Účinné faktory (faktory změny všeobecně) MUDr. Jan Kubánek 5. ročník Dlouhodobého výcviku v integrativní psychoterapii Účinné faktory (faktory změny všeobecně)

Faktory změny Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013 Léčebné faktory: intervence specifické pro psychoterapeutické školy, např. vhled nebo expozice Běžné, obecné faktory: nastávající v psychoterapii všeobecně, např. klient, terapeut, vztah, a všeobecné proměnné terapeutického procesu

James. O Prochaska, John C. Norcross Director of Cancer Prevention Research Center and Professor of Clinical and Health Psychology at the University of Rhode Island Professor of Psychology and Distinguished University Fellow at the University of Scranton, a clinical psychologist in part-time practice, and editor of the Journal of Clinical Psychology

SPOLEČNÉ FAKTORY nespecifické proměnné společné všem formám psychoterapie společné rysy úspěšných psychoterapeutických systémů přes teoretické rozdíly má psychoterapie společné a rozpoznatelné jádro nejdůležitější je pozitivní očekávání a terapeutický vztah

☻ Pozitivní očekávání čím více klient od léčby očekává, tím bude léčba úspěšnější léčitel a pacient silně věří v účinnost dané léčby psychoterapie je téměř dvakrát úspěšnější než „nespecifické“ či „placebo“ metody, které se snaží v pacientovi vyvolat pozitivní očekávání

☻ Terapeutický vztah nejdůležitější společný faktor ovlivňuje úspěch terapie – má druhý největší podíl Nezbytné podmínky terapeutického vztahu: 1.Terapeut má být ve vztahu kongruentnější a zdravější než klient 2.Terapeut má být autentický 3.Terapeut má klienta bezpodmínečně pozitivně oceňovat 4.Terapeut má projevovat přesnou empatii

☻ Hawthornský efekt - pozornost -mnoho lidí dokáže zlepšit své chování, např. pracovní výkon, vlivem zvláštní pozornosti, které se jim dostává pozornost je jedním z nespecifických či společných faktorů ovlivňujících výsledky terapie pozornost skutečně vede ke zlepšení zvláštní pozornost může ovlivnit běh terapie

Bruce E. Wampold Barcelona, 2013

Věda: aliance/ spolupráce na cílech Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické přísady: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Počáteční formování terapeutického pouta Lidé vyvinuly rozlišování mezi tím, kdo může být důvěryhodný a kdo ne. 50ms Připraveno kontextem, léčebnou praxí Non verbální + verbální

Experiment Vlaková stanice pozdě v noci… Důvěryhodnost?

Reální vztah Bez přenosu skutečný vztah založený na realistickém vnímání Sociální vztahy=dobré bytí Sociální izolace=patologie Psychoterapie je jedinečně trvající, trpělivá

Umění: empatie

Věda: empatie, pozitivní nahlížení/ ujištění, ryzost Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické ingredience: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Očekávání Důvěra, porozumění, odbornost Tvoření očekávání díky vysvětlení a nějaké formě terapie Lepší kvalita života Redukce symptomů

Placebo efekt – síla očekávání Placebo analgetika zvyšují endogenní opioidy Očekávání méně odporné chutě než dříve, aktivuje primární chuťovou kůru Léčba podávaná tajně není účinná Placebo u Parkinsonovy nemoci mění úroveň dopaminu 90% efektu SSRI je dáno placebem

Očekávání Očekávání ovlivňuje dobré bytí Placebo efekt Vytváří se ve vztahových interakcích Vysvětlení nemoci Souhlas o úkolech a cílech terapie

Vysvětlení a očekávání Pozn.: pacienta na videu zjevně nesouhlasí s výkladem terapeuta, ale ten si toho nevšiml

Věda: expozice + placebo Expozice pro klaustrofobii Placebo: - žádné placebo - stimulující rostlinný předpis - sedativní rostlinný předpis - neutrální lékový předpis Sedativní rostlinný předpis kompletně zvrátilo efekt expozice

