplex TF Va Vyznačená místa působení warfarinu – respektive proteinů, jejichž konečná syntéza je při nedostatku vitamínu K narušena. plazminogen trombocyt Ca2+ VII XIIIa TF annexin PL trombin trombocyt Ca2+ V V alfa-2 antiplasmin annexin PL HRG TF Vnější komplex V trombin XIIIa plazmin PL alfa-1- antitrypsin annexin TF Fibrinogen Fibrin monomer Fibrin Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) TF Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX TF fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 alfa-2- makroglobulin TF TFPI annexin Bbeta15-42 TF

Statiny LDL: Intratrombocytární acidóza inhibicí Na+/H+ antiportu mobilizuje Ca2+ v klidovém stavu a po stimulaci agonistou. Množství produkce fibrinu po stimulaci ADP přímo úměrně stoupá koncentraci LDL [21] Lp(a) může vlivem statinů stoupnout až o 34% a potenciálně zhoršit fibrinolýzu. [21] Atorvastatin: vzestup fibrinogenu, vyšší při podání 2xd, vzestup PAI-1 [21] Simvastatin: pokles LDL již po 2 tý., redukce agregace trombocytů a produkce TX2 po 4-24 tý., neprok. snížení trombogeneze v x intimě arterie, bez vlivu na koncentrace fibrinogenu, vzestup PAI-1 [21] Lovastatin: + i – počtu trombocytů a ADP indukované agregace, pokles fibrinogenu, + i – PAI-1 [21] Fluvastatin: bez vlivu na PAI-1 [21] Pravastatin: Snižuje trombocyt-dependentní produkci IIa při hypercholesterolemii a Ca2+ v cytosolu tromboc. a agregaci, PG produkce beze změn, snížená formace trombů na poraněné intimě arterie, pokles fibrinogenu, redukuje PAI-1 – v.s. podporuje fibrinolýzu [21] JAMA. 1998;279(20):1643-1650. doi:10.1001/jama.279.20.1643 Statiny patří mezi další nejpředepisovanější léky u pacientů při aterosklerotické nemoci cév pro snížení hladin cholesterolu, který se považuje za jednu z hlavních příčin aterosklerózy. Dnes se ví, že jejich hlavní antiaterosklerotický účinek pravděpodobně souvisí spíše s antioxidačním či protizánětlivým působením v cévách spíše než s hladinami cholesterolu. Zajímavý pohled nabízí např. zde citovaná studie účinků jednotlivých statinů na aterosklerotické pláty a tromby v tepnách. Není bez zajímavosti, že jednotlivé statiny se ve studii od sebe svými účinky na ateroskleroticko-trombotické procesy v tepnách značně lišily.

Další zajímavosti Další antikoagulačně působící potraviny / rostliny / doplňky: Pivo, borůvky, celer, brusinky, kaštany, lékořice, papaya, granátové jablko, zázvor, výhonky obilí, kůra z vrby, šalvěj červenokořenná, kopretina řimbaba,, kopr, peprmint, mandarinky, med, ocet jablečný, ryzec černohlávek (kominíček), černý jeřáb, semena vinné révy (vitis vinifera), slunečnicovité (Flaveria bidentis ), Maté (Ilex paraguariensis) - obsahuje Triterpen chikusetsusaponin Iva – pokles Xa, IIa, fibrinu (PMID: 23134458) Quercetin a apigenin - cibule, kapusta, červené víno a zelený a černý čaj, čokoláda a kakao Niacin, vit. E (alpha > beta > gamma > delta tokoferol), Bromelain, beta-karoten Ashwagandha (Withania somnifera L. (Solanaceae)) – Ayurvédské bylinné tonikum „Prokoagulačně působící potraviny“ Alfa-alfa, avokádo, kočičí dráp (Uncaria tomentosa), špenát aj. tmavě zelené listy, kokosový olej nad 50% k. laurová, 18% k. myristová a 8% k. palmitová (zvyšují LDL) Kromě již zmíněných rostlin a potravin se slyciláty, kumariny, antifibrotickými enzymy, lze dohledat celou řadu dalších rostlin, o kterých jsou zmínky, že mohou nějakým mechanismem ovlivnit krevní srážlivost… Uvádím pouze pro zajímavost.

Shrnutí: Trombofilní stavy – trombofílie (vrozené, získané, smíšené) 1. Zpomalení krevního proudu Rozšíření řečiště, stáza krve, pokles krevního tlaku, zvýšená viskozita krve aj. 2. Porušení endotelu Fyzikální, zánětlivé, autoimunitní, metabolické aj. Endoteliální dysfunkce a rozvoj aterosklerózy 3. Zvýšená srážlivost krve A. Agregace trombocytů – primární hemostáza Adheze trombocytů Aktivace trombocytů Degranulace trombocytů Agregace trombocytů B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza Vyšší aktivita koagulačních faktorů TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, Nižší aktivita antikoagulačních faktorů AT, PC, PS, APC, trombomodulinu, ZPI, PZ, HCII,… C. Snížená fibrinolýza Vyšší tvorba fibrinu II, XIII, fibrinogen,… Nižší fibrinolytická aktivita PAI, tPA, uPA, plazmin, inhibitory plazminu a tPA, … Pro rychlé shrnutí prezentace o tom, co vše patří mezi protrombofilní stavy s rizikem nejen trombóz, ale i aterosklerotických komplikací a embólií, opět odkazuji na základní Wirchovovu trias a fáze srážení krve s vyjmenováním zodpovědných faktorů.

