Cystická fibróza

Kasuistika - chlapec 1994 II. fysiologická gravidita, PD 3650gr./52cm perinatálně bez patologie - neměl novorozenecký ikterus

ve 3 týdnech věku: zvracení propulzního charakteru a hmotnostní úbytek (500 gr.) lehce zvýšené hodnoty aminotransferáz posléze normalizace stavu

v 6 měsících věku: velmi horké léto 2 týdny neklid, zvracení, průjem, opět výrazný váhový úbytek apatický, dehydratován, kašel v záchvatech laboratorně: hyponatremická dehydratace s těžkou hypokalémií- S-Na 121 S-K 2,6 osmol. 362 výtěr: staph. aureus i přes terapii hyponatremie přetrvává

10. den hospitalizace: vzestup tělesné teploty generalizované tonicko-klonické křeče s bezvědomím, zástava dechu intubace, resuscitace, UPV- překlad na JIRP laboratorně: hypotonická dehydratace s hypokalémií (S-Na 119, osm. 248, S-K 1,9 S-Cl 53,3) na CT obraz difusního edému mozku

během pobytu na JIRP: perforace duodenálního vředu při masivní terapii kortikoidy - akutní operační výkon paramediastinální bronchopneumonie - kult. Ps. aeruginosa nutnost UPV 1 měsíc (včetně HFV) ireverzibilní závažná encefalopatie do obrazu kvadruspastické DMO s těžkou PMR, dystrofizací (10 měsíců-6720 gr.)

v dalších letech: opakované hospitalizace pro „spastické bronchitidy“ s neproduktivním, špatně tlumitelným kašlem opakovaně kultivována Pseudomonas aeruginosa odstraňovány nosní polypy porucha hemokoagulace (Quick 55% INR 1,33)

provedeno genetické vyšetření - na žádost matky: težká dystrofie závažná PMR faciální dysmorfie mikrocefalie vyloučena chromozomální, metabolická, mitochondriální vada uložena DNA do genetické banky

v 7 letech: velmi težká dystrofizace, opak. prolapsy rekta k zavedení PEGa Obj: nápadná klidová dušnost, auskultačně obstrukční fenomény, hypoxémie (sP02 90%) Laboratorně: FW 110/112, CRP 126, Leu 19,9 - 20% tyčovitých forem snížené parametry nutrice - CB 60 g/l, Alb 30 g/l, prealbumin 0,12 g/l), hyponatremie (Na 130) ABR: hypoxémie s hyperkapnií kultivačně: Pseudomonas aeruginosa, Staph. aureus

provedeno vyšetření Cl v potu Cl 99,8 a 101,4 mmol/l zjištěna pankreatická insuficience (elastáza ve stol pod 7 mg/1gram) analýza vzorku uschované DNA homozygot deltaF508

v ČR cca 1:2500-3500 dětí v našem centru 1:7000 > nízký záchyt časných forem (Dr.Kolek, CSc.) zlepšení prognózy života časně nasazenou intenzivní terapií nové terapeutické možnosti pacienti se přesunují i do dospělého věku

Klasifikace CF E 84.x CF s plicní manifestací CF s intestinální manifestací CF s jinou manifestací CF nespecifická

Klasifikace CF - cystická fibróza a přidružená onemocnění ( Klasifikace CF - cystická fibróza a přidružená onemocnění (* identifikovaná CFTR mutace) klasická CF s pankretickou insuficiencí klasická CF bez pankreatické insuficience atypická CF izolovaná obstruktivní azoospermie * chronická pankreatitis * alergická bronchopulm. aspergiloza * diseminované bronchiektazie * difusní panbronchiolitida * sklerozující cholangoitis * novorozenecká hypertrypsinogenemie *

Příznaky CF novorozenci: kojenci mekoniový ileus neprůchodnost střevní protrahovaný novorozenecký ikterus neprospívání kojenci neprospívaní chronická minerálová deplece dehydratace (hyponatremická, hypochloremická)

Příznaky CF batolata a starší dětí respirační příznaky: chron. onemocnění dýchacích cest a PND (polypy) recid. kašel (sputum), hvízdání, dušnost paličkovité prsty chron. kolonizace patogeny Staphylococcus aureus, Haemofilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cephacia RTG změny (?)