Věda: aliance/ spolupráce na cílech Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické přísady: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Specifické akce Vztah má nepřímý efekt přes terapeutické akce Shoda na úkolech a cílech – věrnost protokolu Zdravé akce

Specifické akce Důvěra, porozumění, odbornost Úkoly, cíle – terapeutické akce – zdravé akce Lepší kvalita života Redukce symptomů

Terapeutické dovednosti Verbální plynulost Interpersonální percepce Afektivní modulace a expresivnost Vřelost a přijetí Zaměření na druhé Schopnost vytvořit aliance s různými pacienty Přesvědčivé vysvětlení a koherentní léčba

Závěry Obecné faktory jsou zanořené v terapeutické léčbě Obecné faktory rozhodující, ale ne samostatné, oddělené Obecné faktory dávají účinnost specifické léčbě Psychoterapie je humanistická léčba

Obecné faktory Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013 Obecné faktory fungují napříč terapiemi: např. terapeutická aliance, facilitace dávání nových významů a poskytování korektivní zkušenosti Hloubka prožívání byla navržena jako obecný faktor, ale nebyla studována předchozí APA pracovní skupinou na studium obecných faktorů.

Hloubka prožívání Hloubka prožívání je úroveň klientova zkoumání svých vlastních vnitřních zkušeností na emocionální i kognitivní úrovni s cílem o větší sebeporozumění. Hluboká úroveň prožívání je proces vytváření nových významů založených na informacích odvozených z pociťovaného smyslu, pocitu: preverbální afektivní zkušenosti, které jsou zúčastněné, jakmile se vyskytnou Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Model emocionálního zpracování Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Model emocionálního zpracování Start Celkový distres SE K Model emocionálního zpracování PRIM. MAL nízká Míra emocionálního zpracování Obviňující vztek strach / stud Pascual-Leone & Greenberg 2007 potřeba negativní hodnocení Pozitivní hodnocení Asertivní hněv / Sebe-utišení smutek / zranění PRIM.ADAP vysoká Akceptace, puštění, nechání být 29

Proces základní změny Sekundární distres Primární maladaptivní emoce Potřeba Primární adaptivní emoce Sekundární emoce. Např. strach Např. nejistota, opuštěnost, zahanbující bezcennost. Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci? Potřeba –být milovaný, mít blízkost. Primární adaptivní emoce: Hněv–zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek–neměl jsem to.

Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární? >>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky. Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči? >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)

Časné vyjadřování distresu Pokročilé tvoření významu Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Měření Hloubka prožívání je měřená Škálou prožívání (EXP). EXP je pozorovací měření. Je to 7-mi bodová škála určená pro škálování psychoterapie z přepisů, audia nebo videa. Indexuje, jak klient zpracovává svoje vnitřní prožitky a užívá je k vyřešení svých problémů. EXP je jedna z nejvíce užívaných a často zmiňovaných k měření procesu. Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Souhrn Klienti s hlubokým EXP během pracovní fáze mají tendenci být lepší na konci léčby Jak moc lepší, to záleží na tom, jak jsou výsledky měřeny: pero a tužka, sebeposuzující škála vs. měření na základě klinického pozorování Vrchol EXP se jeví být nejsilnějším prediktorem klinických výsledků na konci léčby. Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

PROCESY ZMĚNY James. O Prochaska, Transteoretický model snižuje počet terapeutických technik na 10 základních procesů změny Procesy změny jsou zjevné a skryté činnosti, které klienty přivedou ke změně prožívání, myšlení, chování či vztahů spojených s určitým problémem, či obecnějším způsobem života. John C. Norcross

