Uro - onkologie MUDr. Kindlová, 2014.

Prezentace na téma: "Uro - onkologie MUDr. Kindlová, 2014."— Transkript prezentace:

1 Uro - onkologie MUDr. Kindlová, 2014

2 Uro - onkologie Ledvina Pánvička ledvinná a ureter Močový měchýř
Uretra Penis Prostata Varle

3

4

5 Lymfatické uzliny Ledvina – hilové, paraaort, kavální
Pánvička, uretery - dtto + pelvické Varle - dtto, pelvic.+tříselné při operaci Močový měchýř – pelvické Prostata - dtto Uretra - dtto + tříselné Penis - dtto

6 Rozšířená pánevní lymfadenektomie
Oblast 1: parakavální Oblast 2: interaortokavální Oblast 3: paraaortální Oblast 4 & 5: společných ilických cév Oblast 6 & 7: zevních ilických cév Oblast 8: presakrální Oblast 9 & 10: obturátorová oblast 11 & 12: vnitřních ilických cév Ghoneim MA and Abol-Enein H, Eur Urol, 2004

7 Lokalizace solitárních pozitivních uzlin
Oblast 1: parakavální Oblast 2: interaortokavální Oblast 3: paraaortální Oblast 4 & 5: společných ilických cév Oblast 6 & 7: zevních ilických cév Oblast 8: presakrální Oblast 9 & 10: obturátorová oblast 11 & 12: vnitřních ilických cév 200/48/22 Ghoneim MA and Abol-Enein H, Eur Urol, 2004

8 Incidence Prostata – 4% Močový m. – 2-4%,max 5-7 d.,3x více muži
Ledvina – 3%, 2x více muži Varle – 1%,2-3 d. nejčastější tu mužů, 5x více běloši než černoši Pánvička, ureter – pod 1% Penis – 0,1-0,2% Uretra – vzácné, častěji ženy

9 Rizikové faktory Varle – kryptorchismus, gonad.dysgeneze
Prostata – androgeny, věk Penis – smegma preputii ,papilomavirus Ledvina – kouření, fenacetin, záření Pánvička, uretery, moč.m. – kouření, aromatické aminy, chronická infekce, schistozomiása

10 Prognóza – I. Ledvina – 5let po radikálním výkonu 70%,po neradikál. méně než 3% Pánv., ureter – operabilní 30-40% 5let, inop.0% Močový měchýř – neinvazivní 75-80% 5 let Uretra – enormně špatná

11 Prognóza – II. Penis – 5 let 60%
Prostata – počáteční stadia –90% 5let,pokročilá medián přežití 3 roky Varle – seminomy – většina trvale vyléč. Varle – non-seminomy – závisí na histolog., špatná prognosa –meta plic, jater, vysoké markery, složka chorionepitelová

12 Histologie – I. Ledvina – 90% adenokarcinom,10% - sarkomy, lymfomy, Wilmsův tu Pánvička, ureter – 75% přech.uroteliální ca,25% spinocel., adeno, nedif. Moč.m. – 97% přech.uroteliální ca, vzácně adenoca, spinoc., nediferenc. Uretra – přech. urotel. v prostatické části, spinocelulární, epidermoidní

13 Histologie – II. Prostata – 95% adeno, 5% malobb, nediferenc.
Varle – nejčastěji ze zárodečných bb –germinální, vzácné asi 3% z bb stromatu, lymfomy, sarkomy

14

15 Histologie – III. Seminomy –z část.diferenc.bb semenných kanálků, spermatogonií a spermatocytů Non-seminomy – maligní proliferace pluripotentní zárodečné bb./embryonální –přímo maligně transf.bb, choriokarcinom – část. dif. v trofoblastické elementy, teratom –dif. v somatické bb ento-, ekto-, mesodermu

16 Léčebné modality Chirurgie Radioterapie Chemoterapie Hormonoterapie
Imunoterapie Biologická léčba Nejčastěji se užívají různé kombinace

17 Ledvina T1 – TU do 7cm ohraničený na ledvinu
T2 – TU nad 7cm ohraničený na ledvinu T3 – TU se šíří – na velké cévy, perirenální tkáň, ne však na nadledvinu T4 – TU se šíří přes Gerotovu fascii, včetně šíření do stejnostranné nadledviny N1 – meta v regionálních LU Meta – plíce, kosti, CNS

18

19

20 Ledvina – dg. Trias– hematurie, bolest, palp.resistence 15%
Častěji netypický nález – hematurie, anemie, polyglobulie Náhodný – UZ, VUG

21 Ledvina - vyšetření Biochemie, KO Rtg srdce+plíce UZ břicha, CT, VUG
Angiografie Ascendetní pyelografie Aspirace tenkou jehlou – zcela výjimečně

