Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

Nezhoubná onemocnní lichen sclerosus: E: neznámá, nejčastěji familiárně, většinou po menop. K: ukládání fibrinu subepitheliálně, chronická zánět svědění, dyspareunie, někdy až stenoza introitu T: kortikoidy lokálně, progesteronová mast (agolutin) hyperplasia squamosa: E: ztluštění epitelové vrstvy, hyperkeratoza K: šedobělavá vyvýšenina, často s lichen s., velké s.pysky T: kortikoidy, skinning vulvektomie psoriasis, dermatitis contacta, vestibulitis vulvaris inkluzní cysty, aterom, Schlofferův uzlík, absces Bartholinské ž, endometriosis

Nezhoubná onemocnění benigní nádory: lipm, fibrom, leiomyom condylomata accuminata: HPV 6,11 K: verukosní léze, bělá po 5% k. octové P: může progredovat do prekancerozy T: podofylin, kys. trichloroctová, laser vaporizace, LOOP prekancerozy: VIN I, VIN II, VIN III, CIS, M. Bowen, M. Paget, melanomaIS

Epidemiologie – věková distribuce incidence: 3-4/100 000 žen

Histologie spinocelulární karcinom: 90% dlaždicobuněčný, bazocelulární, verukozní, adenoidně skvamozní, warty skvamozní maligní melanom: 5% adenokarcinomy: 3% adenoca Bartholinské žlázy, žlázový adenoca ostatní leiomyosakrom, histiocytom, histiocytosis X, sarkom, rhabdomyosarkom

Patogeneza Etiologie: HPV typ 16, 33, 18, imunosuprese Rozdělení: typ I: bowenoidní premenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN, VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, poruchy imunity, často multifokální, G1, mělká invaze typ II: simplexní postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, není často VIN, v okolí často lichen sclerosus, squamozní hyperplázie, nekuřačky, unifokální, G3, infiltrativní

Symptomatologie pruritus (v 75%) někdy bolestivost méně často krvácení lokalizace: velké pysky 66% ostatní 33%

Diagnostika fyzikální vyšetření, lymfatické uzliny vulvoskopie: k. octová 5%, Collinsův test (toluidinová modř poté k. octová), Schillerův test (Lugolův roztok) biopsie v. ca VIN lichen s. p53 56% 61% 0% HPV 12% 27% 0% aneuploidie 73% 80% 0%

Šíření hlavně lymfatickým systémem většina drenována do inguin - superficiální-hluboké-iliaca ext-.. kříží se uprostřed z okolí anu přímo do pelvických LU málo vzdálených metastáz

Staging T1 nádor ohraničen na vulvu a perineum do 2 cm I T1a stromální invaze do 1mm IA T1b invaze nad 1mm IB T2 nádor ohraničen na vulvu, perineum, nad 2 cm II T3 nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu či anus III T4 ke sliznici VU, horní uretru, rektu, kostem IV N1 jednostranné meta v LU III N2 oboustranné meta v LU IVA M1 vzdálené metastázy IVB

Léčba a prognostické faktory postižení uzlin hloubka invaze, angioinvaze lokalizace (kde, free margin – 1 cm) biologický stav pacientky plošná velikost léze histologický typ, grade mediální léze mají častěji postižené LU

Prognostické faktory postižení uzlin hloubka invaze, angioinvaze plošná velikost léze lokalizace (kde, free margin – 1cm) histologický typ, grade spinocelulární karcinom + varianty 90-94% melanom 4-8% adenokarcinom 1-2% biologický stav pacientky

Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie reprezentativní biopsie onkogynekologické konzílium

onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář Terapeutická rozvaha obligat: gyn.vyš., labor. fakultat: cystoskopie, UZ uzlin, MRI, rektoskopie pozitivní biopsie vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter. radioterapie / chemoterapie

Terapie základem je chirurgická léčba, dále radioterapie (není ale ekvivalentem chirurgie) důležitý je 1 cm ochranný okraj trendem je 3 incision VE u lateralizovaných lézí lze provést unilaterální LE a podle FS doplnit druhostrannou LE u invaze do 5mm neg FS nemusíme hlubokou femorální LE u pokročilých stádií event neoadjuvantní radioterapie, či chemoradioterapie

Terapie

Radioterapie rozdělení radioterapie: preoperativní I. radioterapie ( při kontraindikaci operaci) neoadjuvantní chemoradioterapie postoperativní indikace: je-li bezpečnostní lem pod 5 mm jsou-li pozitivní LU

Chemoterapie málo užívaná u non-Bowenoidního ca Dispenzarizace: recidivy jsou dobře kurabilní (50%) 1. rok: á 2 měsíce 2. rok: á 3 měsíce 3.-5. rok: á 6 měsíců dále: á 12 měsíců Rekurence: 54% vulva 18% inguina 14% vícečetné

Prevence C51 I. prevence prevence STD omezení kouření vakcíny II. prevence pravidelné kontroly - kolposkopie

Kontroverze free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ? jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ? superficiální LE versus inguinofemorální LE ? nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie SLNM versus systematická LE

Melanom K: hyperpigmentovaná ložiska, tendence k ulceraci klasifikace: Breslow: I (do 0,76 mm), II (0,76-1,5mm), III, IV Clark, Chang RF: hloubka (dobrá Pg je-li Breslow I) typ, exulcerace pozitivita LU, angioinvaze lokalizace (centrální je nepříznivá) věk (nad 65 let je nepříznivý faktor) T: Breslow I: WLE (2 cm) Breslow II: radikální excize s ilioinguinální bilat LE Breslow III, IV: radikální excize s i. bilat LE, sampling pánevních LU, IFN alfa

Kazuistika 1 Pacientka: 66 let Dg.: excize 8x5 mm, prostoupena v celém rozsahu spinocelulárním karcinomem, lokalizace pravé lábium Operace: vulvektomie simplexní Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 8x2 mm Řešení: a) radioterapie inguin b) chirurgická inguinofemorální LE . Naše řešení: pacientka odmítla další operaci – provedena radioterapie inguin

Kazuistika 2 Pacientka: 70 let Dg.: excize 15x10x5 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium, dosahuje téměř k uretře Operace: vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie: spinocelulární karcinom, dosahující 5 mm od okraje preparátu v oblasti klitoris (uretra!), 9 LU negativních Řešení: a) follow up b) chirurgická reoperace c) radioterapie . Naše řešení: follow up ???

Kazuistika 3 Pacientka: 65 let Dg.: excize 10x10 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium Operace: SLNM (LU pos), vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 12x5 mm, celkem 16 LU, 2 positivní (bilaterálně), jedna LU s infiltrací okolní tukové tkáně Řešení: a) follow up b) radioterapie c) chemoradioterapie . Naše řešení: chemoradioterapie (lx týdně cis Pt 40mg/m2)

Kontroverze free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ? radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ? jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? superficiální LE versus inguinofemorální LE ? nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie SLNM versus systematická LE

Literatura Hacker 1981: 100 pac, vulvektomie ze 3 inzicí, redukce dehiscencí.. Stehman 1992: GOG: A:128 pac., negativní ipsilaterální LU, early stage ca - jen ipsilaterální superficiální LE B: porovnání radikální vulvektomie+bilat inguinofem LE versus radikální vulvektomie+iradiace: byla přerušena pro vysoký počet recidiv ve skupině 2