Příznaky CF batolata a starší dětí GIT příznaky: neprospívání, steatorhea - malabsorpční sy. (+deficit ADEK) prolaps rekta DIOS sy. recidivující pankreatitidy jaterní cirrhóza

Příznaky CF batolata a starší dětí ostatní syndrom ztráty solí - hyponatremická dehydratace hypoproteinemické edémy infertilita: neobstruktivní azoospermie neprůchodnost vejcovodů

Diagnostika CF - potní test podezření na CF - akreditovaná laboratoř 2x pozitivní > molekulární genetika hodnocení: Cl > 60 mmol/l - pozitivní Cl 30 - 60 mmol/l - hraniční (v USA 40-60..) Cl < 20 mmol/l - normální hodnoty

Diagnostika CF - potní test Falešná pozitivita: insuficience nadledvin ektodermální dysplazie hypertyreóza floridní atop. ekzém

CFTR-patie Atypické formy CF „Misdiagnosed“ opakovaný mikrobiální záchyt typických patogenů nutno léčit jako dg. CF 1:2743 „Misdiagnosed“ intolerance KM (u CF bývají poz. PPKM) céliakie

Cl kanál

Diagnostika CF - molekulární genetika mutace českých pacientů: F508 71,57% CFTRdel2,3 4,64% G551D 4,03 Centrum v Motole - 30 mutací

Diagnostika CF - molekulární genetika Uvážená indikace -vysoká cena vyšetření prenatálně: přímá x nepřímá hyperechogenita dutiny břišní ve II. trimestru - cca 1-15 % CF > indikace k molekulárně-genetickému vyšetření ve III. trimestru hodnocení mikrovilózních enzymů v plodové vodě (prenatalní sekrece střevní, jen v rodinách s dg. CF)

Obecné zásady sledování a léčby CF mikrobiální vyšetření (sputum) - 1x měsíčně ukazatele zánětu - CRP, FW, KO (min. 1x za 3 měsíce) hmotnost, výška, obvod paže - při každé kontrole spirometrie - při každé kontrole (bodypletysmografie 1x ročně) Sp02 - při každé kontrole ABR - při sat. 92% a méně

Obecné zásady sledování a léčby CF Hodnocení výsledků léčby: ionty (S-, U-), jat. enzymy, hladiny A,D,E (2xR) mikrobiologie RTG plic (1xR) RTG PND - ORL (1x-2xR) HRCT plic EKG (1xR) USG břicha (1xR) oGTT > 10 let - 1xR, < 10 let glykémie nalačno

Poruchy GIT Příčiny malabsorpce: deficit enzymů + bikarbonátů precipitace žlučových kyselin hlen - změna iontových poměrů porucha transportu esenciálních mastných kyselin zvýšený střevní „transit time“

Poruchy GIT - léčba Substituce pankreatických enzymů antacida 10000 j./kg/den polovinu lze podat v polovině jídla antacida H2 - blokátory

Poruchy GIT - léčba Kreon cps. (10000, 25000 j á cps.) individuální nastavení dávek - dle množství jídla TheraCLEC Total - tekutá forma (PEG) čistější účinnější stabilní v kyselém prostředí lepší dávkování u nás 2005 (?)

Poruchy GIT - léčba - hodnocení Klinicky: stolice - 1-2x denně, co nejvíce formované Biochemicky: trypsin* chymotrypsin* elastáza (alfa-1-antitrypsin) * hodnotit jen bez substituce

Výživa obecně 1,5 až 2x větší energetický příjem kojení: hrozí metabolické komplikace - hyponatrémie+hypoproteinémie > substituce NaCl adaptované mléka + Fantomalt + Protifar Pepti Junior - jen pro pac. po mekoniovém ileu

