Magnézium mýtus a skutečnost Jan Bartoušek Neurologická klinika

Deficit magnézia Jde o mýtus ? Nebo jde o skutečnost? Co je tetanie? Jde o deficit Mg? Jde o psychiatrické onemocnění? Proč tetanie je v některých oblastech častá a jinde neexistuje?

Komu patří pacient s tetanií. Neurologovi. Psychiatrovi. Internistovi Komu patří pacient s tetanií? Neurologovi? Psychiatrovi? Internistovi? Nebo vyhodit z ambulance? Jde o nemocného člověka nebo simulanta či hysterickou osobnost? To je problém, kterým se budeme dnes zabývat, to je otázka, kterou se pokusím nyní řešit.

Tetanie Panická porucha Neuróza

Magnézium mýtus a skutečnost Nyní budou následovat fakta o deficitu Mg z literatury i vlastních zkušeností Magnézium mýtus a skutečnost

Fakta Magnézium je nepostradatelným prvkem v lidském organismu, jehož klinický význam se dnes široce uznává. Jeho deficit se nejčastěji projeví jako tetanie. Jde o onemocnění jehož frekvence neustále narůstá. V současnosti lze odhadnout, že minimálně 50% české populace má deficit hořčíku.

Fakta 10% populace má tetaniformní potíže takového stupně, že jim činí problémy v každodenním životě a vyžadují lékařskou péči. V praxi to znamená, že tetaniků, kteří vyžadují léčbu je 2 x více než diabetiků.

Klinická charakteristika tetanií Tetanie je syndrom charakterizovaný stavem zvýšené dráždivosti centrálního i periferního nervstva s největším postižením na tonigenních strukturách. V popředí klinického obrazu jsou projevy zvýšené nervosvalové dráždivosti a často i příznaky centrálně nervové a nezanedbatelný počet pacientů má potíže kardiologického nebo gastroenterologického charakteru.

Tetanie historie Tetanické projevy jsou popsány více než 100 let. První elektrofyziologické studie byly provedeny v letech 1943 a 1944 Kugelbergem a Turbinem. Z uvedených let pochází elektrofyziologický popis onemocnění, kdy byly poprvé popsány charakteristické multiplety. Jde o spontanní výboje motorickéjednotky nebo její části.

Elektrofyziologická charakteristika Multiplet jeo spontanní výboj motorické jednotky nebo její části. Trvání multipletů je obvykle 5 - 15 ms. Frekvence výbojů je od ojedinělých až po 10 Hz. Vnitřní frekvence multipletů je 100 - 250 Hz.

Klinické projevy Příznaky jsou společné všem formám tetanie a tvoří tetanický syndrom. Jsou přítomny sensitivní senzace na obličeji a končetinách, eventuálně pocit tlaku na hrudníku spojený s dušností, arytmií nebo břišní symptomatologií, vzácně se může vyskytnout i urologické potíže.

Tetanický záchvat Subjektivně začíná pocitem nevolnosti mnohdy spojený i s pocitem úzkosti. V další fázi se dostaví mravenčení na končetinách spojené s pocitem tuhnutí a napínání svalů, které se může rozvinout až do pocitu omezení volního pohybu. Při uvedených sensitivních projevech dochází ke snížení povrchové i hluboké citlivosti. Vyvrcholením tetanického záchvatu jsou tonické křeče na končetinách, Vědomí je zásadně neporušeno.

Známky zvýšené nervosvalové dráždivosti Poklepem na pes anserinus n.facialis se vybaví Chvostkův příznak. Poklepem na n.radialis uprostřed paže vyvoláme dorsální flexi ruky - Nothmanův příznak. Při podráždění n.ulnaris v sulcus ulnaris vyvoláme flexi ruky a prstů - Dejerine Bechtěrevův příznak. Poklepem na zevní úhel orbity vyvoláme bleskovou kontrakci m.orbicularis oculi - Weissův příznak.

Známky zvýšené nervosvalové dráždivosti Zvláštní postavení v diagnostice tetanie má komprese paže tonometrem tlakem minimálně o 50 mm Hg vyšším než systolický, kdy do pěti minut dochází ke křeči horní končetiny typu porodnické ruky a takto se projevuje manifestní tetanie - Trousseauův fenomen. Stejný mechanismus používáme i na vyšetření latentní tetanie, kdy l0 minut ischemizuje paži tonometrem tlakem minimálně o 50 mm Hg vyšším než systolický a tak provokujeme generaci multipletů v postischemické fázi.

