Léčba karcinomu štítné žlázy u pacienta v chronickém dialyzačním programu a monitorování hladiny TSH po aplikaci Thyrogenu. Lenka Kristenová Pavel Širůček Klinika nukleární medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava Cíl: Prezentovat komplexní péči o pacienta s léčbou karcinomu štítné žlázy radiojodem, zařazeného v chronickém dialyzačním programu 47. Dny nukleární medicíny Havlíčkův Brod 8. – 10. 9. 2010

Obecný přehled: Onemocnění štítné žlázy – nejčastější endokrinopatie V České republice vzrůstá incidence zhoubných nádorů štítné žlázy ve všech věkových kategoriích. Dělení nádorů : Benigní – adenomy, cysty Maligní – folikulární papilární karcinomy z oxifilních buněk medulární karcinom lymfom Léčba karcinomů štítné žlázy: Chirurgická Ozáření – léčba 131I u jodakumulujících nádorů – aktinoterapie u 131I neakumulujících nádorů Substituční léčba hormony štítné žlázy

Rizikové faktory vzniku karcinomu štítné žlázy: předchozí radiační zátěž pozitivní rodinná anamnéza předchozí strumektomie bez substituční léčby jiná onemocnění štítné žlázy jodový deficit hormonální a reprodukční faktory Po chirurgické léčbě – radioblace reziduí štítné žlázy. Výhody léčby 131 I: Snížení míry recidivy usnadnění časné detekce recidivy založené na měření sérové hladiny thyreoglobulinu, případně celotělového skenu odhaluje nezjištěné nádory nebo metastázy

Nový léčebný postup přípravy nemocných před podáním 131 I aplikace Thyrogenu (thyrotropin alfa) formou 2 dávek i.m. injekční formou Na naší klinice používáme: před terapií 131 I pro rezidua nebo akumulující metastázy před podáním diagnostické dávky 131 I špatná snášenlivost myxedému předchozí nedostatečné zvýšení TSH po vysazení substituce po dostatečnou dobu Naše zkušeností s Thyrogenem: prakticky u každého pacienta rychlý vzestup TSH ve většině případů je výborně snášen (ojediněle nauzea nebo subfebrilie)

Kazuistika Anamnéza: muž, ročník 1963 papilární karcinom ŠŽ v obou lalocích s největším ložiskem 15 mm v terénu Hashimotovy strumy chronická renální insuficience při chronické glomerulonefritidě a tubulointersticiální nefritidě hemodialýza 3x týdně od 1/08 (diuréza 100-500ml za 24 hod.) Chronologie hospitalizací: hospitalizace 9/08 – thyreoeliminace v myxedému, redukce dávky na 2 500 MBq 131I (sníženo o cca 30%). Provedeny 2 hemodialýzy na našem oddělení, 3 hemo-dialýzy na HDS. hospitalizace 4/09 – terapie reziduí ŠŽ v premedikaci Thyrogenem redukce dávky na 5 000 MBq 131I (sníženo o cca 30 %) TG 6,3 μg/l, anti TG <50 U/ml, TSH =1 100 mU/l . Za tuto dobu 4 hemodialýzy. hospitalizace 10/9 – celotělová scintigrafie v premedikaci Thyrogenem bez průkazů akumulujích metastáz.

Kolísání hladiny tyreotropinu po aplikaci Thyrogenu – 2. hospitalizace přesné hladiny TSH bylo možné změřit díky zředěnému séru (1:100) bez ředění je možno stanovit koncentrace jen do 99,5 mU/l maximální koncentrace TSH v séru byla ve 45 hodině po aplikaci Thyrogenu 1 100 mU/l po dialýze byl zaznamenán vzestup hladiny v souvislosti se snižováním distribučního volumu

Pokles radioaktivity po 1., 2. a 3. dialýze 1. hospitalizace – po 2 500 MBq 131I zévní měření: pokles o 56 – 55 – 55% krevní měření: pokles o 47 – 47 – 67% 2. hospitalizace – po 5 000 MBq 131I zévní měření: pokles o 40 – 41 – 56% krevní měření: pokles o 44 – 33 – 55% Efektivní poločas 131I – zevní měření průměrný poločas 131I ze zevního měření u 9 osob s normální hladinou kreatininu = 12,6 hod. poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou: u první hospitalizace – 39,1 hod. u druhé hospitalizace – 30,2 hod. průměrně 34,8 hod. – tj. 2,8krát delší

Efektivní poločas 131I – měření krevních vzorků průměrný poločas 131I z krevních vzorků s normální hladinou kreatininu = 13,8 hod. (tj. o 1,21 hod. delší než zevního měření) poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou: u první hospitalizace – 49,3 hod. u druhé hospitalizace – 39,9 hod. průměrně 34,8 hod. – tj. 3,2x delší Redukce terapeutické dávky 131I změření efektivních poločasů ze zevního měření a z krevních vzorků plyne: terapeutická dávka by měla být 30 - 40% dávky pacientů zdravých, tzn. redukce o 60 – 70% z důvodů prodloužení poločasů u hemodialyzovaného pacienta 2,8x - 3,2x tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq

Je možné provádět hemodialýzu na oddělení NM úprava vodovodní baterie pro napojení přívodu vody pro hemodialyzační přístroj

Dochází ke kontaminaci dialyzačního přístroje? po výměně dílů na jedno použití - dialyzátor F7 a systém hadic - byla zbytková radioaktivita měřená zevně ze vzdálenosti 1 m na úrovni pozadí u obou hospitalizací byl k dialýzám použit identický dialyzační přístroj AK 100 firmy Gambro s dialyzátorem F7 o ploše 1,6 m2

Ošetřovatelská péče na lůžkové jednotce KNM spočívala: denně měření hmotnosti, TK, TF, TT, krvácivé projevy bilance tekutin za 24 hod. (příjem tekutin je závislý od výdeje + 500 ml navíc za 24 hodin) dodržování diety – neslaná s omezením ovoce a zeleniny péče o cévní přístup – tzv. A. V. shunt denně odběry séra a měření zevní radiace k vyhodnocení zajišťování transportů na hemodialyzační středisko a spolupráce s personálem v době „bez aktivity“ pacienta Radiační zátěž personálu dialyzačního centra dialýza na pokoji pacienta dialyzační sestra na chodbě, tak aby mohla reagovat na alarm či potíže pacienta doba dialýzy - 4 hodiny radiační zátěž měřená dosimetrem ISOTRAK byla minimální

Závěr pacienty s ca štítné žlázy v chronickém dialyzačním programu je možno léčit pomocí 131I hladiny hormonů štítné žlázy, TG, TSH jsou závislé na distribučním objemu, stoupají po dialýze o 20-50% je vhodné redukovat dávku 131I o cca 60 - 70% z důvodu prodloužení biologického poločasu tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq

Děkuji za pozornost. Created by nextage.cz