FUNKCE JATER v metabolismu * Sacharidů: homeostáza glukosy monosacharidy na glukosu * Proteinů: proteosyntéza plasmatických b. Aminokyselin: oxidační deaminace UREAGENEZE * Lipidů: b-oxidace MK, ketogeneza tvorba VLDL a HDL, lipogeneza degradace cholesterolu (žluč.kys.) Detoxikace (biotransformace):bilirubin,léky Tvorba a vylučování žluče, exkrece do žluče Fagocytóza

ALT,cAST LD (HBD) mAST,GMD kathepsin GRS kathepsin GRS CHS,koag.F Alb.prealb ALP,GMT,NTS

* ALT (cytoplasma), T/2 - 48 h ak.vir.hep. ( - ) (až 50x) chron. hep. (perz. , akt. ) (2-3x; 5x+) tox.hep ( až 50x) reaktivní (2x) ak. hypoxie ( až 50x+) cirhóza (lehce nad norm.); akt. 3-8x obstr.ikterus (2-5x)

* AST cytosol: 70% - ak.vir.hep. (až 40x; nekr. více) mitochondr.: 30% (T/2 - 17 h) - ak.vir.hep. (až 40x; nekr. více) - chron. hep. (perz. n- ); akt.3x+) - toxická (30x +) - hypoxická(ak.) 40x+ - kóma (50x+) - cirhóza (vždy - ); akt. 3-5x - obstr.ikterus (2-6x) - jiné - nejaterní

ALT - alaninaminotransferasa AST - aspartátaminotransferasa ALT: cytosolový enzym (porucha permeability) AST c-AST (cytosolová, 70%) m-AST (mitochondriální, 30%) (nekróza) AST/ALT menší než 0,7 dobrá prognóza větší než 0,7 - 1,0 a více špatná prognóza

De Ritisův index AST/ALT (zvýšené hodnoty) * méně než 0,7……dobrá prognóza (jen cytosolová frakce c-AST) * více než 0,7 resp. 1,0 a více špatná prognóza (nekróza) (c-AST + m-AST)

LD (HBD) - tetramer (podj. H a M), (isoenzymy LD 1 až LD 5; LD; játra LD 5) (HBD=LD1) * hematolog.onem.: megalob. a hemol. anemie , ALL, AML) * jater.onem.: kóma, mononukl.,vir.hep., * myokard (ak. Infarkt, zánět) * kosterní sval (progr. sval. dystrofie) * plíce (embolie) * ledviny * maligní tumory (metastázy, generaliz.) * ak. hypoxie (celk.)

ALP- isoenzymy: hepatobil., kostní, střevní, placent. * hepatobiliární: cholestáza, obstr. ikt. hep., cirh., (prim.bil.), meta, absces * osteopatie (aktivita osteoblastů: růst, M.Paget..) * malignity: Hodgkin, meta do jater, kostí, hepa- tom, též isoenzymy)

GMT (isoenzymy: hepatobil., ledviny, střevo, pankreas..není kostní) * hepatobiliární: cholestáza indukce (alkohol, léky) poškození hepatocytu (hepatom, meta, prim.bil.cirh.,chr.akt.hep., extrahep.chol., cirh., městnání prav.oběhu ak. hep., alkoh. hepatopatie) * pankreas (adenokarcinom pozdní) * jiné: meta, diabetes, obezita (ledviny: jen v moči)

CHS (pseudocholinesterasa) genetické varianty: U, A, F, S * indikátor jaterní proteosyntézy (cirhóza) * otrava organofosfáty (postřik) * atypické formy (pozor na myorelaxancia) * podvýživa Zvýšení: alkohol, diabetes obezita, hyperlipidemie typ IV

Diagnostické enzymy ALT ------------ zvýšená permeabilita AST------------- nekróza GMT ----------- cholestáza, indukce (steatóza) alkoholem, léky ALP------------- cholestáza (útlak nádorem, abscesem) ALP+GMT+bilirubin cholestáza CHS--------- snížení jaterní proteosyntézy otrava organofosfáty (abn. genotyp EA, F, S -- dibukain. č).

