Demence „Tichá epidemie“ „Ztráta duše“ Stárnou hvězdy, světadíly, říše, města, věci i vše živé. Stárne člověk a jeho mozek. Podle rychlosti rozlišujeme úspěšné stárnutí, obvyklé stárnutí a chorobné stárnutí. Zdravotní problém – 4. příčina úmrtí v USA BIG HEALTH PROBLEM The prevalence of dementia is expected to increase dramatically in future years as life expectancy continues to increase

Demence Progresivní deteriorace intelektu, chování a osobnosti, vznikající jako důsledek difúzního poškození mozkových hemisfér s maximálním postižením cerebrálního kortexu a hipokampu. Demence je syndrom, nikoli konkrétní nemoc! D. vzniká následkem chronického nebo progresivního onemocnění mozku (např. prim. neurodegenerativního onemocnění - AD). In alert subject Trvání alespoň 6 měsíců

Zhoršení paměti je základním diagnostickým kritériem demence (DSM-IV) Zhoršení paměti je základním diagnostickým kritériem demence (DSM-IV). Většinou dominuje. Ztráta paměti pro recentní události (novopaměti) je jedním z nejčasnějších projevů demence. Další kognitivní poruchy (afázie, apraxie, agnózie a narušení exekutivních funkcí či prostorové orientace) jsou velmi časté. Pro dg. demence (podle DSM-IV) musí být přítomna nejméně jedna z vyjmenovaných! Časté jsou další nekognitivní poruchy – poruchy chování a nálady (toulání, agresivita, poruchy příjmu potravy, apatie, deprese, agitace, halucinace, bludy, …). AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA?! Zprvu může být u pac. zachován náhled onemocnění, v pozdější fázi tento obvykle mizí. Ve finální fázi onemocnění dochází ke ztrátě soběstačnosti, toulání, inkontinenci a paranoi.

Demence musí být odlišena od deliria, jímž se rozumí přechodný, akutní stav zmatenosti, toxické, metabolické či infekční etiologie. Typický je náhlý začátek, zastřené vědomí a měnlivý (fluktuující) průběh. Úzdrava většinou do 4 týdnů. Deprese se může dobře maskovat jako iniciální fáze demence = pseudodemence. Odlišení deprese a demence velmi důležité – deprese je kurabilní (psychoterapie, antidepresiva)

Roční incidence je 190/100 000 jedinců. Demence se může objevit v jakémkoli věku, nicméně nejčastěji se objevuje ve vyšších věkových kategoriích. Prevalence ve věkové kategorii mezi 50 a 70 lety je cca 1% a s narůstajícím věkem dramaticky stoupá – ve věku kolem 90 let již postihuje téměř 50% jedinců. Roční incidence je 190/100 000 jedinců. The cumulative incidence of Alzheimer's disease has been estimated to be as high as 4.7 percent by age 70, 18.2 percent by age 80 and 49.6 percent by age 90.1

Rychlost progrese onemocnění záleží na vyvolávající příčině! Klinický průběh: Rychlost progrese onemocnění záleží na vyvolávající příčině! Délka trvání potíží napomáhá stanovit příčinu demence: Alzheimerova choroba progreduje velmi pomalu (roky), zatímco encefalitida má většinou rychlý průběh (týdny). Vaskulární demence má průběh atakovitý (stroke by stroke).

Demence – klasifikace /podle příčiny/ Alzheimerova nemoc (~60% demencí) Vaskulární demence (multiinfarktová d., demence při strategicky umístěném mozkovém infarktu, d. při mikroangiopatii /Binswangerova nemoc, amyloidová angiopatie, … /) (~20%). Smíšená demence (AD+VD) Neurodegenerativní (DLB, Pickova nemoc /frontotemporální demence/, Huntingtonova chorea, Parkinsonova nemoc) Infekční (Creutzfeld-Jakobova nemoc, AIDS, progresivní multifokální leukoencefalopatie) Normotenzní hydrocefalus (1-5%) KURABILNÍ! Nutriční (deficit thiaminu u chron. ethylismu!, deficit vitaminu B12, deficit kyseliny listové) Metabolické (jaterní selhání, thyreopatie, Cushingův syndrom) Chronické zánětlivé (SM, …) Traumata (opakovaná traumata hlavy častá u ethyliků!) Nádory (např. frontobazální meningeom) Farmaky podmíněná demence AD accounts for 60% of all dementias. Many causes are treatable and can be reversed

Demence – klasifikace /podle postižení/

Demence – anamnéza a klinické vyšetření Autoanamnéza + objektivní anamnéza: zjistit rychlost deteriorace intelektu, přítomnost dalších kognitivních a nekognitivních příznaků, event. poruchy sociálních funkcí, jiné zdravotní obtíže, přítomnost onemocnění v možném kauzálním vztahu k demenci (např. CMP, traumata hlavy), nutriční stav, FA, RA stran demence. Testy hodnotící intelektuální funkce jsou zaměřeny na paměť, abstraktní myšlení, úsudek a specifické fokální kortikální funkce. Mini Mental State Examination (MMSE); Test hodin Objektivní neurologické vyšetření zaměřit na výskyt fokálních příznaků, abnormních pohybů, pseudobulbární symptomatologie, poruch chůze.

