Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6. ročník Kazuistika první Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6. ročník Tomáš Juřenčák, 30. 9. 2013

Popis pacientky Žena 66 let Otec zemřel v 77 letech na CMP, matka zemřela v 85 letech „stářím“ Kuřačka – 5-10 cigaret denně 26 let léčená hypertenze (léky si nepamatuje, nově změněná medikace) Pro nic dalšího se neléčí

O jaké diagnózy se může jednat? Potíže pacientky V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují v pondělí ráno navštíví praktického lékaře Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do epigastria, dýchání čisté alveolární, břicho volně prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšeny, tappotment neg., DKK bez otoků, TK 105/65, TF 60, EKG není k dispozici O jaké diagnózy se může jednat?

Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi Kardiovaskulární příčiny Koronární ischemie, angina pectoris (stabilní, nestabilní), infarkt myokardu, embolie plicnice; aortální stenóza (valvulární, subvalvulární), perikarditida, plicní hypertenze, disekce aorty Gastrointestinální příčiny Gastroezofageální reflux- nejčastěji; spasmus jícnu, Mallory-Weissův syndrom, peptický vřed, pankreatobiliární choroby Psychogenní příčiny neurocirkulační astenie Příčiny z hrudní stěny Tietzův syndrom - nejčastěji, vertebrogenní obtíže; poškození oblasti ramene (kloub, šlachy, burzy), poškození interkostálních svalů (zánět, křeč), Herpes zoster, onemocnění prsu (nádory prsu, záněty prsu). Plicní příčiny Pleuritida, pleuropneumonie, tracheobronchitida, pneumothorax, nádorové onemocnění plic a mediastina, mediastinitis

Potíže pacientky Jaký byste zvolili další postup? V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují v pondělí ráno navštíví praktického lékaře Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do epigastria, dýchání čisté alveolární, TK 105/65, TF 60, EKG není k dispozici Jaký byste zvolili další postup? A Odeslat k ambulantnímu internistovi B Dát analgetika, klidový režim C Volat rychlou záchrannou službu D Objednat gastrofibroskopii

Sinusový rytmus, TF 58, PQ 120 ms, QRS 80 ms, osa -10°, přechodná zóna V3, ST elevace II, III 0,2 mV, kontralaterální deprese V2, V3 K dispozici je tento EKG záznam

Dle EKG může jít o AIM. Jakou léčbu můžeme nasadit v první linii? preparát účinek podat v akutní fázi kys. acetylsalicylová antiagregancium ano ne clopidogrel noradrenalin sympatomimetikum furosemid diuretikum heparin antikoagulans kyslík dýchací plyn fentanyl analgetikum diazepam benzodiazepin amiodaron antiarytmikum metoprolol betablokátor nitroglycerin vasodilatans

Dle EKG může jít o akutní infarkt myokardu Jakou léčbu můžeme nasadit v první linii? Kys. Acetylsalicilová, 500 mg per os, i.v. Clopidogrel, 600 mg per os Kyslík, brýlemi, maskou Fentanyl, 0,1 mg i. v. heparin 5 – 10 tis. j. i. v. ? diazepam 5-10 mg per os nitroglycerin, sublingválně spray, tabl., i. v.

zhodnocení lékařů kardiocentra Stav pacientky Doba od posledního záchvatu bolesti na hrudi 22 hod přetrvávající ST elevace s kontralaterálními depresemi, Troponin I 2, 53 ug/l Jaký bude další postup? zhodnocení lékařů kardiocentra koronarografie

nhs.co.uk rsna.com

Selektivní koronarografie

Stav po koronarografii zprůchodnění ACD a implantace stentu v jejím proximálním úseku, implantován i druhý stent do ramus posterolateralis dexter pro zamezení extravazace, zavedena duální antiagregační léčba, Pacientka se cítí slabá TK 85/48 TF 56 Jaké bude vhodné další vyšetření? echokardiografie co zahrnuje duální antiagregační léčba? Jaký by byl benefit warfarinu?

