Bolesti na hrudníku u pacienta s normální koronarografií dr.M.Ranostaj

Úvod USA:1 mil. koronarografií / 1 rok 19% pac. nemá známky postižení koronárních arterií ženy: normální výsledky angiografie 3x častější

Úvod pacient s bolestí na hrudníku a normální SKG: A/ revize koronarogramu: spazmus koronárních tepen/přehlédnuté léze/vrozené abnormality /myokardiální svalové můstky …..? B/ existuje nekoronární kardiální příčina bolesti na hrudníku ?..postižení Ao chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, dilatační KMP, hypertenze..

Úvod C/existuje nekardiální příčina bolesti?..nemoci jícnu, muskuloskletální poruchy.. D/ syndrom X

Vazospazmus KA vazospastická AP: často klidová – v časných ranních hod. nebo v noci, odpovídá na NTG, obraz ischemie na ekg, bývá dobrá tolerance námahy. ergonovinový test: využívá se málo, pozitivita:segmentální reverzibilní zúžení průměru tepny minimálně o 75% + bolest na hrudníku u nemocí jícnu po i.v. podání ergonovinu často vzniká bolest na hrudi senzitivita 91-100%, specificita 93-96%

Vazospazmus KA-význam stanovení dg. příčina náhlé smrti u pac. se strukturálně normálním myokardem z terapeutického hlediska:betablokátory pravděpodobně demaskují alfa-adrenergní vazokonstrikci – negativní efekt u vazospastické AP CaB -lék volby

Přehlédnuté léze KA difuzní postižení:snížení rezervy koronárního průtoku..AP.Chybná interpretace - arterie s lumen zúženým a priori.Odstupující větve mají větší průměr než proximální arterie Excentrické pláty „Naplňovaný“ uzávěr Projekční zkrácení cév Aorto-ostiální léze Ostiální léze větví

Přehlédnuté léze KA Překrytí bočních větví Postižení LM- LAD význam IVUS – u hraničních event. angiograficky nejasných lézí – zobrazuje i strukturu cévní stěny, vč. aterosklerot. plátu, umožňuje odhalit nestabilní plát

Intravaskulární ultrazvuk - indikace hraniční stenózy - např. 5O % stenóza + typická AP kontrola po intervenčním zákroku zhodnocení bifurkačních stenóz AP s normálním koronarografickým nálezem sledování efektu léčby hypolipidemiky sledování vývoje vaskulopatie po transpantaci srdce terapeutická aplikace – rozrušení trombu na mikročástice

Kongentiální koronární anomalie vznik ischemie i v nepřítomnosti koronární aterosklerózy / náhlá smrt u mladších lidí odstup a. circumflexa z pravé koronární arterie / pravého Valsalvova sinu ( nejčastější anomalie, prevalence 0.45%, častější postižení CAD, je možné ji přehlédnout ) ACS odstupující z pravostr. Vals. sinu, ACD z levostr. Vals. sinu arteriokomorové, AV fistuly

Myokardiální můstky segmenty arterie LAD přechodné systolické konstrikce, uvolnění v průběhu diastoly 1 % pac. 75% restrikce průměru tepny v systole + tachykardie…ischemie chir. dekomprese, stenting u závažné AP

Nekoronární kardiální příčiny Aortální stenoza/ regurgitace : snížení koronární rezervy průtoku, zvýšení požadavků na O2 KMP:hypertrofická forma, D-KMP (ECHO), Hypertenzní nemoc:zvýšení masy LK, hypertrofie medie arteriol, diastolická dysfunkce, porucha koronární vazodilatace

Nekardiální příčiny bolesti na hrudi plicní - embolizace/pneumothorax/pneumonie Git – onemocnění jícnu / vředová nemoc /biliární onemocnění / pankreatitida bolest hrudní stěny – kostochondritida / zlomenina žebra / sternoklavikulární artritida / herpes zoster psychiatrické onemocnění – úzkostný / depresivní sy.

Nemoci jícnu dist. jícen a srdce mají společnou aferentní nervovou inervaci (podobná lokalizace a iradiace bolesti) podání NTG může spazmus jícnu uvolnit motorické poruchy jícnu- vznik spazmu a bolesti po i.v. podání ergonovinu refluxní ezofagitida, poruchy motility, inkarcerace hernie rtg a endoskopie, manometrie, scintigrafie,pH metrie

Syndrom X heterogenní syndrom, různé patofyziologické mechanizmy, ischemické i neischemické mech. Možné patogenetické mechanizmy Ischemie myokardu – mikrovaskulární dysfunkce -mikrovask. spazmy/endoteliální dysfunkce/estrogenový deficit/zvýšený tonus sympatiku/prearteriolární konstrikce/uvolňování endogenních peptidů/ strukturální porucha v koronární mikrocirkulaci -difuzní epikardiální a mikrovaskulární koronární konstrice

Syndrom X Neischemické mechanizmy – metabolická porucha bunky -porucha K buněčných kanálů / porucha adenosinového metabolizmu v buňce / inzulinová rezistence -zvýšený práh vnímání bolesti Kombinované mechanizmy

Syndrom X mikrovaskulární AP klinické rysy:atypický charakter bolesti, pozitivní ST-T změny v rámci zátěž. testu, většinou negativní nález při zátěžové echokardiografii, normální SKG, antiang. terapie neúčinná u 50% pac., dobrá prognóza stran mortality, častější u žen s estrogenovým deficitem, špatná kvalita života u některých nemocných, nedostatečně klinicky definováno

Syndrom X Dg.: pozitivní zátěžový test ekg a současně projevy ischemie v rámci 24-hod. monitoringu ekg nebo pozitivní výsledek jiné zobrazovací metody (scintigrafie) Prognosa: příznivá, nízká koronární morbitida i mortalita

JAMA, 1/2OO2, Evaluation od patients with chest pain and normal coronary angiograms Ischemická choroba srdeční, Špinar J, Vitovec J, 2OO3