Demence – další vyšetření Laboratorní vyšetření krve (k vyloučení hypo/hyperthyreózy, deficitu vitaminu B12 /perniciózní anémie/, thiaminu a folátu, hypo-natrémie, borreliózy, HIV infekce, metabolických chorob a zánětlivých onemocnění, …). Neurozobrazovací vyšetření mozku (CT nebo/a MRI) (tu, CMP, normotenzní hydrocefalus) PET a SPECT? EEG (zpomalení ZA u AD, normální nález u pseudodemence, periodické komplexy u CJD); P300 CSF (k vyloučení meningo/encefalitidy, SM) Genetické vyšetření (vzácné – zmnožení tripletů CAG u Huntingtonovy n., mutace genu kódujícího apolipoprotein E4 u AD). Biopsie mozku (pokud je suspektní léčitelná příčina) Animace

Alzheimerova nemoc (AD) V současnosti nejčastější příčina demencí. Vzácně se vyskytuje před 45. rokem života. Incidence významně narůstá s věkem. Příčina AD není známá (neurodegenerativní onemocnění). Až ve 30% případů je výskyt familiární (vazba na chromozom 21 a 19). Patofyziologie – histologicky v mozku přítomnost senilních plak (extracelulární depozita beta amyloidu – „baptisté“) a neurofibrilárních klubek („tauisté“). Diagnóza AD může být stanovena během života při výskytu mnestických potíží hned v úvodu onemocnění, při pomalé progresi a vyloučení jiné příčiny demence! Popsal v roce 1907 německý lékař Alois Alzheimer! Choroba nebolí, hůře se rozpoznává. Ronald Reagan, Rita Haywortová Specific diseases

Alzheimerova nemoc CT vyšetření napomáhá stanovit diagnózu AD vyloučením mnohotných mozkových infarktů nebo tu léze. MRI prokazuje bilaterální atrofii TL. SPECT obvykle prokáže hypoperfúzi T-P. Specific diseases

AD – léčba Kombinace farmakologických a nefarmakologic- kých postupů - Inhibitory acetylcholinesterázy (Donepezil [Aricept], Rivastigmin [Exelon], Galantamin [Reminyl]) – opakovaně prokázána účinnost v časných stádiích onemocnění („kognitiva“). Memantin [Ebixa] je indikován u těžkých stádií AD. Neexistuje kauzální léčba! Léčba event. deprese (SSRI, cave tricyklická antidepresiva), anxiety, psychotických příznaků a poruch spánku (atypická neuroleptika). Nefarmakologická léčba: neustálá aktivizace a stimulace pacienta, RHB kognit. fcí, reedukace základních aktivit běžného života, označení předmětů, dávkovače léků, … . Zvýšený dohled, denní asistence, denní stacionář, event. institucionalizace. Péče o pečovatele pacientů! Poradenství, psychoterapie. Animace!

Vaskulární demence (VD) Demence na podkladě cévního postižení mozku (nadužívaná dg.!). Různé typy VD: Multiinfarktová demence (silent strokes), demence při strategicky lokalizovaném infarktu mozkové tkáně, demence při mikroangiopatii, demence při mozkové hypoperfúzi, …. Průběh je „schodovitý“ s postupnou kolísavou progresí v závislosti na vzniku nových mozkových infarktů. Typický ložiskový neurol. nález, HT, DM, hyperlipidémie, nikotinismus… Častější je u mužů. Diagnóza vyplyne z anamnézy a je potvrzena CT nebo MRI vyšetřením (přítomnost vícečetných ischemických ložisek). Léčba: Léčba interkurentních onem. (HT, ICHS, DM, hypercholesterolémie), anti- koagulancia a antiagregancia (aspirin). Inhibitory AChE? Specific diseases

Frontotemporální demence (Pickova choroba) Toto progresivní onemocnění tvoří cca 5% všech demencí. Výskyt je obvykle sporadický (familiární 40%), častěji postihuje ženy mezi 40. a 60. rokem života. Histologicky lze ve frontotemporálním kortexu prokázat Pickovy buňky (balónovitě zduřelé neurony) a Pickova tělíska (tau-protein) v non-pyramidových neuronech. Osobnost a chování jsou alespoň v iniciální fázi více postiženy než vlastní paměť. Typické jsou apatie, ztráta iniciativy a poruchy osobnosti. CT nebo MRI vyšetření prokazuje atrofii frontálních (a temporálních) laloků, často asymetrickou. Hipokampy méně postiženy než u AD. SPECT zobrazí hypoperfúzi ventrálně, EEG je obvykle norm. Léčba neexistuje, SSRI? (inhibitory AChE neúčinné, zhoršení chování?), exitus během cca 3 let od začátku onemocnění. Specific diseases Mendez MF, Shapira JS, McMurtray A, Licht E. Preliminary findings: behavioral worsening on donepezil in patients with frontotemporal dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Jan;15(1):84-7.