S čím souvisí výpotek a snížená pohyblivost stěny pravé komory? Echokardiografie Nevýznamný výpotek v perikardu Hypokineza PK S čím souvisí výpotek a snížená pohyblivost stěny pravé komory? Uzávěr pravé kor. arterie způsobil infarkt stěny PK, v perikardu je extravasát po koronarografii

Pravostranné EKG potvrzuje postižení PK

Plicní křídla rozvinutá, bez ložisek či infiltrací, srd Plicní křídla rozvinutá, bez ložisek či infiltrací, srd. stín vleže prostornější, bránice hladká, klenutá, zevní úhly volné, ostré, degener. změny skeletu.

akutní pravostranné srdeční selhání Další vývoj Nemocný má subj. potíže (tj. dušnost, únavnost) a objektivní známky srdečního selhání v klidu nebo při zátěži (otoky, tachykardie, chrůpky na plicích apod.) Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku jedná se o srdeční selhání? Objektivně byla prokázána srdeční dysfunkce v klidu (echokardiografie, ventrikulografie) Ve sporných případech pomůže ke stanované dg odpověď na terapii (diuretika), hladina natriuretických peptidů (BNP pod 100, NT pro BNP pod 125 vylučují srdeční selhání) akutní pravostranné srdeční selhání

Srdeční selhání akutní chronické levostranné pravostranné systolické Stav, při kterém srdce není schopno bez zvýšeného plnícího tlaku udržet takový srdeční výdej, který by pokrýval potřeby organismu. akutní chronické levostranné pravostranné oboustranné systolické diastolické smíšené

akutní chronické levostranné pravostranné systolické diastolické oboustranné systolické diastolické smíšené Wikipedia.com springersteecher.com

Srdeční selhání medicaldictionary.com

Léčba srdečního selhání Chirurgická/katetrizační revaskularizace Srdeční transplantace Resynchronizační léčba Implantabilní kardioverter, defibrilátor Omezení příjmu soli Redukce hmotnosti Abstinence kouření, alkoholu Přiměřená tělesná aktivita ACE inhibitory Sartany Betablokátory Blokátory receptorů pro aldosteron Diuretika Digoxin Ostatní(antiagregancia, antikoagulancia, hypolipidemika, antiarytmika)

Jak zajistit lepší fci srdce a udržet pacientku tlakově stabilní? Další léčba Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku – akutní pravostranné srdeční selhání Jak zajistit lepší fci srdce a udržet pacientku tlakově stabilní?

Terapie po intervenci u naší pacientky 500 ml FR, 20 ml KCl, 30 ml MgSO4 Kys. Acetylsalicylová (Godasal 0 1 0) Klopidogrel (Trombex 75 mg 1 0 0) Atorvastatin (Sortis 40 mg, 0 0 1) FR 500 ml Volulyte 6 %, 500 ml (hydroxyethylškrob) Noradrenalin 5 amp do 50 ml FR Fraxiparine 0,3 ml každých 24 h Pantoprazol (Nolpata 20 mg 0 0 1)

Další léčba Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku – akutní pravostranné srdeční selhání Jak zajistit lepší fci srdce a udržet pacientku tlakově stabilní? volumexpanze a podpora katecholaminy

2. a 3. den - další průběh léčby a stav pacientky infuzní terapie pro zvětšení intravaskulárního objemu kontinuální infuze noradrenalinu klid na lůžku další dny je pacientka bez subjektivních potíží objektivně TK 105/70, TF 58

Kontrolní echokardiografie třetí den po stentingu kinetika PK je již téměř normální, patrné je omezení pohybu volné stěny PK bazálně Viz video echokardiografie

M-mode, zobrazení anulu trikuspidální chlopně

Jaké bude vhodné další vyšetření? 4. den pacientka se cítí dobře infuze noradrenalinu přerušena poslech i poklep je ztemnělý v pravé bazální části hrudníku Jaké bude vhodné další vyšetření? RTG srdce a plic

Jaké jsou možné příčiny pleurálního výpotku? Jak dále léčit? plíce,srdce,ko po 3 dnech Parenchym rozvinutý,bez infiltrace.Vpravo bazálně zastření.dif. dg tekutina,atelekt., segment. bránice,akcentace vedl. interlobia.Vlevo bránice volná.Srdeční stín oběma směry rozšířen,hyperemie.Spondyloza.Artefakty z povrchu. Jaké jsou možné příčiny pleurálního výpotku? Jak dále léčit?

5. den pacientka bez potíží přeložena na standartní oddělení Nasazen spironolakton a furosemid

8. den Subjektivně bez potíží Pacientka zvládá vyjít 2 patra Výpotek na plicích trvá, diuretická léčba duální antiagregace pokračuje

Zdroje Češka a kol., Interna, 2010 Triton Doporučení ČKS, www.kardio-cz.cz wikiskripta.eu

Děkuji za pozornost t.jurencak@gmail.com