Karotická endarterektomie -operační techniky, pohled neurochirurga Hrbáč T, Paleček T, Reguli Š, Otáhal D. Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava 6.3.2008 Ostrava

První karotickou andarterectomii CEA provedl v roce 1953 De Bakey (Eestcott, Carrea, Strully). CEA je jedinou operací jejíž indikace je založena na randomizovaných studiích a to hlavně Symptomatické 50-99% (NASCET, VASCP, ECST) Asymptomatické 60-99% (ACAS) Komplikace dle AHA- symptomatické do 6% - asymptomatické do 3% Asymptomatická stenoza u ACAS riziko peroperační + CMP + smrt během 5let 5,1%, konzervativní postup 325mg aspirin 11%, redukce rizika 1% ročně 6.3.2008 Ostrava

Restenózy - indikace dle NASCET, metoda volby STENT PTA Kontralaterální stenózy - NASCET není diferenciace rozhodující je % stenózy Kontralaterální okluze - NASCET 69% riziko iCMP konzervativní větve proti 22% chirurgické v průběhu 2 let.(+/- STENT PTA) Restenózy - indikace dle NASCET, metoda volby STENT PTA Tandemové stenózy - karotická bifurkace + sifon/intrakraniální část/ACM. Individuální přístup 6.3.2008 Ostrava

Stenosis ACI Začnu na krku v oblasti karotické bifukace.Se stenózou krkavice se setkal pravděpodobně již každý z Vás nehledě nato že pravděpodobně minimálně polovina z Vás již zaděláno na aterosklerotický plát má. Takže stenóza karotidy nás jako neurochirurgy začne zajímat až tehty když se její lumen zúží nad 50 procent a to ještě musí mít k tomu symptomatiku v případě že ji nemá musíme počkat až ji konzervetivně poléčí neurologové do 70% a pak teprve můžeme operovat. Na naší klinice se držíme výsledků studií NASCET pro symptomatické a ACAS pro asymptomatické. Samozdřejmě, že jako všude jinde i my občas uděláme vyjímku(např těžce exulcerovaná 45% stenóza s opakovanými TIA) ale to není zas tak často aby na toto téma bylo nutné vést diskuse či polemiky. 6.3.2008 Ostrava

Chronologie diagnostického a terapeutického postupu při stenóze kravice Záchyt - symptomtomatický - neurolog. ambulance(CT, SONO, CTAg, DSA PAG) - asymptomatický- SONO interní, chirurgické, neurologické ambulance(CT, CTAg) Terapeutická rozvaha - specializované pracoviště schopné řešení jak chirurgické tak endovaskulární. Přítomnost cerebrovaskulárního týmu(neurolog, neurochirurg, intervenční neuroradiolog). Přítomnost technického zázemí iktové JIP, operačních sálů, intervenčního sálu Následná péče - možnost monitorace neurologického stavu a ultrazvukového nálezu 6.3.2008 Ostrava

Karotická endarterectomie Peroperační monitorování Anestesie celková nebo lokální Chirurgické techniky Pooperační péče 6.3.2008 Ostrava

Peroperační monitorování Pacient při vědomí během lokální anestesie Celková anestesie bez monitoringu - peroperační shunt TCD - stejnostranná ACM, kostní okno? Stump pressure >25 (50) mm Hg, dnes již nepoužíván EEG + SEP- přímá monitorace mozkových funkcí (dle lit. změny na EEG + SEP u 8,5-31% pacientů během peroperačního uzavření ACI) EEG +SEP jednoznačně nejspolehlivější monitoring mozkových funkcí během operace krkavice, otázkou zůstává klinický korelát, vzhledem k tomu že 95% CMP ischem etiologie je na podkladě trombembolické je patrný rozdíl mezi % směnami při zaklipování ACI 8-30% a 5% hypoperfůzních příhod. Taktéž změny na SEP během preparace jsou způsobeny trombemboly a nijak nenasvědčují pro mozkovou cirkulaci ve smyslu dostatečnosti Willisova okruhu. Jsou jen známkou neopatrné preparace či nestabilního plátu. 6.3.2008 Ostrava

Způsob anestezie GA (General Anaesthetic) LA (Local Aneasthetic) je multicentrická, randomizovaná, prospektivní studie sledující riziko cévní mozkové příhody, kardiologických komplikací a úmrtí po karotické endarterectomii v závislosti na druhu anestesie. http://www. galatrial.com První pacient 1999, ukončení 2008 Výsledky: podzim 2008 6.3.2008 Ostrava

