Kurz Aplikovaná klinická farmacie Přednášky a odborné exkurze pro studenty 5. ročníku Brno – Faf VFU 09.-10.9.2013 Brno – FNUSA 11.9.2013 Praha – Nemocnice Na Homolce 12.-13.9.2013

Odborný program na farmaceutické fakultě VFU Brno Pondělí - Farmaceutická fakulta VFU Brno, 9.9.2013 Seminární místnost v suterénu pavilonu farmacie 13:00-14:30 MUDr. Jarmila Kissová – Anémie, diferenciální diagnostika anémií a anémií z chronických onemocnění 15:00-15:45 PharmDr. Veronika Műller Závalová – Antikoagulace   Úterý - Farmaceutická fakulta VFU Brno, 10.9.2013 8:30 - 10:00 MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková PhD. - Deprese a psychosomatická onemocnění z pohledu lékaře první linie . 10:00 – 11:45 Prof. MUDr. Eva Češková, CSc. – Antidepresíva 12:15-13:15 PharmDr. Dagmar Jankovská, PhD. – Role klinického farmaceuta v NNH

Odborný program v Nemocnici u svaté Anny Brno Středa - 11.9.2013   ARK, budova P, 3. Patro Sraz v 8:45, začátek 9:00 – 12:00 PharmDr. Lenka Součková, Ph.D. Název přednášky: Role klinického farmaceuta na jednotce intenzivní péče, Kazuistiky – lékové inkompatibility Návštěva JIP - ARK Mgr. Milan Juhás Název přednášky: Klinická farmacie na koronární jednotce Návštěva JIP – I. interní kardioangiologické kliniky Mgr. Adriana Ruzsíková: Název přednášky: Farmakoterapie myasthenia gravis Kazuistiky – lékové interakce

Čtvrtek - Nemocnice Na Homolce 12.9.2013   7:00 vizita neurochirurgie, 8:00 cévní chirurgie 9:00-12:00 PharmDr. Milada Halačová, Ph.D. – kancelář – interaktivní seminář PharmDr.Dalibor Černý, Ph.D. - oddělení – interaktivní seminář Mgr. Helena Šťastná - kancelář – interaktivní seminář PharmDr.Dagmar Jankovská, Ph.D./ Mgr. Jana Gallusová – seminární místnost – interaktivní seminář 12:00-13:00 oběd 13:00-14:30 prof. Jan Bultas – Antiagregancia, antikoagulancia 15:00-16:30 PharmDr. Šárka Erbanová – Inkompatibility léčiv podávaných nasogastrickou sondou Pátek - Nemocnice Na Homolce Praha 13.9.2013 8:45-9:30 PharmDr. Lucie Hromádková –Role klinického farmaceuta na oddělení neurologie 9:45-10:30 MUDr. Jana Tichá – Terapeutické monitorování léčiv 10:45-12:00 Mgr. Jana Gallusová – Léčiva ovlivňující QT interval 13:00-14:30 MUDr. Skopová – Deliria 14:45-15:30 hodnocení s krátkým testem

Ukázky prezentovaných přednášek MUDr. Alena Kissová – Anémie, diferenciální diagnostika PharmDr. Veronika Muller Závalová Ph.D. - Antikoagulace MUDr. Zdeňka Nováková – Deprese – psychosomatika Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.- Antidepresiva PharmDr. Lenka Součková Ph.D.- Role klinického farmaceuta na jednotce intenzivní péče Mgr. Adriana Ruzsikova – Farmakoterapie myasthenia gravis Mgr. Milan Juhas– Klinická farmacie na koronární jednotce

Ukázky prezentovaných přednášek Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc.- Antiagregancia, antikoagulancia PharmDr. Šárka Erbanová – Inkompatibility léčiv podávaných nasogastrickou sondou PharmDr. Lucie Hromádková – role klinického farmaceuta na oddělení neurologie Mgr. Jana Gallusová MUDr. Jana Tichá - TDM MUDr. Jaroslava Skopová - Deliria

