Odd. hematologie a transfuziologie Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov

Integrita cévního systému K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cév

Integrita cévního systému Ochrana před krevní ztrátou: Formování krevní sraženiny na správném místě ve správném čase v místě poranění cévy

Integrita cévního systému Ochrana cévní průchodnosti: 1. mechanismus: Potlačení krevního srážení na špatném místě ve špatném čase v luminu neporušené cévy

Integrita cévního systému Ochrana cévní průchodnosti: 2. mechanismus: Rozpouštění nadbytečné sraženiny fibrinolytickým systémem

Integrita cévního systému: Cévní stěna Trombocyty Proteiny Koagulační faktory Inhibitory koagulace Fibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Rovnováha Intaktní cévní stěna Normální počet a funkce trombocytů Normální proudění krve Koagulační faktory Fibrinolytický systém Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Trombóza Endoteliální dysfunkce Zmnožené nebo aktivované destičky Stagnace proudu krve Koagulační faktory Fibrinolytický systém Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Antikoagulační léčba – navození nové rovnováhy Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Antikoagulační léčba – - nastolení nové rovnováhy Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Antikoagulační léčba Umělé navození poruchy krevního srážení s cílem zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi trombu již vzniklého.

Indikace antikoagulační léčby: Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence) Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem závažných trombotických příhod

Akutní trombóza LMWH (UFH) → warfarin Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). Tepenná trombóza a embolizace. Opakovaná trombóza a-v shuntu pro hemodialýzu. Nitrosrdeční trombóza

Stavy se zvýšeným rizikem trombózy Krátkodobá profylaxe TEN Dlouhodobá profylaxe trombózy

Krátkodobá profylaxe trombózy LMWH, fondaparinux Perioperační a pooperační profylaxe Profylaxe v průběhu akutních interních onemocnění Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy v rizikovém období Během gravidity a šestinedělí Při imobilizaci končetiny Při dlouhém letu

Dlouhodobá profylaxe trombózy warfarin Fibrilace síní Umělá chlopenní náhrada Mitrální vada s dilatovanou levou síní Paroxysmální noční hemoglobinurie Plicní hypertenze

Hlavní riziko antikoagulační léčby Krvácení Vyplývá z podstaty antikoagulační léčby Častější při předávkování antikoagulancia Častější při nestabilním účinku antikoagulancia

Hlavní mechanismus působení antikoagulační léčby: Zpomalení krevního srážení V intaktním cévním řečišti : → profylaxe trombózy V místě poranění cévy: → krvácení

Zpomalení krevního srážení Je možno měřit v laboratoři Existuje dobrá korelace mezi laboratorním výsledkem a klinickým účinkem Nedostatečné zpomalení → riziko trombózy Nadměrné zpomalení → riziko krvácení

Informace pro pacienta: Krvácivé komplikace Informace pro pacienta: Chránit se před úrazem, zejména úrazem hlavy Před operací a jakýmkoli výkonem spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu. Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Základní léčebné možnosti Heparin (nefrakcionovaný,UFH) Nízkomolekulární heparin (LMWH) Warfarin

Mechanismus působení heparinu Bez heparinu Formování komplexu 18 Pentasacharid Disociace heparinu Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S

Monitorace léčby UFH APTT – nejde o test standardizovaný obdobně jako INR Různé reagencie jsou různě citlivé Terapeutické rozmezí musí být kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa Výsledek ovlivnitelný v preanalytické fázi 2. Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml)

Heparinová rezistence Skutečná Deficience antitrombinu Vysoká vazba na proteiny akutní fáze Falešná Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako proteinů akutní fáze Nedostatečné prodloužení APTT a riziko předávkování

Heparin (UFH) Léčebné podání v kontinuální infusi cca 30000 j/den Profylaktické podávání většinou s.c. (nutno použít Heparin Forte!!)

LMWH Stabilní farmakokinetika Laboratorní testování je indikováno pouze v případech s nestandardním účinkem: Těhotné ženy Děti Významná nedostatečnost ledvin Pacienti na JIP, léčení vasopresory

LMWH Používaný test: anti Xa (aXa) Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny od poslední aplikace LMWH. Doporučené rozmezí: Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml Léčba: 0,6-1,0 aXa/ml Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml

Warfarin Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizují Velmi komplikovaný účinek Velmi komplikovaný metabolismus

Warfarin Velká interindividuální variabilita účinku Kolísání účinku u jedince v závislosti na metabolickém stavu příjmu potravy lékových interakcích

Interindividuální variabilita Denní dávka 0,5 – 20 mg Genetické příčiny CyP450 2C9 – rozdílná biotransformace VKORC1 – rozdílný účinek Věk Přídatné choroby

Metabolické ovlivnění Účinek zvyšuje: Horečka Průjem Snížený příjem potravy Alkohol

Závažné lékové interakce Účinek zvyšují salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol, fibráty, statiny, imidazolová antimykotika, erythromycin a některé další makrolidy, doxycyklin, některé sulfonamidy, amiodaron, propafenon, chinidin, 5-fluorouracil, capecitabin (sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)

Závažné lékové interakce Účinek snižují vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamamazepin, nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin cholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurin

Doporučení pro pacienta: Neužívat sám žádné léky Neměnit sám dávkování užívaných léků Při předpisu nového léku informovat: Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinu Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku.

Vitamin K v potravě: Excesívní příjem vitaminu K Warfarinová rezistence Nestabilní příjem vitaminu K Nestabilní antikoagulace Deplece vitaminu K

Dietní doporučení: Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K. Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů. Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou. Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě.

Warfarin – laboratorní monitorování účinku Používaný test: Protrombinový (Quickův) test Výsledek vyjádřen jako INR Terapeutické rozmezí: 2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací 2,5-3,5 u umělých chlopní Možná individuální úprava při zvýšeném riziku trombózy nebo krvácení.

Warfarin INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování → zvýšené riziko trombózy INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování → zvýšené riziko krvácení

Warfarin Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném období Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacienta Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledku

Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběr Nesprávný odběr vede k ohrožení pacienta Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběr

Nejčastější chyby při odběru: Nedodržení poměru krev:citrát Odběr z více vpichů Odběr z končetiny, do které kape infuse Odběr z kanyly Řešení pro odběr od pacienta s nedostupnou periferní žílou: Odběr z vpichu do v. femoralis Vyšetření kapilární krve POCT přístrojem

Základní předpoklady správného laboratorního vyšetření: Kvalitní koagulometr Kvalitní personál Používání stabilních a ověřených reagencií. Standardní operační postupy Zavedený systém každodenní vnitřní kontroly kvality Účast v systému externí kontroly kvality

Základní předpoklad pro správné vedení antikoagulační léčby: Osobní odpovědnost všech zúčastněných sestry provádějící odběr pracovníka transportujícího vzorek laborantky provádějící vlastní vyšetření lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího výsledek pacienta užívajícího lék

Děkuji za pozornost