S. Rejchrt Endosongrafická diagnostika cystických tumorů pankreatu II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

Cystické tumory pankreatu Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Cystické tumory pankreatu heterogenní skupina onemocnění s různým maligním potenciálem vzrůstá počet cystických lézí náhodně zjištěných při MRI z jiného důvodu než onemocnění slinivky mělo 20 % z 1444 nemocných nalezenu pankreatickou cystu – Brugge 2006 při pitvě nález cystické léze v 24 %, hyperplasie 16 %, Ca in situ 3,4 % - Kimura 1995 úkolem diagnostiky je správně určit pseudocystu a odlišit benigní serózní lézi od potenciálně maligní mucinózní a správně diagnostikovat léze již maligní

Dif. dg. cystických neoplázií slinivky Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Dif. dg. cystických neoplázií slinivky - serózní cystadenom (SCA) - mucinózní cystické neoplázie (MCN) - intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) - solidní tumory s cystickou degenerací: - solidní pseudopapilární tumor („tumor mladých žen“) - endokrinní tumory - duktální adenokarcinom - zánětlivé cysty (pseudocysty, retenční cysty) - vrozené cysty (lymfoepiteliální, solitární) - cystické útvary z okolí (jaterní), dermoidní cysty

Anamnéza břišní trauma Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Anamnéza břišní trauma akutní, chronická pankreatitida - pseudocysta 85-90% u asymptomatických pacientů bez anamnézy a obrazu pankreatitidy pseudocysta jen v 5% endokrinní aktivita symptomy z léze samotné

Zobrazovací vyšetření Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Zobrazovací vyšetření abdominální ultrazvuk – technické limitace, malé léze v oblasti ocasu slinivky špatně zobrazitelné, málo informací o detailní struktuře CT, MRI, PET - více informací o struktuře a upřesní lokalizaci nálezu endosonografie (EUS) – nejvíce informací o struktuře léze stěna, vnitřní struktura, obsah, uzliny podezření z malignity: solidní masa, nepravidelnosti stěny cysty, lymfadenopatie, dilatace pankreatického vývodu „jasná“ benigní léze – mikrocystický serózní cystadenom biopsie není nezbytná, lze sledovat v čase

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Náhodně zjištěná cystická léze hlavy slinivky 2 cm velká (mikrocystický mucinózní cystadenom)

Mucinózní cystadenom EUS patrné ztluštění stěny a drobná uzlina Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mucinózní cystadenom EUS patrné ztluštění stěny a drobná uzlina

Zobrazovací vyšetření Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Zobrazovací vyšetření tenkojehlová aspirační cytologie při EUS (EUS-FNA, EUS-FNAB) indikovaná při nálezu unilokulární či makrocystické léze > 15-20 mm (bez anamnézy chronické pankreatitidy či břišního traumatu) makroskopický vzhled, viskozita biochemie (amyláza) kultivace nádorové markery cytologie mikrohistologie molekulární genetika

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky EUS-FNAB

Výsledky vyšetření aspirátu u cystických tumorů slinivky Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Výsledky vyšetření aspirátu u cystických tumorů slinivky Typ cystické léze Viskozita Amyláza CA 72-4 CEA Cytologie Pseudocysta Nízká Vysoká Nízký negativní Serózní cystadenom Různá Negativní Mucinózní cystadenom Vysoký Pozitivní Mucinózní cystadenokarcinom

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky EUS-FNA, EUS-FNAB 2 – 3 % komplikací - pankreatitida, krvácení, infekce ATB profylaxe (ciprofloxacin 3 dny) nízká buněčnost aspirátů, biopsie stěny léze senzitivita cytologie je lepší pro mucinózní neoplázie (SC 30 %, MC 50 %), specificita uspokojivá Serózní cystadenom (SC) – barvení na glykogen, kuboidní bb. u mikrocystické varianty je možno se pokusit i o mikrohistologii Mucinózní cystadenom (MC) – pozit. barvení na hlen, nutný je záchyt buněk, karcinom – buňky pečetního prstene Intrapapilární mucinózní neoplázie (IPMN) – jako MC +dysplastický intraduktální papilární epitel

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky mucinózní cystadenom

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Serózní cystadenom - benigní léze, 50% asymptomatických, ženy 80%, střední věk, lokalizace predominantně hlava, serózní aspirát - mikrocystický – jediný typický morfologický obraz! - mnohočetné drobné cystické kompartmenty oddělené septy (“medový plást“), větší cysty do 2 cm v periferii, centrálně často jizva i s kalcifikacemi, často velké rozměry, vyšší věk - makrocystický – nelze morfologicky odlišit od MCN či pseudocyst! - cysty nad 2 cm, často septa i nepravidelnosti stěny + mikrocysty, nižší věk pacientů proti mikrocystické variantě - oligocystický

Mikrocystický serózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mikrocystický serózní cystadenom UZ EUS

Mikrocystický serózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mikrocystický serózní cystadenom

Makrocystický serózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Makrocystický serózní cystadenom

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mucinózní cystická neoplázie - mucinózní cystadenom…cystadenokarcinom (5-35% resekcí) - vždy potenciálně maligní - nad 75% ženy nad 60 let, 90% lokalizace tělo nebo kauda, obvykle bez komunikace s Wirsungem, obtížná aspirace obsahu při biopsii - EUS- převážně makrocystické, ztluštělá stěna, možné septa - rizikové morfologické známky malignity: - pridružená solidní masa - dilatace Wirsungu - lymfadenopatie - nepravidelnosti stěny („intracystic papillary nodules“) - zahuštěný obsah cysty - velikost nad 3 cm

Makrocystický mucinózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Makrocystický mucinózní cystadenom

Makrocystický mucinózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Makrocystický mucinózní cystadenom

Makrocystický mucinózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Makrocystický mucinózní cystadenom

Mikrocystický mucinózní cystadenom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mikrocystický mucinózní cystadenom

Mucinózní cystadenokarcinom Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Mucinózní cystadenokarcinom

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Intraduktální papilární mucinózní neoplázie - IPMN - vždy maligní potenciál, cca 2% karcinomů pankreatu - papilární růst epitelu pankreatického vývodu („vilózní adenom“), různý stupeň dysplázie až karcinom - muži 75 %, nad 60 let, dilatace Wirsungu (!), často drobné léze, nadprodukce hlenovitého sekretu z vývodu při ERCP - lokalizace hlava 50% - EUS detailní zobrazení - cystické dilatace duktu a nepravidelnosti jeho stěny + rizikových faktorů pro malignitu (solidní porce, lymfadenopatie) - léze postihující sekundární vývody neodlišitelné od MCN a snad méně agresivní

IPMN

Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky Závěry 1) EUS je nejlepší metoda pro detailní zobrazení cystické léze, ale samotná nedokáže rozlišit serózní a mucinózní tumor (mimo mikrocystický serózní cystadenom) 2) EUS-FNA s vyšetřením aspirátu (hlavně CEA a pozit. cytologie) je významnou pomůckou v diferenciální diagnostice, v praxi indikovat u všech lézí velikosti nad 15-20 mm, vysoké hodnoty CEAa ještě nemusí znamenat malignitu 3) EUS-FNA je bezpečná a relativně málo invazivní metoda v diagnostice cystických neoplázií pankreatu