ÚLOHA MAGNÉZIA V ORGANISMU Lidské tělo obsahuje celkem 20 - 30 g hořčíku. V žádném případě tedy není stopovým prvkem. Celkovým množstvím představuje čtvrtý nejčastější kationt v lidském těle a druhý nejčastější intracelulární kationt po K+.

ÚLOHA MAGNÉZIA V ORGANISMU Většina hořčíku se nachází v organismu ve formě vázané v kostech a tato cca 60% většina hořčíku je velmi málo pohyblivá Největší koncentrace hořčíku je ve tkáních s největší metabolickou aktivitou. ( mozek, srdce, ledviny a játra ) Zde je obsaženo asi 40% veškerých zásob hořčíku v takzvané pohyblivé a metabolicky vyměnitelné formě.

Extracelulární prostor 1 procento magnézia se nachází v extracelulárním prostoru. Pouhé 0.3% hořčíku se nachází v krevním séru, kde za fyziologických podmínek je v koncentraci 0.7 - 1.0 mmol/l.

Extracelulární prostor Sledování pouze sérové hladiny hořčíku není správné a je spolehlivější monitorovat hladinu v erytrocytech, ale ani ta však není přímo úměrná hladině hořčíku ve tkáních, nejpřesnější je stanovení hořčíku v tkáňových makrofázích. Jen pro výzkumné účely se používá stanovení intracelulár. Mg magnetickou spektroskopií, zvláště v mozku.

Prakticky dostupná objektivní detekce deficitu Mg Pouze EMG

Metabolický význam hořčíku Aktivuje cca 300 významných enzymů. Při stresu se uvolňuje do cytoplazmy, odkud přechází do krve a ve zvýšené míře se ledvinami vylučuje do moči a tak vzniká hypomagnezinémie ve stressu. Resorpce v tenkém střevě je nepřímo úměrná podané dávce a rozmezí resorpce činí 24-76% (Reinhardt 1988). Resorpce je podobně jako resorpce vápníku ovlivněna parathormonem a vitamínem D.

u zdravých lidí: zvýšené dávky: DENNÍ SPOTŘEBA HOŘČÍKU RDA (recommended dietary allowance - USA 1990 ) a BMA (British Medical Association 1991 ) u zdravých lidí: ženy 300mg, muži 350mg a chlapci 15-18let 400mg zvýšené dávky: v těhotenství a kojení 450mg u výkonnostních sportovců až 500-700mg při velké fyzické námaze, stressu, malabsorpci u alkoholiků a cirhotiků minimálně 500 mg denně

Přirozený zdroj hořčíku v ČR není Největší obsah Mg má listová zelenina, dále ořechy, hrubá obilná mouka, ale ta v ČR je Mg téměř prostá a zde je náš specificky český problém. Sójové boby, mořské ryby a tropické ovoce nejsou tak často na jídelníčku, aby deficit napravily. Nezbývá než Mg doplnit medikamentózně.

Obsah Mg v potravinách Výzkumný ústav obilnářský v Kroměříži Mezi roky 1871 (100%) a 1990 byl pokles obsahu Mg o 28 - 50% dle jednotlivých potravin. Poklesem obsahu Mg v potravinách vysvětluje pokles Mg půdě. Příčinou je používání hnojiv bez Mg. Podobná situace se zřejmě objevuje v celé východní Evropě a ve Spojených státech. Tomu nasvědčuje i literární údaj o výskytu hypomagnezinémie u 10% pacientů přijatých do městských nemocnic v Los Angeles.

Další zdroje Mg Významným zdrojem Mg je tvrdá pitná voda. Obsah hořčíku v tvrdé vodě je až 90 mg/l (Reinhardt 1988) Obsah hořčíku ve vodě povrchové, z níž se upravuje většina pitné vody je do 20 mg/l . Obyvatelé zásobovaní upravenou povrchovou vodou dostávají méně než 25 % Mg proti obyvatelům zásobovaným tvrdou vodou.

TYPY TETANIÍ Hypokalcemické tetanie Normokalcemické tetanie Neurogenní tetanie 2 typy

Hypokalcemické tetanie 1.Paratyreogenní tetanie 2.Pseudohypopatyreoza 3. Tetanie při poruchách vstřebávání kalcia střevem 4. Tetanie při nedostatečném přívodu kalcia nebo jeho ztrátách 5. Rekalcifikační tetanie 6. Nefrogenní tetanie 7. Tetanie při intoxikaci látkami snižující hladinu Ca 8. Tetanie při esenciální hypoproteinemii 9. Novorozenecká tetanie