Výživa Suplementace soli 0-6. měsíců: 2-4 mmol/kg/D 7-12 měsíců: 1 mmol/kg/D (1/8-1/4 čajové lžičky/den) 1-5 let: 10 mmol/den 6-10 let: 20 mmol/den nad 11 let: 30-40 mmol/den (1/4 čajové lžičky - 1437,5 mg NaCl=24mmol)

Výživa Suplementace soli: zvýšit přívod při zvýšeném pocení, v horkém počasí, při zvýšené teplotě, při cvičení, pří průjmovém onemocnění orientačně - dle natriurézy - mezi 20-60 mmol/l, nesmí být < 20 mmol/l

Výživa minerály a stopové prvky vitamín A, D, E, K kalcium, magnesium, železo (nepodávat se substitučními enzymy), zinek vitamín A, D, E, K

Výživa Obecný výběr stravy 3 hlavní jídla, 2 svačiny, 2 večeře základ mléko tuky jako zdroj energie vláknina probiotika dostatek tekutin

Léčba poruch výživy Kontrola jídelníčku „sipping“ NGS PEG parenterálně - CVP - port

Výživa Obohacení stravy plicní postižení: Fantomalt+Protifar MCT oleje < 20 kg - Pepti Junior, Nutrison > 20 kg Nutridrink, Fresubin, Nutrison plicní postižení: Emsogen, Pulmocare snížená hladina cukrů, zvýš. tuků > sníž. produkce CO2

DIOS syndrom distální intestinální syndrom klinicky imituje mekoniový ileus 5% pacientů s pankreatickou insuficiencí v období adolescence a dospělosti obstrukce vlivem zahuštěného hlenu vyvolávací moment - dehydratace

DIOS syndrom Klinicky: Diagnostika: Diff. dg.: hmatná rezistence s palp. citlivostí příznaky NPB Diagnostika: USG, RTG nativ, irrigografie Diff. dg.: apendicitis jiná obstrukce střevní

DIOS syndrom jiná onemocnění Terapie: céliakie (5x častěji) M. Crohn infekce Clostridiem difficile giardiáza (lamblie) - 28% Terapie: acetylcystein - p.o. 30 ml 20% roztoku každé 4-8 hod. + klysma (+50 ml vody)

Jiné komplikace CF diabetes mellitus osteoporóza - KI transplantace 70% pacientů porušený o-GTT ketoacidóza vzácná pozdní mikroangiopatie hyperglykemie - zhoršuje infekce Ter: dieta, hypoglykemika, inzulín (malé dávky) osteoporóza - KI transplantace

Respirační problematika CF INFEKCE: antibiotická léčba vždy ve spolupráci s ATB střediskem (FN Olomouc, Doc. M. Kolář, PhD - 068 563 2408) cíleně dle citlivosti vysoké dávky ATB dlouhodobé podávání

Respirační problematika CF OBSTRUKCE: spirometrie - bronchodilatační test beta 2 mimetika inhalačně (Berodual, Ventolin, Combivent) vhodné podat před inhalací mukolytika (cca 15 minut)

Respirační problematika CF ZÁNĚT: protizánětlivé preparáty ibuprofen 20-30 mg/kg 2xdenně (Ibalgin), nimesulid 5 mg/kg/den (Aulin) pentoxyfilin - ovlivnění činnosti neutrofilů inhalace antiproteáz antimikrobiální peptidy (beta defenziny) rBPI21 - baktericidal/permeability increasing protein (Neuprex) antioxidační látky - E vit., ...

Respirační problematika CF Staphylococcus aureus do 2 let věku dlouhodobě protistafylokokové ATB první záchyt - 2 týdny ATB p.o. není-li efekt kombinace ATB 4 týdny není li efekt kombinace 2 ATB 2 týdny i.v.