22 Ledvina - léčba CHIR – jediná radikální léčba/radik.NE, parciální NE,bil.NE,tumorectomie RT – pal.léčba HT – gestageny CHTH – VBL,Pt,Ifosfamid ITH – spontánní regrese meta při NE, in vitro prokázána imunogenita Biologická léčba – Sutent, Nexavar,Temsorilismus,Everolismus

23 Pánvička ledvinná, uretery
Ta –neinvazivní ca,Tis – ca in situ T1 – subepiteliální pojivová tkáň T2 – postižení svaloviny T3 – TU se šíří za svalovinu do tuk.tkáně T4 – TU se šíří na okolní tkáně N1 – jedna LU – menší než 2cm N2 – uzliny 2-5 cm N3 – meta větší než 5 cm M1 – rychle hemato i lymfogenně

24 Pánvička ledvinná,ureter – dg.
Klinický obraz chudý Hematurie často bezbolestná, masivní

25 Pánvička ledvinná - vyšetření
Moč, sediment – tu bb UZ, CT Retrográdní pyelografie, VUG cystoskopie

26 Pánvička ledvinná – léčba
CHIR – jediná radik.th.-ureteronefrektomie s částí m.m. RT – neúčinná, okolní tkáně CHTH – paliativní Pt, ADB, CFA, FU, CAP Povrchové implantační meta v m.m. – TUR, CE, instilace CHTH, ITH

27 Močový měchýř Ta – neinvazivní papil.ca,Tis – ca in situ
T1 – subepiteliální pojivová tkáň T2 – svalová vrstva T3 – perivezikální tkáně T4 – okolní orgány, pánevní a břišní stěna N1 – 1 LU v malé pánvi N2 – vícečetné postižení LU v malé pánvi N3 – metastáza/y ve společné ilické LU M – lymfat.,vzácně hematog.plíce,játra,kosti

28

29

30 Močový měchýř – dg. Hematurie,polakisurie
Dráždivost m.m. při postižení hrdla Hydronefroza při postižení ústí močovodu Sekundární pyelonefritidy

31 Močový měchýř - vyšetření
Cystoskopie,endoskop.biopsie Rectoskopie, Cystografie,VUG UZ,CT,lymfografie Cytologie moči

32 Močový měchýř - neinvazivní
TUR Časté kontrolní cystoskopie + event.TUR Časné recidivy – intravesikální výplachy – ITH,CHTH G2,G3 – dtto Mnohočetné - dtto

33 Močový měchýř – invazivní léčba
Radikální CE Radioterapie Chemoterapie Kombinace všech modalit Orgán záchovný postup

34 Stagingová pánevní laparoskopická lymfadenektomie
Schéma orgán šetřícího léčebného postupu u karcinomu močového měchýře T2,3 N0 M0 Maximální TUR Stagingová pánevní laparoskopická lymfadenektomie Negativní Pozitivní CHTH-RT konk Paliativní léčba radikální CHTH-RT konk Kontrolní cystoskopie (cytologie, histologie) Pozitivní Negativní cystektomie CHTH-RT konk do radikální dávky Část A 

35 Prostata T1 – TU klinicky nezjistitelný T2 – TU omezen na prostatu
T3 – TU přes pouzdro prostaty včetně semenných váčků T4 – TU fixovaný do okolních struktur N1 - meta v regionálních LU M – LU mimo regionální,kosti,ostatní

36 Prognostické faktory karcinomu prostaty
Vysoce riziková skupina -T3a extrakapsulární šíření, včetně mikroskopického postižení hrdla m.m nebo GS 8 – 10 -nebo PSA > 20 ng/ml

37 Prognostické faktory karcinomu prostaty
Velmi vysoce riziková skupina, lokálně pokročilý karcinom prostaty T3b –infiltrace semenných váčků -nebo T4–fixace nebo invaze do okolních struktur (zevní sfinkter, rektum, m.levator, a/nebo pánevní stěna )

38 Prognostické faktory karcinomu prostaty
Velmi vysoce riziková skupina, lokálně pokročilý karcinom prostaty - nebo N1 meta < 2 mm – pN1 mi

39

40

41

42 Prostata – dg. Obstrukce moč.cest
Polakisurie, pocit nevyprázdnění m.m. Vzácně chronická retence s hydronefrózou Inkontinence z infiltrace svěračů Migrující tromboflebitis Skeletové bolesti Obecně málo příznaků

43 Prostata - vyšetření TURP Transperineální, transrektální biopsie
Transrektální UZ PSA scinti skeletu CT,MR Bipedální lymfografie !! Klinické vyšetření

44

45 Prostata - léčba Počáteční stadia – může být i jen dispenzarizace
T1,2 – RAPE, RT T3 – RT + HT T4 – dle nálezu, klinického stavu rad.RT, event.jen HT, pal.RT… Meta – pal RT, HT, chirurg.

