Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie Arytmie v ambulanci Bradykardie Sick sinus syndrom SA blokády AV blokády Extrasystolie Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie Supraventrikulární AVNRT, AVRT, AT Fibrilace síní Flutter síní Komorové Idiopatické Strukturální (ICHS, …) Fibrilace komor

Fibrilace síní dělení stratifikace rizika tromboembolie management terapie indikace ke katetrizační ablaci komplikace a symptomy po katetrizační ablaci

Fibrilace síní Epidemie 21. století (prevalence 1-2%, u pac. nad 80 let > 10%, až 40% pac. se srdečním selháním) Evropa více než 6 mil. Tromboembolické příhody (zvláště CMP) – jedna z nejvážnějších komplikací FS (USA 75-100000 embol. CMP/rok) Zvýšená morbidita a mortalita mortalita pac. s FS asi 2x vyšší než se SR riziko iCMP bez chlopenní vady: 2-7x vyšší (5%/rok) s revmatickou vadou: 17x vyšší

Fibrilace síní Nárůst počtu hospitalizací Zhoršená kvalita života Srdeční selhání (výrazná variabilita - normální funkce vs akutní srdeční selhání při tachykardické kardiomyopatii) funkční omezení po CMP: Sources: Neurology, 1978; Stroke, 1985; European Heart Journal, 1987; Lancet, 1987; Fisher. Geriatrics. 1979;34:59

Dělení fibrilace síní Prvozáchyt fibrilace síní ------------------------------------------------- Paroxysmální (obvykle do 48 hod) Perzistující (>7 dní, vyžaduje kardioverzi) Dlouhodobě perzistující (více než 1 rok) Permanentní

Základní management pacientů s fibrilací síní Prevence tromboembolie Optimální léčba konkomitantních kardiovaskulárních nemocí Úleva od symptomů Kontrola frekvence Kontrola rytmu farmakologická x nefarmakologická

Ouško LS je nejčastější zdroj tromboembolie 91% všech trombů u pac. s FS je nalezeno právě v oušku LS 4 největší TEE studie, zahrnující 1181pac. : 98% všech trombů lokalizováno v oušku LS Location of thrombi in non-rheumatic atrial-fibrillation 1 SPAF III stands for “Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III” Source: The Annals of Thoracic Surgery, 1996, 61:755–9

Prevence tromboembolismu Stratifikace rizika (CHADS2, CHA2DS2-VASc) Farmakolog. léčba: Antikoagulační léčba: (↓ rizika o 62%)* Antiagregační léčba: (↓ rizika o 22%)* Chirurgické přístupy: sešití, amputace ouška levé síně Katetrizační okluze ouška LS (Watchman, Amplatz, Coherex, SentreHeart) * Hart RG et al. : Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999

Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin?

Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní Strategie léčby: symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin? Strategie léčby: Symptomy ANO » dle závažnosti ošetření/hospitalizace na kardiologii/interně Trvání do 48hod » akutní kardioverze (bez nutnosti předchozí warfarinizace) Symptomy NE » antikoagulace dle CHADS2, odběry, ECHO, holter EKG » uvažovat o kardioverzi, specifická AA nasazovat až po 3-4 týdnech antikoagulace » » » » » » » REKLASIFIKACE FIBRILACE SÍNÍ

Praktický návod Paroxysmální fibrilace síní SOS antiarytmika, do 48h kardioverze bez TEE katetrizační ablace x pravidelná AA léčba Perzistující fibrilace síní pravidelně specifická antiarytmika kardioverze x katetrizační ablace x reklasifikace Permanentní fibrilace kontrola frekvence, léčba srd. selhávání, …

Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutní kardioverze (%) Udržení SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí účinky Amiodaron 44 65-70 + multiorgánová toxicita Propafenon 51-72 40 - 1:1 AV vedení Sotalol 11-13 50 bradykardie, prodloužení QT, TdP

Farmakologická léčba Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den Antiarytmikum Akutní kardioverze (%) Udržení SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí účinky Amiodaron 44 65-70 + multiorgánová toxicita Propafenon 51-72 40 - 1:1 AV vedení Sotalol 11-13 50 bradykardie, prodloužení QT, TdP Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den