Demence s Lewyho tělísky (DLB) Jeden z nejčastějších typů progresivní demence (7-10%). Základním neuropatologickým rysem DLB jsou Lewyho tělíska = eozinofilní sférické intraplasmatické inkluze, obsahující zejména protein alfa-synuklein. Tato tělíska se nacházejí v neuronálních jádrech těch cerebrálních oblastí, které kontrolují specifické aspekty paměti a motoriky. Lewyho tělíska jsou často nacházena také v mozku pacientů s Parkinsonovu nebo Alzheimerovou nemocí. Vztah DLB, PN a AD je nejasný, koincidence dvou onemocnění?  DLB se obvykle vyskytuje sporadicky, vzácně byly popsány i familiární případy. Začátek onemocnění obvykle v 7. Deceniu, častější je výskyt u mužů. Progresivní kognitivní deficit s výraznými fluktuacemi a kombinovaný s následujícími příznaky: rekurentní zrakové halucinace, paranoidita, depresivní syndrom a parkinsonské motorické symptomy, jako je rigidita a hypokinéza.  Terapie: Atypická neuroleptika, antiparkinsonika, SSRI, inhibitory AChE? Viz. Halucinace do dvou let trvání nemoci

Normotenzní hydrocefalus (NPH) Potenciálně dobře léčitelná příčina demence! Symptomový komplex charakterizovaný klinickou triádou: Demence Poruchy chůze Močová inkontinence objevující se u pacientů s hydrocefalem a normálním tlakem mozkomíšního moku. Dva typy: Idiopatický NPH (50%), příčina není známá. Sekundární NPH, způsobený poruchami zhoršujícími resorbci mozkomíšního moku (SAK, meningitida, jindy v anamnéze trauma hlavy, neurochirurgický zákrok, tu, cysty, aneurysmata, …). Specific diseases

Normotenzní hydrocefalus (NTH) Etiologie je nejasná. Hypoteticky v určitém předchozím období došlo u postiženého jedince v důsledku poruchy rovnováhy mezi produkcí a vstřebáváním likvoru k rozšíření komorového systému, které pak přetrvává dlouhodobě (i po normalizaci nitrolebního tlaku?) a způsobuje klinické potíže. Specific diseases

Normotenzní hydrocefalus (NTH) Diagnóza je založena na klinickém nálezu a CT/MRI průkazu rozšířeného komorového systému. NPH musí být odlišen od rozšíření komorového systému v důsledku celkové atrofie mozku (např. AD)! Zatímco pacienti s NPH většinou profitují ze zavedení ventrikulo-peritoneálního shuntu, u pacientů s AD ke zlepšení nedojde (spíše naopak). Specific diseases

Trauma hlavy Snížení intelektuálních schopnosti je časté po těžkém poranění hlavy. Chronický subdurální hematom se taktéž může manifestovat jako progredující demence. Zejména u starších jedinců je nutno na tuto eventualitu myslet! Dementia pugilistica (Punch-drunk encephalopathy) je deteriorace kognitivních funkcí po opakovaných cerebrálních traumatech. Vyskytuje se u amatérských i profesionálních boxerů a kromě projevů „subkortikální“ demence se manifestuje také dysartrií, ataxií a expy příznaky. Léčba neexistuje. Specific diseases

Nádory Vzácně může být demence způsobena intrakraniálním nádorem, zejména pokud se tento vyskytne v určitých anatomických oblastech (frontální laloky, nádory III. komory a v corpus callosum). Na druhé straně u 50-70% všech mozkových nádorů se objevují mentální nebo behaviorální změny. Kognitivní poruchy se mohou také vyskytnout jako non-metastatická komplikace systémové malignity. Specific diseases

Demence – diagnostický postup Specific diseases

Mírný kognitivní deficit (MCI) MCI je relativně recentní pojem, užívaný k popisu osob, které mají mírné potíže s pamětí, ale u nichž ještě nejde o demenci (testy mohou být v normě). Odhaduje se, že mírný kognitivní deficit postihuje cca 15% populace. U některých z těchto jedinců (80%?) představuje MCI časnou fázi Alzheimerovy nebo jiné demence. U jiných je však MCI výsledkem stresu, anxiety, deprese, fyzické nemoci,… . V současnosti probíhá intenzivní výzkum MCI. Specifická léčba není t.č. pro nedostatek důkazů indikovaná.