Normokalcemické tetanie 1. Alkalotická tetanie 2. Tetanie při poruchách hladiny kalia 3. Tetanie při poklesu magnezia v séru - ČR 4. Tetanie při intoxikacích a infekcích

Neurogenní tetanie 1. Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy 2. Neurogenní tetanie při organických onemocněních centrálního nervového systému

VYŠETŘENÍ TETANIÍ speciální dotazník dle Steidla čtyři okruhy otázek zjišťujeme selektivně anamnézu tetanie

První okruh otázek bolesti hlavy, mdlobné stavy, subjektivní pocit zvýšené únavy, nespavost, pocit propadávaní, pocit vnitřního chvění, neoddůvodněný strach, zda netrpí epileptickými záchvaty a zda při nevolnosti nemá nutnost hyperventilace.

Druhý okruh otázek bolesti a tlak u srdce, bušení srdce, poruchy srdečního rytmu, pocity sevření v hrdle, obtížné polykání spojené s bolestí a bolesti pateře.

Třetí okruh otázek brnění a mravenčení v končetinách i kolem úst spojené s křečemi horních a dolních končetin, potíže při mluvení spojené s křečemi žvýkacích svalů a třes prstů, nesnášení slunění, které je velmi časté u tetaniků.

Čtvrtý okruh otázek křeče zažívacího traktu, pocit nafouknutí břicha, nevolnost a zvracení, časté lámání vlasů a nehtů, zvýšenou kazivost zubů a cataractu.

Dg. tetanií Narůstající počet nemocných si vynucuje stálé zvyšovaní počtu EMG vyšetření jak u dospělých tak i u dětí, což není technicky proveditelné. Pokud nemocní trpí příznaky z uvedených okruhů otázek pak je tetanie více než suspektní i bez EMG vyšetření. Tito nemocní vyžadují léčbu i bez EMG. Interním vyšetřením je nutno vyloučit i interní etiologii potíží.

EMG vyšetření není pro dg. nezbytně nutné Vyšetření se skládá s ischemického a hyperventilačního testu.

EMG vyšetření Ischemický test provádíme kompresí paže manžetou tonometru tlakem o 50 mm Hg vyšším než systolický tlak po dobu deseti minut. Pak v postiischemické fázi trvající pět minut snímáme multiplety. Hyperventilační test provádíme pět minut trvající hyperventilací během níž snímáme multiplety. Neprovádět u epileptiků a starší populace, lze očekávat komplikace.

EMG vyšetření Při kožní snímací technice přikládáme katodu kožní elektrody na bříšku M. Interosseus dorsalis primus a anodu na distální šlachu. Uzemnění se přikládá klasicky na zápěstí. Jako kontaktní gel zcela vyhovuje Mesocain a není nutné používat drahé firemní gely.

EMG vyšetření Nově popsaná technika představuje zcela neinvazivní vyšetřovací metodu, která je navíc citlivější v detekci multipletů než technika jehlová. Vyšší citlivost si vysvětlujeme podstatně větším množstvím vyšetřovaných motorických jednotek než u jehlové elektrody. Pro vyšetřovaného přináší podstatně větší komfort vyšetření a děti i dospělé zbavuje strachu z vpichu jehly.

LÉČBA TETANIÍ DENNÍ SPOTŘEBA HOŘČÍKU LITERÁRNÍ ÚDAJE RDA - Recommended Dietary Allowance - USA 1990 BMA - British Medical Association - Velká Britanie 1991 NUTNÁ DENNÍ DÁVKA Mg U ZDRAVÝCH LIDÍ ženy 300mg muži 350mg chlapci 15-18let 400mg

LÉČBA TETANIÍ ORIENTAČNÍ CENY DENNÍ DÁVKY Mg A DOPLATKŮ NA DENNÍ DÁVKU NÁKLADY ORDINACE DOPLATEK NA PREPARÁT VÝROBCE NA DEN DENNÍ DÁVKU Mg MAGNE B 6 SANOFI 3,70 Kč 10,55 Kč Mg lactát Medicamenta 6,76 Kč 2,25 Kč MAGNOSOLV ASTA MEDICA 4,24 Kč 1,35 Kč MAGNESIUM 250 MG PHARMAVIT 5,82 Kč 00,00 Kč

Závěr V současnosti lze odhadnout, že minimálně 50% české populace má deficit hořčíku. 10% populace má tetaniformní potíže takového stupně, že jim činí problémy v každodenním životě a vyžadují lékařskou péči. V praxi to znamená, že tetaniků, kteří vyžadují léčbu je 2 x více než diabetiků. Tetanie je problém, kterým se budeme muset denně zabývat v našich ordinacích.

Děkuji za pozornost