A. Zvyšování vědomí začal Freud – „učinit nevědomé vědomým“ = zvyšování informací dostupných klientům, kteří pak mohou na působící podněty reagovat tím nejúčinnějším způsobem vyvolání změny na úrovni jedincova prožívání vyvolání změny na úrovni prostředí, v němž jedinec žije když je informace poskytovaná klientovi obsažena ve stimulaci vyvolané jeho činy či prožitky = 1. ZPĚTNÁ VAZBA např. nazlobená žena, diví se, proč jsou vůči ní druzí odtažití když je informace od terapeuta obsažena ve stimulaci vyvolané událostmi v prostředí = 2. VZDĚLÁVÁNÍ „klapky na očích“ - lidé mají obranné kognitivní struktury, které neumožňují zvýšit jedincovo vědomí bez pomoci vzdělání či zpětné vazby z okolí informace jsou v terapii většinou velice osobní a snadno vyvolají kromě kognitivní reakce i silnou reakci emocionální mnoho systémů psychoterapie = člověk se může změnit vlivem zvýšeného vědomí (přivést do vědomí informace ze zážitků či z prostředí, které si člověk předtím neuvědomoval)= kognitivní přístupy

B. Katarze uvolnění emocí je jedním z nejlepších prostředků poskytujících úlevu a zlepšujících chování člověka katarze vychází z hydraulického modelu emocí (Nepřijatelné emoce, historicky např. hněv, jsou zablokovány, aby je člověk neprojevil přímo. Jejich zablokování vede k tlaku, uvolní se nepřímo somatizací např. bolestí hlavy. Jestli je klient během terapie dokáže projevit přímo, vybije se jejich energetický potenciál a klient se zbaví symptomů.) jiná analogie „člověk s emocionální zácpou“ – pacienti se potřebují pořádně emocionálně vyprázdnit, zbavit se emocí a přestat je potlačovat podnět vyvolávající katarktickou reakci vychází zevnitř jedince – tato forma katarze = 3. KOREKTIVNÍ EMOČNÍ ZKUŠENOST katarzi může vyvolat pozorování emocionálně nabitých scén = 4. DRAMATICKÁ ÚLEVA Franz Gabriel Alexander , (1891 – 1964) americký psychoanalytik maděrského původu, jeden ze zakladatelů psychosomatické medicíny a psychoanalytické kriminologie

C. Vybírání role volby při vyvolání terapeutické změny je v pozadí mnoha systémů psychoterapie většinou se domníváme, že naše volby omezuje mnoho okolností rozšíření možnosti výběru možnosti je chápán jako výsledek zvýšeného vědomí možnost volby a zodpovědnost – terapeutický proces vedoucí k svobodnému rozhodování je procesem verbálním, procesem uvědomování si nejsnáze se člověk v terapii rozhoduje, když přesně zpracoval informaci přinášející s sebou vědomí důsledku jednotlivých alternativ při konfrontaci s možností špatné volby jde i o schopnost vyrovnat se s úzkostí obsaženou v přijetí zodpovědnosti za vlastní budoucnost na zážitkové úrovni patří k nárůstu možností výběru vědomí nových alternativ, včetně vytvoření nového způsobu života=posun směrem k 5. SEBEOSVOBOZENÍ když se díky změnám v prostředí vytvoří větší množství alternativ=pohyb směrem k 6. SOCIÁLNÍMU OSVOBOZENÍ Abraham Harold Maslow , 1908 – 1970, americký psycholog Dr. Ernesto Rafael Guevara de la Serna, 1928 - 1967, běžně přezdívaný Che Guevara nebo el Che, byl argentinský lékař, marxistický revolucionář a vůdce kubánských gueril.