Antitrombotika - co nového? Jan Bultas Farmakologický ústav 3. LF UK

Ideální antitrombotikum účinné a bezpečné – ↑ poměr efekt/riziko orální (ev. též parenterální) podání rychlý nástup účinku s dostatečnou dobou účinku (aplikace 1-2x denně) prediktivní farmakokinetické vlastnosti s fixním dávkováním i ve spec. situacích bez nutnosti monitorace, ale s možností sledování antikoagulačního účinku dostupné antidotum k ukončení efektu bez interakcí s potravou a léky ekonomicky výhodné a dostupné

ANTIKOAGULANCIA

Inhibice koagulace v přírodě XIa VIIa/TF TF IX IXa IX VIIIa Xa VIII Va Va/Xa V protrombin trombin fibrinogen fibrin XIIIa fibrinová síť

LMWH – rozdíly v indikacích   enoxaparin (Clexane) bemiparin (Zibor) dalteparin (Fragmin) nadroparin (Fraxiparine) profylaxe TEN v chir. oborech (akutně ležící) ano profylaxe TEN v int. oborech (chron. ležící) ne profylaxe srážení krve při hemodialýze léčba flebotrombózy a plicní embolie léčba akutních koron. příhod non-STEMI léčba akutních koron. příhod typu STEMI

Delirium a jeho léčba Jaroslava Skopová

Definice, klinický projev akutní nespecifické globální dysfunkce mozku nespecifická reakce mozku na různé noxy organická porucha náhlý začátek, kolísavý průběh široké spektrum příznaků forma hypoaktivní - hyperaktivní 10-15% pac. na somat. odd., JIP (často nedg.)

Rizikové faktory individuální věk preexistující kognitivní deficit úraz mozku, delirium v anamnéze závažná tělesná onemocnění obecně – čím vyšší vulnerabilita, tím slabší noxa

Rizikové faktory perioperační typ operace akutní operace – minimální příprava délka trvání operace, resp. celk.anestezie průběh pooperačního období specif. podmínky (hypoxie, metabol.poruchy, dehydratace,infekce apod.)

Deprese a její léčba antidepresivy 10. 9. 2013 Češková E depresivní porucha současné trendy v léčbě vývoj antidepresiv antidepresiva fáze a cíle léčby algoritmy farmakoterapie deprese volba AD - dle faktorů souvisejících s léčbou - dle faktorů souvisejících s pacientem budoucnost léčby deprese

Depresivní porucha závažná porucha nálady spojená s významnou morbiditou a mortalitou postihující jedince všech věkových kategorií a etnických skupin velmi heterogenní skupina onemocnění vedoucí příčinou neschopnosti ve vyspělých zemích a čtvrtou vedoucí příčinou na světě

Depresivní porucha:Etiopatogeneze 5HT Genová transkripce NE  CRH glukokortikoidy DA BDNF Postsynaptické receptory Vzájemná interakce nervových okruhů Růst a přežití neuronů Duman RS, et al. 1997, Lowe-Ponsford, et al. 2001

Depresivní porucha: Etiopatogeneze Deprese - multifaktoriální , ke změnám chemismu mozku a dysfunkci neuronálních faktorů přispívají: Genetické faktory příbuzní 1. stupně 2-3x vyšší riziko deprese polymorfismus (tj variace v sekvencích DNA) genů souvisejících s neurotransmisí a neuroplasticitou. Stres biologický efekt stresu zprostředkován osou HPA ↑ sekrecí CRF , ACTH a glukokortikoidů chronický stres souvisí se změnami imunity a zánětlivými změnami Psychologické a sociální faktory životní události ↑riziko deprese u predisponovaných Porucha cirkadiánních rytmů

Depresivní porucha: Epidemiologie celoživotní prevalence 17% u žen riziko vyšší (přibližně 2:1) 10% pacientů v primární péči trpí depresí 25% splňuje kritéria depresivní poruchy a polovina z nich prezentuje převážně somatické příznaky neléčená deprese trvá 6 měsíců ≥ 50% nemocných, kteří prodělají jednu epizodu, dostanou epizodu další Prognóza pacientů: při adekvátní léčbě prognóza dobrá, většina funguje normálně 20-30% není remise kompletní a depresivní příznaky přetrvávají

Role klinického farmaceuta v péči o kriticky nemocné pacienty Lenka Součková Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Mezinárodní centrum klinického výzkumu 9.9.2013

