VIROVÁ HEPATITIS C (VHC) Aster V., III. klinika infekčních a tropických nemocí, I. LFUK, FN Na Bulovce, Praha

Průběhy virových hepatitid Inaparentní (jako očkování) Asymptomatický (pacient nemá potíže) Anikterický (pacient nezežloutne) Ikterický („žlutý pacient“) Cholestatický (těžký průběh) Fulminantní (jaterní selhání do 1 týdne) Cholestatická fibrotizující hepatitis (život ohrožující)

Etiologie virových hepatitid (heparnaviry, hepadnaviry) VHA……………………….RNA (picornaviry) VHB……………………….DNA VHC……………………….RNA (flaviviry) VHD……………………….RNA (inkompl.) VHE……………………….RNA VHF……………………….DNA? VHG……………………….RNA (flaviviry)

V.H.-rozdělení dle způsobu přenosu A,E,F přenos fekorální (vstupní brána infekce ústy, šíření převážně stolicí) inkub. doba 2 t. až 6 t. do chronicity nepřechází B,C,D (G,sen-V, TTV) přenos parenterální (přenos krví, krevními deriváty, infikovanými jehlami, sexuálně…) inkub. doba 6 t. až 6 m. možný přechod do chronicity

Výskyt virových hepatitid Č.R. 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Virová hepatitida C objeven 1989 (původně virová hepatitis non-A, non-B) Celosvětově infikovaných 150 mil. Č.R.: 0,5% populace RNA flavivirus, 50nm v průměru, Virová heterogenita: 6 genotypů a 80 subtypů. Genotypy se liší závažností průběhu, přechodem do cirhózy a odpovědí na terapii IFN (interferon). Quasispecies-mutanty v průběhu chronické infekce. Průměrná doba přechodu do cirhózy je 20,6 roku, do stádia rakoviny jater 28,3 roku

Virová hepatitida C virová hepatitida C: stále stoupající problém. Je zodpovědná za: -20% akutních hepatitid -70% případů chronické hepatitidy -40% případů pokročilé cirhózy se selháváním jater -60% případů rakoviny jater -40-50% případů transplantace jater

VHC- Epidemiologie: přenos parenterální, způsob akvizice nejasný u 20-30% případů. Krevní převody+krevní deriváty-méně často z důvodu nízké virémie, v éře před testováním pravděpodobnost přenosu HCV transfuzí:1-19%, (pozn.: krev v Č.R. testována na anti-HCV, HBsAg, HIV, syfilis, ALT) i.v. toxikomani (+intranasální aplikace kokainu), v Č.R. cca 30 000 toxikomanů, z nich 40-90% je infikováno VHC. další rizikové skupiny: hemofilici, pacienti s thalasémií, hemodialyzovaní, transplantovaní, alkoholici, pacienti po větších chirurgických výkonech, osoby s více sexuálními partnery (sexuální přenos-cca 8%). Riziko po zdravotnický personál je nízké.

Virová hepatitida C: Epidemiologie: sexuální přenos při nechráněném styku: 5-10%, virus je méně sexuálně přenosný, než HBV nebo HIV. Vertikální přenos: méně, než 6% ( vyšší u vysokých VL a u HIV+(36%). Přenos slinami nebo pokousáním vzácný. HCV zachycen v mateřském mléce, ale přenos kojením nebyl popsán Geografická distribuce: globální: 3%, USA: 1,8% Egypt:15%(koincidence se schistosomiázou) nejfrekventnější genotypy v USA a západní Evropě:1a,1b,2a,2b,3a. Východní a jižní Evropa: 1b. Typy 1a a 3a častější u i.v. toxikomanů v Evropě.

Pravděpodobnost akvizice infekce po poranění jehlou od pozitivního pacienta

Virová hepatitida C -Patogeneze: HCV pravděpodobně cytopatogenní virus, většina onemocnění (50-80%) přejde do chronického stádia, mechanismy persistence nejsou t.č. objasněny, jedním z důvodů je strategie genetické variace HCV, náhodné mutace viru-hypervariabilní oblasti obalových glykoproteinů-teoreticky nevysvětlují, proč imunitní systém nedokáže rozpoznat tyto oblasti. Protilátky se částečně podílejí na vyloučení viru, ale nemají protektivní charakter. T-helper lymfocyty se zřejmě podílí na HCV clearance.

Virová hepatitida C-histologie Histologie: zánět v portální oblasti, lymfoidní agregáty, mírné periportální piecemeal nekrózy, může být přítomna steatóza („ztukovatění jater“), apoptóza, mírný lobulární zánět.

Virová hepatitida C-histologie V pozdějších stádiích: fibróza jater (zmnožení kolagenního vaziva v játrech. Vazivo se nejdříve hromadí na okrajích jaterních lalůčků, postupně však jimi prorůstá a vytváří velké jizvy. Jizvy postupně splývají a oddělují skupiny jaterních lalůčků od sebe a vytváří tzv. uzlovou přestavbu jater a to se již jedná o cirhózu = tvrdnutí jater). Ve stádiu cirhózy dochází ke zhoršování jaterních funkcí (možnost jaterního selhání) a zároveň se zhoršuje průtok krve játry, což vede k tzv. portálnímu přetlaku a vzniku jícnových varixů („křečové žíly v jícnu“), které ohrožují pacienta závažným krvácením.