Respirační problematika CF Haemophilus influenzae často eradikace 2 týdny ATB dle citlivosti není-li efekt 4 týdny ATB ATB i.v. dlouhodobě p.o. kombinace ATB

Respirační problematika CF Pseudomonas aeruginosa sp. v dospělosti 80% pacientů s CF chronické nosičství - opak. záchyt po dobu 6 měsíců časná intermitentní kolonizace: ciprofloxacin 20-30 mg/kg/den (3 týdny - 3 měsíce) + colistin inhalačně ( 2xdenně 1-2 mil. IU) v případě další pozitivity > kombinace 2 ATB i.v. 14 dnů

Respirační problematika CF Pseudomonas aeruginosa sp. chronická kolonizace: - nelze eradikovat kombinace 2 ATB i.v. 14-21 dnů á 2-3 měsíce + inhalačně colistin v mezidobí ciprofloxacin p.o. mukoidní forma špatný průnik ATB

Respirační problematika CF multirezistentní a nové patogeny: Stenotrophomonas maltophilia multirezistentní Burkholderia cepacia komplex agresivnější LPS stěny než u Ps.aeruginosa převážně intracellulární patogen Alcaligenes xylosooxidans Aspergillus sp. (sérologie, kultivace) 7,8% Evropa atypická mykobakteria (sérologie) 1,8-20% pacientů !

Cepacia syndrom Burkholderia cepacia komplex (BC I-IV) šokový stav s multiorgánovým selháním 3 kombinace ATB (mero/cefta/tobra) (mero/cot/tobra)

Respirační problematika CF makrolidy: (Sumamed, Azitrox) dlouhodobé cyklické podávání mezi jednotlivými i.v. kůrami 250 mg (< 40kg obden, > 40 kg denně)

Respirační problematika CF makrolidy: léčba infekce Haemofilus influenzae snížení adhezivních molekul ¨ICAM, VCAM snížení IL-8 snížení adherence Pseudomonas aeruginosa ovlivnění CFTR poruchy - proteomodulace - zlepšení exprese CFTR ?

TOBI® roztok k inh. Cyklická terapie chronicky kolonizovaných kmeny Pseudomonas aeruginosa 28 dnů 2x denně 300 mg bez ohledu na věk 28 dnů pauza

Respirační problematika CF dodržení pravidelné očisty inhalačních pomůcek (inhalátory, flutter, PEP maska...) 3-4% roztok chloraminu

Inhalační léčba CF Amilorid: ovlivnění Cl kanálu 0,03 % roztok chránit před světlem a mrazem balení do 20 ml lahviček - expirace, kolonizace roztoku

Inhalační léčba CF mukolytika: při větším zahlenění - nedoporučují se dlouhodobě (řasinky ??) hypertonický solný roztok - 3-6 % (velmi dráždivý - produkce sputa) alfa dornáza (PULMOZYME)

Inhalační léčba CF alfa - dornáza - PULMOZYME® Indikace: snížená expektorace zhoršující se funkce plic recidivující respirační infekce - exacerbace pacienti s FEV1 > 85% tryskový inhalátor - Pari za 90 minut následně RHB přerušení terapie - ireverzibilní snížení funkce plic

Inhalační léčba CF ATB colimycine - 2xdenně 1-2 MIU gentamycin 2x 80 mg tobramycin 2x80 mg TOBI - 300 mg

Inhalační léčba u CF Inhalace R: ráno 30-35 minut O: odpoledne 60 min + Pulmozyme, po odhlenění inhalace ATB V: večer 30 minut celkem 125 minut - 2 hodiny !!

Inhalační léčba u CF R: O: V: 1. mukolytika + expektorační techniky (20 min) 2. inhalace ATB - až po odhlenění O: 1. mukolytika + RFT(autogenní drenáž) 20-60 min flutter, PEP, ACDC (aktivní cyklus dýchacích technik) V: nejdříve za 1,5 - 2 hodiny po Pulmozymu kondiční + utilizační techniky + RFT

Inhalační techniky u CF nejčastější chyby: vadné držení těla příliš dlouhé a namáhavé expirium prudký vdech krátké a rychlé inspirium „sy. unaveného dechového sprintera“ po terapii a RHB vždy energie - Nutridrink

Inhalační systém Pari tryskový inhalátor ideální velikost částic LL nebulizátor - s přerušením dýchání LC nebulizátor - bez přerušení - jen kojenci a malé děti 3-5 ml inhalačního roztoku aktivní výdech - inspirační pauza

Inhalační systém Pari