Agenda Zhodnocení farmakoterapie Analýza lékových chyb definice a kategorie lékových inkompatibilit Analýza lékových chyb Nastavení standardů pro podávání ATB pro parenterální podávání léků pro enterální podávání léků Představení studie Podávání klopidogrelu u kriticky nemocných pacientů

FASTHUG - MAIDENS Mnemotechnická pomůcka pro klinické farmaceuty Pomáhá identifikovat lékové chyby na jednotkách intenzivní péče Přihlíží na všechny aspekty péče o kriticky nemocné pacienty

Léková inkompatibilita Je proces měnící nežádoucím způsobem původní předpokládané nebo požadované vlastnosti léčiva: Jev, který může vést k nevhodnému použití léčiva či poškození pacienta lékem Ovlivňuje morbiditu, mortalitu pacientů a náklady na léčbu pacientů farmakokinetické farmakologické fyzikálně-chemické technologické farmakodynamické

Léčiva ovliňující QT interval Mgr. Jana Gallusová Nemocnice Na Homolce

Syndromy dlouhého QT vrozené syndromy dlouhého QT Klinický obraz: prodloužení QT intervalu komorová tachykardie synkopa náhlá srdeční smrt – prvním příznakem syndromu dlouhého QT intervalu až u 13% vrozené syndromy dlouhého QT získané syndromy dlouhého QT LÉKY ELEKTROLYTOVÉ ABNORMALITY BRADYKARDIE častější normální základní EKG, po vystavení specifickým podmínkám se QT prodlužuje

Na Antiarytmika IA chinidin účinek antiarytmik je založen na prodloužení refrakterity dnes ustupují pro evidenci zvýšené mortality po IM chinidin blokáda Na kanálů - závislá na koncentraci, při vyšší dávce blokáda K kanálů – na konc. nezávislá, blok i při nízké dávce sérová koncentrace nekoreluje s incidencí Tdp, výskyt při poklesu sérové koncentrace Tdp v terapeutických i subterapeutických koncentracích ,,chinidinová synkopa,, při léčbě fis výskyt Tdp (synkopy) v prvních hodinách po konverzi na sinusový rytmus, ne v průběhu arytmie prokainamid aktivní metabolit NAPA s aktivitou skupiny III – výskyt Tdp dávkově závislý při akumulaci metabolitu (riziko ren. selhání)

Na buněčné úrovni Prodloužení akčního potenciálu zesílení proudů dovnitř buňky redukcí proudů ven z buňky Mezi draslíkovými proudy je Ikr nejnáchylnější k farmakologickému ovlivnění

Myasthenia gravis Mgr. Adriana Ruzsikova

Organizace práce na oddělení klinické farmacie NNH PharmDr. Dagmar Jankovská, Ph.D. Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Farmakoterapeutické doporučení

Cíle Příjmová medikace pacienta Zápis doporučení KF primární sekundární Příjmová medikace pacienta Zápis doporučení KF Začlenění doporučení do NISu Statistika - jednoduchá Zdokonalení doporučení Statistická data získaná z doporučení Odborné stáže Odborné semináře Edukace pacienta před propuštěním do domácí péče přesah služby do ambulantní sféry

Příklady intervencí A - DRP – farmakologické A3 – podávání naftidrofurylu u pacientů s klaudikacemi A5b – cholestatické poškození jater po podání amoxycilinu s klavulanátem, elevace JT po kvetiapinu A7 – TDM B – DRP – dávkování B4 – léková forma – antiparkinsonika do NGS B5 – délka infúze vankomycinu D – bez komentáře F – lékový perioperační management - moclobemid Strand L et al. Drug related problems. Their structure and function. DICP Ann Pharmacother. 1990, vol.24, 1093-97

LASA léčiva v NNH look alike/sound alike Účinná látka: sufentanyl Odlišnost: jiný obsah účinné látky, objemová odlišnost Účinná látka: sufentanyl Odlišnost: jiný obsah účinné látky, objemová odlišnost

Závěrem Kurz Aplikované klinické farmacie je ukončený písemným testem Celkový zisk je jeden kreditní bod Přednášející jsou lékaři nebo praktikující kliničtí farmaceuti Každý z účastníků se podívá na klinické oddělení a seznámí se s chodem klinického oddělení V průběhu kurzu se setká s příkladem řešených lékových problémů a sám se může na řešení reálného lékového problému podílet