Interaktivní kazuistický seminář Zkušební kazuistiky

Kazuistika I 19-letý pacient přijímán pro bolesti v bedrech, v levém třísle a pro otok levé dolní končetiny. Při fyzikálním vyšetření zjistíte otok levé dolní končetiny až do třísla, kůže je lividně zbarvená, na pravé dolní končetině je otok jen perimaleolárně. Kazuistika I/1

Otázky I Jaká je pravděpodobná příčina otoku LDK? Jaké diagnostické postupy byste použili k průkazu či vyloučení této diagnózy? Kazuistika I/2

Vyšetření žil UZ žil LDK: bez známek akutní žilní trombózy. CT angiografie žil břicha, pánve: Masivní, v oblasti duté žíly obtékaný trombus zasahující vysoko až k oblasti porty hepatis. Kaudálně se jen minimálně propaguje vpravo do společné iliky, vlevo ji však kompletně obliteruje, zevní ilika širší a v zobr. fázi se nesytí. Samostatný trombus v renální žíle. Kazuistika I/3

Laboratorní vyšetření   Na: 138 mmol/l [137..146], K: 3,8 mmol/l [3,8..5,0], Cl: 103 mmol/l [97..108], Albumin: 18,0 g/l [35,0..53,0], CB: 47,0 g/l [65,0..85,0] D-Dimer: 724 ug/l [0..190] Kazuistika I/4

Otázky II Pro co svědčí patologické hodnoty laboratorních výsledků a jaké mohou mít patofyziologické/klinické důsledky? Jaká další vyšetření byste provedli? Který z laboratorních parametrů nás nutí pomýšlet na trombózu? Musí mít pacient trombózu, když je tento parametr zvýšený? Když bude negativní, bude trombóza pravděpodobná? Jaké jsou rizikové faktory pro vznik žilní trombózy? Jaké má pacient a jaké byste vyšetřili? Kazuistika I/5

Kazuistika I pro učitele Výsledky jsou celkem jasné, je tam hypalbuminémie, měli by provést vyšetření proteinurie k potvrzení nefrotické syndromu. Možno diskutovat jeho příčiny. Zároveň vede k hyperkoagulačnímu stavu. Diskutovat D-dimery. Pacient má navíc genetickou trombofilii (diskutovat), konkrétně Leidenskou mutaci. Kazuistika I – pro učitele

Kazuistika II Pacient má tyto hodnoty vyšetření acidobazické rovnováhy: pH = 7,1 paCO2 = 9,6 kPa (72 mm Hg) paO2 = 8,6 kPa BE = -12 Kazuistika II/1

PCO2 torr Kazuistika II/2 Base Excess mmol/l -25 -20 -15 -10 -5 5 10 5 10 15 20 25 30 40 50 60 70 80 90 PCO2 torr Base Excess mmol/l pH=7,1 pH=7,2 pH=7,3 pH=7,37 pH=7,43 pH=7,5 pH=7,6 Akutní metabolická acidóza Akutní metabolická alkalóza respirační alkalóza Akutní Akutní respirační acidóza Ustálená metabolická alkalóza Ustálená metabolická acidóza Ustálená respirační alkalóza Ustálená respirační acidóza Kazuistika II/2

Otázky 1) O jako poruchu ABR se jedná? 2) Jaký je u nálezu podíl respirační a metabolické složky? 3) V jakém stavu je u dotyčné osoby respirace? Je porušena alveolární ventilace či difuze? 4) Pro jakou poruchu svědčí nedostatek bazí (negativní BE) ? 5) Čím v tomto případě může být negativní BE způsoben? 6) Jaká by na základě vašich závěrů měla být léčba? Kazuistika II/3

Kazuistika II – pro učitele Lze najít v nomogramu Kombinovaná Met a R acidóza Acidémie Hyperkapnie – porucha alveolární ventilace Hypoxémie – asi též z výše uvedeného Respirační insuficience II. typu Hypoxémie může způsobit laktátovou acidózu Diskutovat možné příčiny stavu, např. těžkou CHOPN. Porucha difuze či např. ARDS by vedly k hypoxémii/hypokapnii, ovšem může dojít k vyčerpání dýchacích svalů a následně též k poklesu alveolární ventilace. Léčebně kyslík, podpůrná ventilace Kazuistika II – pro učitele

Kazuistika III 35-letý pacient, 1 rok po akutním infarktu myokardu, přivezen záchrannou službou, protože se mu ve spánku udělalo špatně, cítil bušení srdce, točila se mu hlava. TK 80/50 mm Hg, úzkostný. EKG křivka je na obrázku. Kazuistika III/1

Otázky I Jaké jsou rizikové faktory ICHS? Navrhněte, proč pacient prodělal AIM již v mladém věku? Kazuistika III/2

Tabulka koronárního rizika následujících 10 let Kazuistika III/3

Koronární riziko Riziko ICHS je vyšší, než udává tabulka, u následujících skupin pacientů: nemocní s familiární hyperlipidémií nemocní s diabetem; riziko je u mužů přibližně dvojnásobné a u žen více než dvojnásobné nemocní s rodinnou anamnézou předčasného kardiovaskulárního onemocnění nemocní s nízkou koncentrací HDL; zde uváděné tabulky vycházejí z hodnoty HDL cholesterolu 1,0 mmol/l u mužů a 1,1 u žen nemocní s koncentracemi triglyceridů > 2,0 mmol/l Kazuistika III/4

Kazuistika III/5

Co může být příčinou obtíží pacienta? Proč má hypotenzi? Jaký je patologický nález na EKG? Jak může stav souviset s prodělaným IM? Jaká vyšetření byste ještě navrhli? Kazuistika III/6

Kazuistika III – pro učitele Mladý pacient má zřejmě závažné rizikové faktory, hyperlipidémii, je kuřák? Je diabetik? Je hypertonik? Nicméně AIM i po 30. roku věku se mohou objevit Jde o komorovou tachykardii, velmi slabou systolickou efektivitu myokardu, proto má hypotenzi, nízký srdeční výdej (zřejmě způsobuje točení hlavy). Pokud by byl dušný, mohlo by být městnání na plicích. Bolest by signalizovala možnost akutní koronární příhody. Doplnit např. kardiomarkery (CK-MB, troponin…) Po odeznění akutního stavu i další kardiologické vyšetření (echo…) Kazuistika III – pro učitele