Naše zkušenosti 2002-2007: 475 karotických endarterektomií 35% (166p) CA x 65% (309p) LA Ze strany operatéra nepozorujeme větší náročnost CA nebo LA Ze strany anestezie taktéž není jednoznačná preference některé z metod Pacienty necháváme, pokud tomu nebrání medicínské hledisko, vybrat si metodu anestesie. Výsledky studie GALA přinesou další sofistikovaný postup v operativě krkavic LA CA 6.3.2008 Ostrava

Chirurgické možnosti karotické endarterektomie Kožní řez: podélný, příčný Arteriotomie: podélná, příčná (everzní) Použití záplaty „Patch graft“ 6.3.2008 Ostrava

Kožní řez- 1. Přední hrana kývače hlavy 2. Příčný řez - límcový Operujeme u nás v lokální i celkové anestesii poměr celkové k cervikálnímu bloku se v průběhu těch 30 měsíců co byla karotcká endarterectomie na naší klinice obnovena změnil ve prospěch cervikálního bloku. Nejsme si jisti zda to je správně, ale úzce to souvisí s monitoringem, který je nám na naší klinice umožněn. Nejpřesnější MEP n. mediánus nemůžeme vzhledem k nepřítomnosti EMG na naší klinice provádět standartně, Měření průtoku v ACM peroperačně naráží na obdobný problém, ikdyž nutno podotknout, že nám v ve vybraných případěch zapůjčuje TCD neurologická klinika. Ale abych problematiku CA a MA neřešil jen z místních poměrů t.č. probího multicentrická studie GALA porovnávající komplikace po CA a MA karotické endarterectomie vy smyslu CMP, ICHS IM a z předběžných , ale opravdu jen předběžných výsledků zatím je na tom lépe CA. Co se t ýče samotné techniky kožní řez po přední hraně kývače nebo příčný límcový(esteticky přijatelnější) samotná arteriotomie taktéž potélná nebo příčná dle některých studii příčná arteriotomie tzv everzní technika má menší procento restenóz, je otázka zda studie nejsou skresleny tím že byly prováděny na chirurg. klinikách, kde mají větší zkušenosti se sutrami end to end z končeetinových tepen. 6.3.2008 Ostrava

Naše zkušenosti 18% Příčný kožní řez jsme provedli u 86 pacientů MM - 1pacient TIA 1. Pacient restenóza za 3 měsíce po operaci – neointimální hyperplazie Výhody - kosmetický efekt, menší riziko komplikací pooperačních hematomů, menší riziko poranění r. mandibularis n. VII. a n. laryng. recurent, kratší operační časy Doporučení - příčný řez vhodný pro kratší odstupové stenózy Na suturu kůže používáme vstřebatelné stehy Na sutur 6.3.2008 Ostrava

Arteriotomie podélná příčná 6.3.2008 Ostrava Takhle nějak to vypadá na obrázku vlevo klasická podélná artëriotomie, kdy protínáme ACI i ACC a plát odstraňujeme klasickým odloučením od stěny cévní a vpravo pak vidíme příčné protětí cévní stěny tzv. everzní typ endarterectomie, kdy název vychází z toho že tepna se z plátu přehrne evertuje . Dle některých studií má tato technika méně restenóz, ale nutno podotknou, že tyto studie jsou hlavně z chirurgických pracovišť, kde technika sutury end to end je precizně nacvičena na periferních tepnách. 6.3.2008 Ostrava

Naše zkušenosti V období let 2004-6 jsme odoperovali everzní technikou 27 pacientů Ve 2 případech nutné zavedení peroperačního shuntu (řešeno doplněním podélné arteriotomie) Komplikace ve smyslu TIA či interní jsme neměli. V 1 případě záchyt asymptomatická okluze operované krkavice měsíc po operaci. Neshledáváme jednoznačný benefit everzní techniky proti klasické podélné arteriotomii. Everzní techniku ponecháváme vyhrazenou pro endarterectomie elongovaných či zalomených krkavic, kde předpokládáme resekci části krkavice 6.3.2008 Ostrava

6.3.2008 Ostrava

Použití záplaty Goratexové záplaty používáno hlavně v cévní chirurgii - technika nacvičená na periferních cévách nepoužívání operačního mikroskopu pocit většího zajištění stran vzniku restenóz - literárně podloženo Naše zkušenosti - minimální 6.3.2008 Ostrava