Farmakologická léčba - dronedarone ATHENA, random, multicentr. 4628 pac., FU 21±5m Endpoint:1. hospitalizace, úmrtí 2. celková + KV mortalita ↓ hospitalizací/úmrtí o 24% (p<0,001) ↓ CMP, zvláště u vysokého CHADS nezaznamenán proarytmogenní efekt! K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):310-315

ablace ablace K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):310-315

Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní Přísně individuální! Výrazná závislost na zkušenosti operatéra, pokročilosti onemocnění, přítomnosti a závažnosti komorbidit V principu u nemocných s trvajícími symptomy přes antiarytmickou léčbu U vysoce symptomatických mladých pacientů s lone fibrilací síní uvažovat katetrizační ablaci jako léčbu první volby

Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní U strukturálních srdečních onemocnění a perzistujcících forem FS po selhání více antiarytmik, u mladých pacientů léčených amiodaronem Preference pacienta! Není dostatek dat ke zhodnocení benefitu ablace u asymptomatické fibrilace síní Většina doporučení: tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )

Randomizované studie: farmakologická x katetrizační terapie

Cévní komplikace Hematom, pseudoaneurysma, AV fistule Diagnosa: • poslech, USG Terapie: • Komprese, lokální • Aplikace tkáňového lepidla (Tissucol) • Cévní chirurgie

Perikardiání výpotek, tamponáda Diagnóza: • Hypotenze, tachykardie, dušnost • ECHO Terapie: • ibuprofen, kortikoidy • perikardiocenteza TTE po výkonu + 2.den + ambulantně

Paréza bránice • 0,17 - 0,48 % • „benigní“ úplná restituce 66 - 100 % do 12 - 28 měsíců 1/2 asymptomatická • RSPV • balonková ablace PS Venice Chart, Natale A. et al; J Card.Electrophys. 2007; 18 (5): 560-580 Sacher F, J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2498-2503 Bai R., J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 944-948

Paréza bránice Diagnóza: • Symptomy- dušnost, singultus, kašel, atelektáza, pneumonie • Rtg, skiaskopie Terapie: • Watch and wait • Vzácně UPV, plikace bránice

Stenosa plicních žil • Symptomy (kašel, dušnost, rekurentní pneumonie rezistentní na ATB, hemoptysa, tlak na hrudi, plicní hypertenze) Diagnóza: • CT angio, MRI (TEE) • Funkční dopad V/Q scintigrafie plic Terapie: • Angioplastika/stent • antikoagulace po plastice • chirurgická? Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation, Natale A. et al; J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18 (5): 560-580. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, Calkins H. et al, Heart Rhythm 2007; 4: 816-861

Atrioesofageální fistule Diagnóza: • Symptomy - sepse (leuko, febrilie) - dysfagie, krvácení do GIT (hematemesa) - vzduchová embolizace do CNS • CT s i.v. + p.o. kontrastem jícnu (MRI) - statim! • NE gastroskopie! Terapie: • Akutní chirurgická • Akutní endoskopický stenting jícnu Venice Chart, Natale A. et al; J Card. Electrophys.  2007, 18 (5): 560-580.

LS RIPV LIPV RSPV AO LK PS ESO

Klinické postřehy Riziko tromboembolie je stejné pro paroxysmální i perzistující formy fibrilace síní (podobně i pro flutter síní) Minimální délka antikoagulační léčby po katetrizační ablaci je 3 měsíce Do nastavení INR > 2 aplikace LMWH v terapeutické dávce Vysazení warfarinu se řídí stratifikací rizika tromboembolie a ne vymizením symptomů, tzn. pokračovat v antikoagulaci při CHADS-VASc ≥ 2 Krytí LMWH při vysazování warfarinu vhodné u pac. s vysokým rizikem (CHADS ≥ 2) či umělou chlopní

Závěr Nejčastější arytmie - fibrilace síní Základní léčba spočívá v eliminaci rizika tromboembolie Podrobnější zhodnocení rizika – CHA2DS2-VASc Dronedarone - často lék první volby v léčbě nepermanentní fibrilace síní Indikace ke katetrizační ablaci v principu u nemocných se symptomatickou fibrilací síní rezistentní k antiarytmické léčbě

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !

HAS-BLED bleeding risk score Vysoké riziko krvácení ≥ 3

„Upstream“ therapy (ACEi, ARB, statiny, PUFA) Primární prevence Sekundární prevence

Klasifikace symptomů dle EHRA