B-NH3 (prekoma, monitorování kómatu, Další parametry B-NH3 (prekoma, monitorování kómatu, deficity enzymů ureageneze) Proteiny - elektroforéza (cirhóza) IgG (chronická hepatitida, cirhóza) IgA (progrese cirhózy) IgM (primární biliární cirhóza) Prothrombinový čas, koagulač. faktory (DIC) Autoimunitní protilátky (AMA, LKM 1-3)

Bilirubin (formy ikteru) JÁTRA, žlučové cesty Základní ALT (permeabilita) AST (nekróza) index AST/ALT GMT, ALP (cholestáza) (reakce na noxu, útlak) Bilirubin (formy ikteru) konj., nekonj.

Glutathion-S-transferasa BB (citlivý test) JÁTRA, žluč. Cesty Nové Glutathion-S-transferasa BB (citlivý test) m-ASTmass (spec. pro nekrózu) Hyaluronová kys., laminin (fibróza) Delta-bilirubin (trvání ikteru) Bezsacharidový transferin (ethylismus)

Virové hepatitidy -- Ag a Anti-Ag JÁTRA (dif.Dg) Virové hepatitidy -- Ag a Anti-Ag A,B,C,D,E (80-90%)..NANE (10-20%), další G(H),TTV,SEN-V) Autoimunitní hep.-- Autoprotilátky(ANA, LKM, SLA, SMA,AMA) Toxické, reaktivní hep. -- GMT, anamnéza Hemochromatóza -- Ferritin M. Wilson -- Ceruloplasmin, Cu

Deficit a1-antitrypsinu -- a1-antitrypsin (fenotyp) JÁTRA (dif.Dg) Deficit a1-antitrypsinu -- a1-antitrypsin (fenotyp) Hepatom -- a1-fetoprotein Metastázy do jater -- ALP, LD, 5-NTS Celiakie -- antigliadin, anti-transglutaminasa ------------------------------------------------------ Progr. svalová dystrofie -- CK

Lidokain - MEGX (kapacita jater pro biotransformaci) JÁTRA, žluč. cesty Funkční testy Lidokain - MEGX (kapacita jater pro biotransformaci) (oxidační deethylace pomocí CYP3A4 na monoethylglycinxylid) Postprandiální žlučové kyseliny (vychytávání a exkrece žluč. kys., citlivý test) AKBR (Arterial Ketone Bodies Ratio) (poměr: acetoacetát/3-hydroxybutyrát NAD+ /NADH) (energetický potenciál hepatocytů, prognóza multiorgánového selhání)

Varianty superfamilie enzymů cytochromu P-450 (CYP) JÁTRA (biotransformace) Varianty superfamilie enzymů cytochromu P-450 (CYP) * pomalí * rychlí * velmi rychlí metabolizátoři ……………………………………………. CYP2C19 --- Mefenytoin-test CYP2D6 --- Debrisochin-test

Vena cava caudalis Portokavální zkrat Játra Vena portae Střevo

Alkoholová hepatopatie * Ethanol (přímo) - permeabilita a fluidita membrán - fenestrace sinusoid. Endotelu - aktivace Kupff. buněk * Acetaldehyd (toxicita) - addukce na fosfolipidy (membrány, mikrosom.pr.,tubulin - stimulace tvorby kolagenu a fibronektinu fibróza - lipoperoxidace (reakt.formy O) při odbourávání aldehydu - inaktivace glutathionu a cysteinu * Alterace redox-stavu (nárůst NADH) - laktát, 3-hydroxybutyrát, acetát - citrátový cyklus a glukoneogeneze, b-oxidace mastných kys. - katabolismus purinů a renální clearance močové kys. - tvorba triacylglycerolů

ALKOHOLOVA HEPATOPATIE * Alkoholová hepatosteatóza (makrovezikulární tukové vakuoly, porucha b-oxidace mastných kys.,zvýš. vychyt. a esterif. mastných kys., zvýš. synt. triacylglyc.) * Alkoholová hepatitida (degener. a nekróza hepatocytů,infiltrace polymorfonukl., Malloryho tělíska a hyalin, uklád. Kolagenu kolem vena centralis a perisinusoidů - centrální hyalinní skleróza) * Alkoholová cirhóza (zvýš. desrukce hepatocytů, stimulace tvorby kolagenu fibroblasty a myofibroblasty, síť pojivové tkáně obklo- puje regener, hepatocyty noduly)