Komplikace karotické endarterektomie AHA - Symptomatické do 6%. Asymptomatické do 3%. Ruptura arteriotomie-pseudoaneurysma Neurologické -TIA, stroke, hyperperfuzní syndrom intracerebrální hematom. poranění hl. nn.- n. hypoglosus, n. facialis, n. laryng. recurrent. Chirurgické - hematom v operačním poli, zánětlivé komplikace. Interní - dekompenzace interního onemocnění (IM, renální insuficience, hypertenze). Co se týče komplikací které sebou přináší karotická endarterectomie musí pokud chce pracoviště, které tyto operace provádí přinášet profit pacientům se vejít pod určitou hladinu komplikací ta je u symptomatických pacientů 6% u asymptomatických 3%. Spadají do těchto komplikací CMP jako TIA, STROKE, HPS, kardiogenní komplikace, a poranění velkých hlavových nervů jako hlavně VII, XII Na našem pracovišti jsme se setkali s jako všude jinde také byl to 1x STROKE 7 den po operaci 1xICH 28d pooperací, 2xHPS 2den po operací, 1xIM 3den po operací. Nikdo nezemřel. Stroke těžký deficit hemiparéza. 6.3.2008 Ostrava

Naše zkušenosti. Od 01/2002 – 475 karotických endarterektomii-254-sympt./ 221-asymp. elektivní výkon + 5x urgentní do 6h po iktu (vždy se jednalo o okluzi) MM celková: 2,31% - symptomatická 5%(11p) - asymptomatická 0% Do 30 pooperačního dne zemřela 1 pacientka 3. den po operaci – IM-kardiální selhání 2x Stroke, 2xTIA, 1x hyperperfuzní syndrom 1x hematom 5x interní + jiné komplikace 6.3.2008 Ostrava

Restenózy po karotické endarterektomii 5,6% (Mayo klinika) Časné - neointimální hyperplazie.1-6 měsíců po operaci Pozdní - aterosklerotický plát. 3 a více let po operaci Lit. uváděna incidence 5,6% Průměrná doba od operace je 42 měsíců Riziko ipsilateral CMP u restenózy 1.rok od operace 10%, 2.rok 3%, 3.rok 2% Studie ACAS restenózy 12,7% dle SONO reoperováno pouze 5,9% Restenóza –Mayo clinic Myointimální hyperplazie 25% Aterosclerotický plát 50% Organizovaný trombus v místě arteriotomie bez známek novotvorby plaku 15% Chybně provedena sutura 10% V roce 2003 bylo námi konsultováno a následně řešeno 11 pacientů s SONO prokázaným nálezem restenózy. U všech byla provedena angiografie. Negativní nález-2x Postupováno konservativně-1x Endovaskulární výkon- 5x Chirurgický výkon- 3x Z našeho pracoviště se jednalo o 2x negativní nález a 1x neointimální hyperplazii řešenou endovaskulárně. Ostatní pacienti byli z okolních nemocnic. Pacienti pooperačně sledování sono bez známek restenózy. 6.3.2008 Ostrava

Lit. uváděna incidence 5,6% Průměrná doba od operace je 42 měsíců Restenóza po CEA Lit. uváděna incidence 5,6% Průměrná doba od operace je 42 měsíců Riziko ipsilateral. CMP u restenózy 1. rok od operace 10% 2. rok 3% 3. rok 2% Studie ACAS restenózy 12,7% dle SONO reoperováno pouze 5,9% Naše zkušenosti: 4,4% (21p) 6.3.2008 Ostrava

Pooperační péče 24 hodin jednotka intenzivní péče monitorace TK systola 100 -160mmHg, EKG, bilance tekutin, neurologický status 3-5 dnů standartní oddělení - sledování neurolog. statu, hojení rány, TK Pravidelné SONO kontroly 1., 3., 6., 12. měsíc po operaci a pak 1x ročně 6.3.2008 Ostrava

Závěrem. Karotická endarterektomie by měla být prováděna v centrech s komplexním přístupem k cerebrovaskulární problematice (nejedná se o periferní tepnu). Karotická endarterektomie má v současné době tak sofistikované postupy, že MM by se měla na pracovištích, které ji provádějí pohybovat v rozmezí doporučených a rozsáhlými studiemi prokázaných hodnot 3 resp. 6%. 6.3.2008 Ostrava

Karotická endarterektomie je tak běžnou operační metodou, že musíme hledat další hlediska operace jako je například kosmetický efekt nebo možnost výběru anestezie ze strany pacienta. Snaha o zkrácení hospitalizace, která je hlavně z ekonomických důvodů v západních zemích, se nevyhne ani nám a nynější 3-5 denní pooperační hospitalizace se zkrátí na 1-3 denní. 6.3.2008 Ostrava

Děkuji za pozornost. 6.3.2008 Ostrava