D. Podmíněný podnět protikladem změny prostřednictvím vybírání je změna dosažená modifikací podmíněného podnětu, který ovládá naše reakce změna reakcí na podnět je v našem modelu označena jako 7. PROTIPODMIŇOVÁNÍ=postupné přibližování se podmíněnému podnětu za současného prožívání reakce, která je neslučitelná s nežádoucí úzkostnou reakcí (např. relaxace) a změna prostředí patří k 8. OVLÁDÁNÍ PODNĚTU=restrukturalizace prostředí, která má za následek výrazné snížení pravděpodobnosti výskytu určitého podnětu Joseph Wolpe 1915 -1997, jihoafričan

E. Manipulace s následky pro mnohé behavioristy je základem psychoterapie poznatek, že chování je ovládáno důsledky, k nimž nakonec vede změnou následků ovládajících naše chování měníme i chování, včetně chování patologického míra, v níž určité následky ovládají chování, je funkcí mnoha proměnných, včetně bezprostřednosti, charakteru a časového rozvrhu následků důležitý je taky význam, který člověk jednotlivým následkům přikládá jestliže dojde u člověka ke změně vlivem změny následků v prostředí, mluvíme o 9. MANIPULACI S NÁSLEDKY změna reakcí na důsledky beze změny následků bude označena jako 10. PŘEHODNOCENÍ

AD B.: Korektivní zkušenost (CEs) „…když u osoby přijde porozumění nebo emocionální prožívání události nebo vztahu jiným a neočekávaným způsobem.“ Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Konekcionistické modely Obecná psychologie Základní kognitivní věda Může být aplikovaná na každou formu psychoterapie Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Poznámka Konekcionismus je univerzální princip, který se stal oblíbeným tématem posledních dvaceti let pod různými názvy (umělé neuronové sítě, paralelní distribuované procesy, konekcionistické systémy, spinová skla apod.). Výzkum umělých neuronových sítí doznal širokého praktického uplatnění (např. umělá inteligence, model myslícího mozku) Jedním z důvodů, proč se konekcionismus stal vědecky atraktivní, je skutečnost, že dovoluje studium metodami matematické fyziky. Konekcionistické systémy lze tedy studovat v rámci matematické teorie dynamických systémů a mluvit mimo jiné o atraktorech různých typů, o stabilitě, energetické krajině s energetickými minimy, relaxaci, chaotickém chování, entropii apod., srov. (Domany, van Hemmen, Schulten, 1991).

Krajina napětí Komplexní skupiny kognicí, emocí, chování, motivací, které jsou současně aktivní (pozn.: kruhy) Napětí, tenze = utrpení Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

15 krajin, 5 základních vzorů Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Vzor: Jít přes kopec 80% LM1: Problematický vzor, příznaky US2: Terapeutická práce, vystupňované utrpení LM3: Nový vzor, méně příznaků, ne ideální Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Je možné mi pomoci Za prvé, chtěla bych skutečně věřit, že je možné mi pomoci, dokonce v oblasti vztahů s muži a s mými traumatickými příznaky. Umožnit, aby mi pomohl. Potřebuji být otevřená, podívat se na traumata a přijmout, že jsem měla opakující se vztahové vzory. Beznaděj jsem cítila mimo terapii, jakož i důveryhodný a podporující vztah s mým terapeutem, který mě vedl k tomuto kroku. Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Je možné mi pomoci Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

LM1 US2 LM3 Kognice: horší, než je vůbec možné; zabila bych se; pochopila jsem, že jsem zamknutá ve vztahových vzorcích Emoce: bolest; bezmoc; pocit, že je přijímaná a podporovaná terapeutem Chování: překonání se; terapeut vysvětluje expoziční techniky ještě jednou Kognice: pokud ho nechám, tak mi pomůže. Smím trpět méně prudce v mých vztazích s muži. Jsem připravena se tomu vystavit, ale bylo důležité počkat. Emoce: naděje; strach, že příznaky nezmizí Chování: říká, že to je čas, kdy by mohla přijmout pomoc; naslouchání terapeutovi Kognice: mohu si pomoci bez relapsu; jsem velké zatížení pro ostatní Emoce: beznaděj, osamělost, žádné pocity vůbec Chování: říká, že potřebuje terapie kvůli traumatům; nenechá terapeuta přijít blíž k ní

Vzor: Nic se vlastně nestalo 4% Terapeut si nemusí myslet, že CE proběhla Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Vzor: CE mi způsobila, že se cítím hůře 3% Nyní vím něco, co bych možná raději nevěděl Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013