Virová hepatitida C-histologie

Virová hepatitida C-klinický obraz většinou asymptomatický (bezpříznakový) průběh mohou být přítomny „chřipkové“ příznaky dyspeptické příznaky: nechutenství, tlaky, či bolesti v pravém podžebří, pocity plnosti, nadýmání, lehké průjmy méně často: známky ikteru (žloutenky): žluté bělmo, kůže měkké patro, tmavá moč, světlá stolice

Akutní virová hepatitida C 15% ikterických forem inkubační doba 6týdnů (14 dní), až 24t. (může být kratší při masivní inokulaci. průběh většinou lehký, subklinický transaminázy (jaterní enzymy, tzv. „jaterní testy“) zvýšeny většinou do 10-ti násobku normálních hodnot

Diagnóza VHC ELISA III.generace (falešně pozitivní výsledky u AIH x přítomnost autoprotilátek u HCV infekce). Pozitivita za 7-8 týdnů po infekci. Konfirmační testy. PCR HCV RNA - včetně kvantitativního testu (pozor na spolehlivou laboratoř!!) genotypizace:genotyp 1, non-genotyp 1 biopsie: častý nesoulad mezi histologickým a biochemickým nálezem (20% pacientů s Ci má konstantně normální hodnoty J.T.)

VHC- doporučení EASL (The European Association for the Study of the Liver)- screening běžné populace není doporučován, doporučeno vyšetřovat: osoby, které měly TRF před r. 1991 hemofiliky hemodialyzované pacienty děti HCV+ matek pacienty s anamnézou i.v. toxikomanie dárce orgánů

Léčba akutní virové hepatitidy C většina pacientů nevyžaduje hospitalizaci (x v Č.R.) klidový režim (nezkracuje průběh hepatitidy, ale po fyzické námaze popsána selhání) symptomatická (dle potřeby-i.v. tekutiny, nutrice) dieta subaktuní jat. selhání-transplantace svědění- cholestyramin vynechání zbytné medikace sledování koagulačních f., glykémie vitamin K Interferon, resp. Pegylovaný interferon + ribavirin?

Chronická virová hepatitida C Trvání jaterní ho zánětu déle, než 6 měsíců 85% vyšší transaminázy po 12 měs. oligosymptomatický průběh (únava) ALT 2-8x zvýšeno nebo normální VHC-jedna z hlavních příčin úmrtnosti v západních zemích ve srovnání s CHVHB vývoj PHC prakticky vždy v Ci

VHC - protivirová terapie léčba virové hepatitidy C interferonem od r. 1989 „zlatý standard“ léčby v současnosti: pegylovaný interferon (peg-IFN) + ribavirin. Trvalá eliminace viru 60-70% biochemická odpověď histologická odpověď ETR (early treatment response) - 3 měsíce po zahájení léčby SR (sustained response) - 6 měsíců po ukončení terapie Trvání léčby: 24…48…72 týdnů

Kontraindikace terapie IFN u VHC: závažné deprese, Ci Childś B/C, autoimunní hepatitida, hyperfunkce thyreoidey, onemocnění koronárních tepen, ?transplantace ledvin?, gravidita, epilepsie, DM retinopatie, aktivní alkoholismus nebo drogová závislost (léčba možná až po alespoň ½ roční abstinenci), těžká trombopenie, leukopenie, anémie, vysoké titra autoprotilátek, biochemické známky hyperfuknce thyreoidey

Dávkování léčby pegylovaným interferonem a ribavirinem Pegylovaný interferon alfa – subkutánně 1x týdně Ribavirin 800-1200 mg denně 85% pacientů má nežádoucí účinky, přerušení léčby 2-10%

Protivirová terapie VHC Různá schémata léčebných režimů: u IFN naivních pacientů, léčba relapsů, léčba Ci, léčba non-responderů, děti, HIV, transplantace jater Různá léčebná schémata u jednotlivých skupin Horší odpověď na léčbu:Genotyp 1 (4): 48 týdnů Genotypy non-1 (2 a 3): 24 týdnů monoterapie IFN nebo ribavirinem možná při kontraindikacích, ale málo účinná.

Vážné nežádoucí účinky interferonu Klinické Jaterní dekompenzace Neuropsychiatrické (deprese, psychózy, suicidiální tendence) Krvácení Srdeční dysrytmie Kardiomyopatie Hypotense Akutní renální selhání Retinopatie Hluchota Plicní intersiciální fibróza Laboratorní Neutropenie Trombopenie Anémie Hyperfunkce thyreoidey Hypofunkce thyreoidey

Děkuji za pozornost a těším se na živou diskusi a zejména na dotazy, na které budu znát odpověď.