Management akutní fáze cévních mozkových příhod S. Peška Neurologická klinika FNB

Pohled na CMP na přelomu tisíciletí CMP = urgentní stav vyžadující neodkladnou péči Nihilismus a pesimismus = minulost

Management ACMP Závod s časem (race against time)  organizační, diagnostické a léčebné požadavky

Cíl managementu Omezit následky iktu Zabránit komplikacím Prevence recidiv

Management ACMP 1. Detection - včasné rozpoznání symptomů iktu 2. Delivery - rychlý transport do nemocnice 3. Door - přijetí na iktovou jednotku 4. Data - akutní CT, klin. vyš., anamnéza 5. Decision - úvaha o léčebné strategii 6. Drug - iniciální terapie

1. Rozpoznání iktu Problém neinformovanosti laiků o příznacích a závažnosti iktu Německo: jen 5% obyvatelstva zná příznaky USA: 40% Nutnost edukačních programů, dlouhodobé celoplošné osvěty

2. Transport do nemocnice Rychlý transport prostřednictvím RZP do specializovaného zařízení Přijetí do 1 hodiny ve městě a nejpozději do 3 hodin z okolní spádové oblasti Efektivní organizace transportu Příjezd předem avizovat (systém “waiting for patient“) Edukace RZP, praktických lékařů i laiků

Přednemocniční péče Cílenou terapii není možné zahájit. Nutno zajistit: vitální funkce včetně sledování žilní přístup periferním žilním katetrem všechny dostupné informace v místě příhody okamžitý transport

Vitální funkce Dýchací cesty (odstranění snímatelné protézy,prevence zapadání jazyka,aspirace) Indikace intubace: koma, hypoventilace, riziko aspirace Dýchání : cíl - normoventilace pulsní oxymetrie oxygenoterapie při saturaci 02 < 95%

Vitální funkce Cirkulace: periferní žilní linka, roztoky: Ringer, FR, ne glukózu (kromě hypoglykémie) Monitorace: EKG, TK, vyšetření glykémie Nesnižovat TK kromě extrémních hodnot (>220/120 torrů) Při hypotenzi (dehydrataci) doplnit krevní volum, případně podat katecholaminy

Symptomatická léčba Antiemetika Antikonvulziva Sedativa krátkodobě působící Analgetika

Zhodnocení neurologického nálezu (neurostatus)* Glasgow coma scale: při poruše vědomí NIHSS * Časová náročnost zhodnocení do 2 minut Dynamika klinického neurologického nálezu (deteriorace, regrese symptomů ?) Záznam záchvatů

Anamnéza Doba vzniku CMP ? Okolnosti vzniku ? Rozvoj a průběh ? Konkomitující onemocnění ? Recentní operace, traumata? Dosavadní léčba ?

Chybou v přednemocniční péči je Zdržovat transport do iktového centra Připustit anoxii nebo hypoventilaci Snižovat TK, připustit arteriální hypotenzi Podat sedativa kromě nezbytných situací Podávat glukózu (kromě hypoglykémie) Podat velké množství tekutin Opomíjet spolupráci členů rodiny nemocného

3.Přijetí do specializovaného zařízení Příčiny opožděného přijetí: Nízká informovanost veřejnosti Sociální podmínky Doba vzniku CMP (ve spánku, v noci) Charakter CMP

Koncepce iktových center a jednotek Stroke unit Definice: Specializovaná neurologická JIP poskytující komplexní péči nemocným s akutním iktem týmem specialistů se znalostí problematiky COM.

Stroke unit Randomizovanými studiemi prokázána signifikantní prospěšnost: snížení mortality u nemocných mladšího a středního věku (26% po 1 roce) zlepšení výsledného klinického stavu (20%) zkrácení doby hospitalizace (25%) snížení ekonomických nákladů (o 30%)

Stroke unit Cerebrovaskulární centra - integrální součást neurologických oddělení středních a velkých nemocnic Předpoklad 1 iktové jednotky/ 200-300 tisíc obyvatel respektuje současný odhad incidence 400-500 nových CMP/100 000 obyvatel/ rok.