46

47

48

49

50 Prostata - HT Neoadjuvantní HT Adjuvantní Paliativní Intermitentní

51

52 Penis CHIR – cirkumcise – malé léze na preputiu, excise tu, parcial.penektomie amputace RT – radikální léčba u malých tu do 0,5cm

53 Primární maligní nádory penisu
Epitelové Spinocelulární ca (SCC) 95% Bazaliom Maligní melanom Mezenchymové (méně než 3%) Kaposiho sarkom Angiosarkom Epiteloidní hemangioendotheliom

54 Pokročilé onemocnění

55 Uretra TUR U mužů při prostání do prostaty PE s pánevní LE
RT pouze pal.

56 Varle klasifikuje se pT
pTis – intratubulární germinální neoplázie (karcinom in situ) pT1 – TU ohraničený na varle a nadvarle bez invaze do krevních lymf.cév, event. tunica albuginea pT2 – TU ohraničený na varle a nadvarle s invazí do krevních lymf.cév, event. přes tunica albuginea do tunica vaginalis pT3 – TU do funiculus spermaticus s nebo bez invaze do lymf. cév pT4 – TU se šíří na scrotum s nebo bez invaze do lymf. cév

57 Varle N1 – 1 nebo více metastáz v LU do 2cm
N2 – 1 nebo více metastáz v LU 2-5cm N3 – metastáza v LU větší než 5 cm M1 – lymfogenní i hematogenní cestou

58 Varle – dg. Bolesti varlete Tuhé zduření

59 Varle - vyšetření Tu markery – beta-HCG, AFP, CEA, LDH CT, MRI, UZ
Orchiektomie Rtg plic, odběry Biopsie – výjimečně

60 Varle – seminom - léčba CHIR – základ radikální OE
RT – I. st. – kurativní, 30 Gy RT – II.st.- RT nejdůl.léčbou po OE – 35-40Gy, při objemném postižení LU – možno CHTH CHTH – III.st. zákl.léčba

61 Varle – non-seminom-léčba
CHIR – základ léčby OE rad. CHTH – další léčba po CHIR RT – v případě persistence, pal. CHIR – reziduum po CHTH, RT

62 Paliativní léčba Velmi důležitá
Může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta – stabilizací skeletu, zmenšením objemu a tím zmírnění tlakových obtíží, zmírnění bolesti, krvácení.. Může prodloužit OS V praxi se na ní často zapomíná a je podhodnocován její význam

63 Plicní metastázy Solitární metastáza, není-li resekabilní,
lze „radikální“ paliace, dávka 50-60Gy Mnohočetné meta dle rozsahu i celé plicní křídlo, dávka 20Gy v 10 frakcích „Čistá“ paliace i 1-2x 6-8Gy

64

65 Metastázy do skeletu Kostní metastázy – nejčastější indikace paliativní RT Výrazný analgetický efekt > 80% pacientů Zmírnění bolestí u > 10% pacientů Před RT event. ortopedické a neurologické vyšetření Kovové dlahy (oblast páteře, endoprotézy) nelimitují paliativní RT Frakcionace a dávka rozdílná dle rozsahu od 1x8-10Gy až po 30x2Gy

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 Mozkové metastázy Solitární metastázy za určitých podmínek gamanožem
Otázka současných mikrometastáz event. pozdějších „dalších metastáz“ Paliativní RT celého mozku 10x3Gy, 20x2Gy, 5x4Gy Cíl – ústup symptomů – bolestí hlavy, motorických poruch, poruch mentálních funkcí Medián přežití 3-5měsíců Lze též u karcinomatozní meningitidy

76

77

78 Jaterní metastázy RT jen u výrazných symptomů jako
bolesti, zvracení, únava Celá játra – nejčastěji 15x2Gy Cíl – úleva od symptomů Medián přežití 4 měsíce

79

80

81

82 Uzlinové metastázy Symptomy dle lokalizace postižení
Často velký ozařovaný objem – nebezpečí sy z rychlého rozpadu tumoru Pozor na okolní orgány Frakcionace – časté 15x2 – 20x2Gy

83

84 po radikální nefrektomii (I)
Lokální recidiva po radikální nefrektomii (I) Retrospektivní studie Clevelandská klinika Hafez K, Novick A, Kampbell S 327 pacientů sledováno 55 měsíců 85% recidiv do 3 let 50% pacientů mělo současně meta

85 po radikální nefrektomii (II)
Lokální recidiva po radikální nefrektomii (II) Procenta recidiv u jednotlivých stadií pT1 – 0% (0 z 68p) pT2 – 2% (3 ze 151p) pT3a – 8,2% (5 ze 61p) pT3b – 10,6% (5 ze 47p) Exstirpace, RT, event. kombinace obou Bez další generalizace otázka pokusu o radikální léčbu

86

87