Zvýšení: ALT-ALP-GMT-bilirubin SYMPTOMY BEZ SYMPTOMU + ALT nebo jiné abnorm. Klinické vyšetření Akutní Chronická Non-hepatopatie hepatopatie

*drogy ALT 10x nad normál pochyby ULTRAZVUK bez známek vyloučit chron.hepatopatie *ischemii ETIOLOGICKÉ TESTY

jiné testy autoimunita metab. pozitivní negativní jen 1%) Akutní virová hepatitis A n. B n. C jiné testy autoimunita metab. HCV-RNA,antiHBc ANA ceruloplasmin HGV-RNA,antiHBe SMA ferritin anti CMV-IgM,HDV,HEV LKM -1-AT

ALTméně10x; alespoň 2x po 14 dnech Anamnéza Fyzikální vyšetř. Etiolog.testy Ultrazvuk známky portál.hypert. *anti HCV * glukosa *HBsAg *cholesterol *autoAb * GMT *ferritin * CK *antigliadin *-1-AT pokroč.hepatopatie endoskopie BIOPSIE

CHRONICKÁ HEPATOPATIE (diferenciální diagnostika, příčiny) TOXINY nealkohol. STEATÓZA chr. HCV chronické HBV zvýšení ALT metabol. *Wilson *hemochr. *-1-AT (deficit) HBV/HDV HBV/HDV nejaterní onemocn. myopatie,celiakie kryptogenní - HGV,jiné

Zvýšení GMTvíce než 2krát pravděp.indukce + další abnorm.testy alkohol léky-drogy metabol.choroby stop 6 měs stop 6 měs testovat: *diabetes *dyslipidem. *obezita norm.GMT abnorm. norm.GMT GMT induk.akohol induk.léky

CHOLESTÁZA příčiny HEPATOCELULÁRNÍ * hepatitis * deficience alfa-1-antitrypsinu * dědičné poruchy tvorby žluč.kys. * léková cholestáza * progres. familiární intrahep.cholestáza * cholestáza při parent.výživě

CHOLESTÁZA (příčiny u dětí) OBSTRUKČNÍ * atrezie žlučových cest * kongenitální anomálie žlučovodů * cholelitiáza * primární sklerozujiící cholangitis * infekční cholangitis * cholangitis s histiocytózou X NEDOSTATEČNOST ŽLUČOVODU * Alagillův syndrom * nonsyndromové paucita žlučovodů * duktopenická rejekce štěpu

DELTA-BILIRUBIN BILIRUBIN kovalentně vázaný na ALBUMIN BILIRUBIN kovalentně vázaný na ALBUMIN propionyl s NH2-lysinu Zvýšení: podle trvání obstrukčního IKTERU

Diferenciální DG.cholestázy ALP i GMT vysoké (nad 10 ukat/l) * biliární atrézie * jiná obstrukce * primární deficience žlučovodů * deficience alfa-1-antitrypsinu ALP i GMT vysoké (nad 10 ukat/l)

*obstrukční ikterus (atrezie žluč. cest, *nevývin žlučovodů ROZLIŠENÍ CHOLESTATICKÝCH STAVU GMT málo (do 2x nad norm) ALP vysoká (10x nad normál) Žluč.kys. vysoké, konj.bilirubin malé zvýšení * progres.familiár.intrahepat.cholestáza * dědičná porucha tvorby žluč.kyselin ALP, i GMT, bilirubin (výrazné zvýšení) *obstrukční ikterus (atrezie žluč. cest, *nevývin žlučovodů

Chlapec, 11 roků, pro trvalou únavu a slabost vyšetřován na možnou hepatopatii (stav trval už 3 roky). Nalezeny zvýšené aminotransferasy (poslán s diagnózou „transaminasitis“ ?) S-ALT: 1,8 mkat/l S-AST: 2,3 mkat/l S-LD: 13,8 mkat/l S-GMT: 0,28 mkat/l S-ALP: 5,3 mkat/l S-bilirubin: 8,8 mmol/l Co ještě vyšetřit pro určení diagnózy ? Vyšetřena kreatinkinasa (CK=28mkat/l) Dg.: progresivní svalová dystrofie, typ Duchenne