Multidisciplinární tým: Stroke unit Multidisciplinární tým: neurolog spec.zdrav.sestry internista /kardiolog * rehabilitační tým neurochirurg* logoped angiochirurg * psycholog neuroradiolog* sociální pracovníci anesteziolog * * dostupnost 24 hodin

Diagnostický komplement: Stroke unit Diagnostický komplement: CT MR AG (DSA, MRAG, CTAG) USG (duplexní, TCD, monitoring) EKG, EEG, EP Echokardiografie (TTE, TEE) Biochemická a hematologická laboratoř

4. Diagnostický postup Nezbytné iniciální odlišení hemoragické a ischemické CMP a určení subtypu iktu Včasná diagnostika všech komplikací Vstupní vyšetření: anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku, EKG, USG, laboratorní screening, interní

Diagnostický postup ICH: CT mozku DSA ( u subkortikálních ICH k průkazu zdroje krvácení) - subakutně event. vyšetření mozkomíšního moku

Diagnostický postup SAK: CT mozku Panangiografie mozkových tepen LP se spektrofotometrií (vždy při negativním CT mozku) TCD

5. Úvaha o léčebné strategii Léčba respektující subtyp iktu Multimodální, nikoliv polypragmatická Obnovující makro a mikrocirkulaci (časná reperfúze) Neuroprotektivní - v zóně penumbry Rozhodování o léčbě na základě důkazů (evidence based medicine)

6. Léčba Standardní protokol Intenzívní monitorování Intenzívní ošetřování Intenzívní léčba - všeobecná cílená specializovaná

Intenzívní monitorování Neurologický a kardiovaskulární status Kontinuální sledování: srdeční rytmus, TF, TK, dýchání, saturace Intermitentně: teplota, CŽT, bilance tekutin, ICP základní biochemické a hematologické parametry, krevní plyny

Intenzívní ošetřování Toaleta ústní dutiny a dýchacích cest Péče o kůži Zajištění výživy Péče o močení a stolici Péče o katetry, žilní linky, kanyly, sondy Polohování, pasivní cvičení, časná mobilizace Psychoterapie

Všeobecná intenzívní léčba Zahájit co nejdříve, pouze na JIP Komplexní Po dobu trvání závažného klinického stavu Léčba komorbidit Prevence a léčba komplikujících onemocnění

Všeobecná intenzívní léčba Tekutiny (ne glukóza), 1,5 -2 l /den Inzulin (glykémie > 10 mmol/l) Antihypertenziva krátkodobě působící (TK >220/130 mm Hg) Heparin, nízkomolekulární heparinoidy (prevence TEN, hluboké žilní trombózy) O2 (saturace < 95%) Antipyretika,fyzikální chlazení (t > 37,5 °C)

Všeobecná intenzívní léčba Antibiotika (známky bakteriální infekce) Antiemetika Sedativa krátkodobě působící (agitovanost) Analgetika Antiepileptika (epi paroxysmy v akutní fázi iktu) Antidepresiva III. Generace - SSRI

Všeobecná intenzívní léčba Antiulceróza (prevence stresového vředu) Digestiva, prokinetika , laxantia (poruchy motility GIT) Oftalmologika ( korneální defekty) Krevní deriváty (hematolog. poruchy)

Všeobecná intenzívní léčba ET intubace a podpůrná - řízená ventilace indikace: koma, riziko aspirace, hypoventilace, známky respirační insuficience, akutní amence, pO2 < 6,6-8 kPa (art. ABR), pCO2 > 6,6-8kPa, FVC < 500-800ml, respirační acidóza

Cílená léčba 1. Trombolytická léčba: - i.v. rtPA 0,9mg/kg < 3 hod. - i.a. < 6 hod. u okluze ACM (AG verif.) 2. Antiagregační: ASA + zahájení sekundární prevence (ASA, ASA + dipyridamol, clopidogrel)

Cílená léčba Neuroprotektiva - naděje v experimentu, v klinické praxi bez efektu Antikoagulační terapie - stále kontroverzní Antiedematózní terapie - neúčinná Kortikoidy - v léčbě CMP se neosvědčily Vazodilatační terapie - v akutní fázi KI SAK: nimodipin, triple H terapie

Specializovaná terapie RHB, reedukace řeči, psychoterapie Angioneurochirurgické a endovaskulární intervence