Syndrom diabetické nohy úvod do problematiky MUDr. Radovan Fiala Oddělení kardiovaskulární chirurgie FN Motol

Syndrom diabetické nohy komplikace diabetes mellitus ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s: neuropatií různým stupněm ICHDK infekcí (WHO) dif.dg.: chronická žilní insuficience necrobiosis lipoidica diabeticorum ulcerace při kolagenózách

Epidemiologie celosvětově > 120 milionů nemocných s DM až 10% dlouholetých diabetiků je postiženo ulceracemi a gangrénami (Colwell, 1987) DM příčinou 40-70% amputací končetin 85% ulcerace 50-70% gangréna V ČR cca 500 tis. diabetiků  50-70 tis. pacientů se SDN (40 159 v roce 1999)

Patofysiologie diabetická neuropatie ICHDK infekce porucha pohyblivosti kloubů (deformity)

Diabetická neuropatie SENZORICKÁ ztráta citlivosti na bolest, tlak, teplotu porucha propriocepce MOTORICKÁ svalové atrofie  flexní deformity  otlaky AUTONOMNÍ  pocení   pružnost  fisury, ragády

ICHDK - mikrocirkulace hlavní příčinou ischemie diabetické nohy je porucha cirkulace v důsledku mikroangiopatie (Goldenberg) ani u pokročilých stadií SDN není histologicky prokazatelná okluze na úrovni mikrocirkulace ATS postižení arteriol diabetiků odpovídá postižení u nediabetických pacientů lumina kapilár diabetiků větší než nediabetiků porucha na úrovni mikrocirkulace není způsobena okluzí, ale nedostatečnou látkovou výměnou mezi kapilárami a intersticiem (ztluštění bazální membrány, edém endotelií) (Britland, 1990)

ICHDK - makrocirkulace okluze tepen DK na podkladě ATS predilekční postižení tepen distálně od a.poplitea pedální tepny (a. dorsalis pedis) bývají ATS postižení relativně ušetřeny (LoGerfo, 1984; Menzoian, 1989) uzávěr bércového řečiště dle AG nemusí znamenat obliteraci tepen na noze mediokalcinóza  rigidita cév x bez vlivu na lumen cév

Příčiny ulcerací otlaky (obuv) spáleniny drobné úrazy dekubity ragády plísňové infekce panaritia

Klinika Wagner Podle příčiny 0 – noha s vysokým rizikem ulcerací 1 – povrchová ulcerace (dermis) 2 – hlubší ulcerace (šlachy, kloubní pouzdro) 3 – hluboká ulcerace (pod fascii) + flegmóna, absces, osteomyelitida 4 – lokalizovaná gangréna (prsty, pata) 5 – gangréna celé nohy Podle příčiny neuropatická ulcerace ischemická ulcerace neuro-ischemická ulcerace

Diagnostika Anamnéza kompenzace DM rizikové faktory ATS příčiny a trvání ulcerace přítomnost klaudikací a klidových bolestí (CAVE atypické klaudikace)

Fyzikální vyšetření PALPACE + AUSKULTACE INSPEKCE hyperkeratozy, otlaky, puchýře, onychomykosy, ragády, změny barvy a teploty kůže kladívkové prsty, haluces valgi, poruchy klenby PALPACE + AUSKULTACE AF, AP, ATP, ADP NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ povrchová kožní citlivost – orientačně štětičkou hluboká citlivost – vibrace ladičkou

Vyšetřovací metody Angiografie (DSA) Duplexní sono včetně pedálního oblouku Duplexní sono zobrazení pedálních tepen při nepříznivé AG vyšetření v. saphena magna Kotníkový tlak (AB index) < 30 mmHg kritická ischémie limitováno mediokalcinózou RTG skeletu nohy vyloučení osteomyelitidy, rozsah event. amputace Transkutánní měření pO2 dorsum nohy x nadklíček < 20 mmHg  naděje na zhojení léze Pletysmografie

Management léčby Odlehčení ulcerací Zlepšení prokrvení Léčba infekce berle, terapeutická obuv, ortézy, klid na lůžku Zlepšení prokrvení revaskularizace (PTA, cévní chirurgie) Léčba infekce debridement a drenáž defektu, cílená ATB terapie Zlepšení metabolického stavu kompenzace diabetu Prevence reulcerací edukace pacientů (péče o končetiny, vhodná obuv)

Pedální bypass tzv. extrémně distální bypass (ATP a ADP) až 80% úspěšnost záchrany končetiny indikované k amputaci

Pedální bypass

Pedální bypass INDIKACE KONTRAINDIKACE chronická kritická ischémie progrese ischemie klidové bolesti ulcerace/gangréna vyčerpání konzervativní terapie KONTRAINDIKACE stanovisko pacienta nepříznivý celkový stav lokální nález nepřítomnost žilního štěpu

Amputace vs. Revaskularizace vysoká mortalita časná mortalita po amputaci končetiny diabetiků 23%, tříleté přežití 61% (Buttler, 1991) amputace ve stehně 10-40%, amputace v bérci 5-20% (Ebskov, 1994; Larsson, 1998) rehabilitace úspěšná pouze u 2/3 přeživších (Hobson, 1985; Gregg, 1985; Dormandy, 1996) riziko reamputace a amputace kontralaterální končetiny  náklady na zdravotní péči nižší mortalita infrainguinální tepenné rekonstrukce 3-4% úspěšnost při záchraně končetiny > 75 % (Taylor, 1990; Veith, 1990) náklady na revaskularizační výkony vč. reoperací a revizí < náklady spojené s primární vysokou amputací (Gupta, 1990; Gibbons, 1993)

Použitá literatura (1) Staffa, R.: „Záchrana kriticky ischemické končetiny Pedální bypass“, Grada Publishing, Praha 2005 (2) Wolfe, J.H.N.: „ABC cévních onemocnění“, Scientia Medica, Praha 1994 (3) Jirkovská, A.: „Diabetická noha“, ČLS JEP, Doporučené postupy pro praktické lékaře reg.č. a/005/168 (4) Firt, P., Hejnal J., Vaněk I.: „Cévní chirurgie“, Avicenum, Praha 1991