Redukce rizika vážných kardiovaskulárních příhod v % Závěrem: Benefity zdravé stravy v prevenci 2. IM nad rámec standardní medikace Redukce rizika vážných kardiovaskulárních příhod v % Pouze léky (ASA, ACEI, betabl. aj.) při nevhodné stravě zabránily: Medikamenty a vhodná strava zabránily: Na závěr prezentace bych chtěla citovat část studie publikované v roce 2012, která zkoumala data od více než 31 tisíc pacientů s průměrným věkem 66,5 roku s vysokým rizikem kardiovaskulárních nemocí ve 40 zemích světa. Pacienti po prodělání prvního infarktu myokardu nebo po první manifestaci koronární choroby byli následně léčeni standardní terapií (ASA, ACEI, beta-blokátory aj.) a sledováni pět let, včetně rozboru jejich jídelníčků. Na grafu je znázorněno o kolik méně úmrtí, městnavých selhání srdce, mozkových mrtvic a druhých infarktů myokardu během pěti let vzniklo ve skupině pacientů, kteří užívali pouze předepsané léky (červené sloupce) a kolik u pacientů, kteří kromě standardní medikace upravili zdravě i svůj jídelníček proti skupině pacientů, kteří nespolupracovali vůbec (non-compliance s terapií). Tím chci připomenout a zdůraznit, abychom nezapomínali, že i dnes se všemi možnými dostupnými medikamenty, vždy byla a je nejelepší chronickou dlouhodobou terapií zdravá strava a životní styl. Děkuji za pozornost. 14x !!! Zdroj: Circulation (2012; 126: 2705-2712). 65

Použitá literatura 1. Faktor V Leiden (G1691A; R506Q)++, Imalab web 2009 2. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid.++ Jespersen J, Petersen KR, Skouby SO. Department of Clinical Chemistry, Ribe County Hospital, Esbjerg, Denmark 3. Zapletal Ondřej, Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky, Disertační práce, Masarykova univerzita, Brno 2012, LF, dětská interní klinika, hematologie FN Brno. 4. Gaillyová Renata MUDr., Genetické příčiny poruch reprodukce Vyšetření párů s opakovanými fetálními ztrátami, Disertační práce, Lékařská fakulta Masarykovy university v Brně, Ústav preventivního lékařství, Oddělení lékařské genetiky Fakultní nemocnice Brno, 2006 5. Kleprlíková Hana, Incidence tombofilních markerů u klientek léčených pro neplodnost, Diplomová práce, Olomouc 2009 6. Farmakoterapie trombembolických stavů, farmakoterapie pro praxi 7. Endoteliální dysfunkce – první stadium aterosklerózy, MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., Michaela Janotová, MUDr. Eva Motyková, MUDr. Martina Prusíková 8. Endoteliální dysfunkce, možnosti její detekce a využití v klinické praxi. MUDr. David Karásek Ph.D., prof. MUDr. Helena Vaverková CSc., MUDr. Milan Halenka, MUDr. Martin Hutyra Ph.D. 9. Protein Z–dependent protease inhibitor deficiency produces a more severe murine phenotype than protein Z deficiency, Jing Zhang, Yizheng Tu, Lan Lu, Nina Lasky, George J. Broze, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/111/10/4973.long 10. Thrombosis: Lysophosphatidic Acid Induces Thrombogenic Activity Through Phosphatidylserine Exposure and Procoagulant Microvesicle Generation in Human Erythrocytes, Seung-Min Chung, Ok-Nam Bae, Kyung-Min Lim, Ji-Yoon Noh, Moo-Yeol Lee, Yi-Sook Jung, Jin-Ho Chung http://atvb.ahajournals.org/content/27/2/414.full 11. Krvácivé stavy z destičkových příčin, http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/krvacive-stavy-z-destickovych-pricin-139840 12. Protidestičková léčba – kde jsme a co můžeme očekávat? Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 13. Jaký je pokrok v léčbě trombotických stavů? Časopis NEUMM 1/2008 / Co nového můžeme očekávat v léčbě kardiovaskulárních chorob? http://www.neumm.cz/archiv/351/jaky-je-pokrok-v- lecbe-trombotickych-stavu-.html 14. Kombinace antitrombotik, Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 2009 Remedia, s.r.o. 15. Nová éra perorální antikoagulační léčby, doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, Zdraví E15, Příloha: Lékařské listy, 04/2012 16. Hyperkoagulační stavy, http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/hyperkoagulacni-stavy-je-li-pritomno-aspon-jedno-z-pravidel-obec-129775 17. Rezistence na aspirin – laboratorní odchylka nebo klinický prolblém? MUDr. Debora Karetová, CSc., doc. MUDr. Jan Bultas, CSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/01/03.pdf 18. Rezistence na protidestičkovou léčbu v klinické praxi. Naše první zkušenosti s použitím přístroje multiplate k rychlému měření agregace destiček. Tématický okruh: VariaTyp: Poster - lékařský , 2009 19. O'Connell K, Wood J, Wise R, Lozier J, Braun M. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA. 2006, roč. 295, čís. 3, s. 293–8. DOI:10.1001/jama.295.3.293. PMID 16418464. 20. Factor XII Deficiency Roger S. Riley, M.D., Ph.D; April, 2005. http://www.pathology.vcu.edu/clinical/coag/FXII%20Deficiency.pdf 21. Antiatherothrombotic Properties of StatinsImplications for Cardiovascular Event Reduction FREE, Robert S. Rosenson, MD; Christine C. Tangney, PhD, JAMA. 1998;279(20):1643-1650. doi:10.1001/jama.279.20.1643 22. Toxins in thrombosis and haemostasis: potential beyond imagination, R. M. KINI, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2011.04279.x/full

MUDr. Dana Maňasková medicinman@medicinman.cz Děkuji za pozornost MUDr. Dana Maňasková medicinman@medicinman.cz