Rehabilitace u RSM Pohled z FN Ostrava MUDr. Mgr. Tomáš Bauko Klinika léčebné rehabilitace

Fakultní nemocnice Ostrava je největším státním zdravotnickým zařízením na severní Moravě. Zajišťuje zdravotní péči pro 1,2 mil. obyvatel. Ročně je na 1 218 lůžkách hospitalizováno průměrně 42 000 pacientů, přičemž více než 50 % tvoří pacienti se závažnou či komplikovanou diagnózou. Ambulantně je v nemocnici provedeno ročně téměř 600 000 ambulantních ošetření. Významným rysem nemocnice je její maximální komplexnost, spočívající v šíři a hloubce postupu od primární diagnostiky přes léčbu až k následné ambulantní či doléčovací péči.

Klinika léčebné rehabilitace poskytuje komplexní diagnosticko-terapeutickou péči pro širokou škálu onemocnění všech věkových skupin. V úzké spolupráci s ostatními klinickými obory je tato péče poskytována v indikovaných případech jednak pacientům hospitalizovaným na všech klinikách a centrech FNO a v případě potřeby intenzivní komplexní péče disponuje klinika lůžkovou částí s kapacitou 25 míst. Lůžková kapacita není omezena spádovou oblastí FNO. Hospitalizovaní 530- 550 pacientů /rok na KLR

Personální zajištení Fyzioterapeut Ergoterapeut Psycholog Lékař RFM Logoped Zdravotní sestra Ošetřovatel Nutriční terapeut Sociální pracovník Celkově / KLR 60 / 4 10 / 3 1 / 1 7 / 2 2 / * 9 / 7 8 / 6 *

RHB péče o pacienty s RS Roztroušená skleróza je chronické onemocnění, které má  dopad na všechny složky života postiženého jedince . Proto mezi velice významnou součást léčby pacientů s RS patří komplexní rehabilitace. * Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví, jehož hlavním cílem je aktivní zapojení člověka do života

S překonáváním čistě medicínské dimenze rehabilitace se setkáváme od 80. let 20. století

Zahájení rehabilitace Včasné ( v optimálním případě při stanovení diagnózy) , edukace pacienta , obecná kondice V průběhu onemocnění – postupné zapojování všech složek komplexní rehabilitace , multidisciplinární přístup

Rehabilitační smyčka Vyšetření Stanovení cíle (cílů) Terapie / Intervence Hodnocení

Vyšetření Vedle analytických vyšetření zaměřených na hodnocení poruchy event. příznaku (síly svalové , goniometrie , neurologické vyš.) Užíváme širokou škálu funkčních vyšetření, testů k hodnocení aktivity a participace pacienta

Jednoduché, orientační vyšetření ADL. Indikuje míru asistence Jednoduché, orientační vyšetření ADL. Indikuje míru asistence. Neměl by být používán samostatně, Barthel Index název: BI – Barthel Index sensitivita je omezena, nepokrývá kognitivní funkce, sociální interakci, instrumentální ADL. popis: cílová skupina: Pacienti s neuromuskulárním a muskuloskeletálním onemocněním. potřebné prostředky: Pacienti v akutním i chronickém stadiu onemocnění. neurologie, geriatrie, formulář fyzické postižení, revmatologie a ortopedie cíl, indikace: hodnocení všedních denních činností – personálních kdo ho může provádět: ergoterapeut, jiná zdravotnická profese (zejména zdravotní sestry) kontraindikace:

Hodnocení instrumentální ADL popis: Jako doplnění k BI, snadné rychlé hodnocení. Jde o hodnocení na úrovni aktivity (disability), nepoužívá se pro hodnocení participace nebo poruchy. potřebné prostředky: formulář I BI cílová skupina: Pacienti s limitovanými aktivitami denního života (geriatrie, neurologie, fyzické postižení, ortopedie a revmatologie, komunitní péče) cíl, indikace: hodnocení všedních denních činností – instrumentální kontraindikace:0 kdo ho může provádět: ergoterapeut, jiná zdravotnická profese

FIM – Funkční míra nezávislosti Hodnocení ADL v položkách – soběstačnost, kontrola sfinkterů, přesuny, lokomoce, komunikace, sociální popis: schopnosti. Jde o hodnocení na úrovni aktivity (disability), tudíž není vhodné pro hodnocení tělesných funkcí (postižení) nebo participace (handicapu). potřebné prostředky: manuál, formulář, mít možnost vyzkoušet některé položky v reálu cílová skupina: Pacienti s poruchou aktivit denního života (neurologie, geriatrie, ortopedie a revmatologie) cíl, indikace: hodnocení všedních denních činností kdo ho může provádět: pomáhající profese – ergoterapeut, fyzioterapeut, sestra kontraindikace: potřebná specializace: není

Bergova funkční škála rovnováhy autor: Berg, K., Wood-Dauphine, S. L., Wiliams, J. L., Gayton, D. popis: Vyšetření schopnosti udržet rovnováhu, jak staticky, tak dynamicky. Slouží k určení míry soběstačnosti pacienta. potřebné prostředky: stopky, židle (stůl), pravítko, lehátko cílová skupina: pacienti s poruchami rovnováhy různé etiologie kdo ho může provádět: fyzioterapeut, ergoterapeut

kdo ho může provádět: fyzioterapeut, ergoterapeut, lékař cíl, indikace: optimální hodnocení spasticity Test hodnotí míru odporu svalu při provádění pasivního pohybu. Cílová skupina: pacienti se spasticitou potřebné prostředky: lehátko Modifikovaná Ashworthova stupnice pro měření spasticity autor: Ashworth, B. popis:

Modifikovaná Ashworthova stupnice pro měření spasticity autor: Ashworth, B. popis: Test hodnotí míru odporu svalu při provádění pasivního pohybu. potřebné prostředky: lehátko Cílová skupina: pacienti se spasticitou cíl, indikace: optimální hodnocení spasticity kdo ho může provádět: fyzioterapeut, ergoterapeut, lékař

Posturografie popis: Posturografie umožňuje kvantitativně i kvalitativně objektivní přístup ke smyslové diagnostice, posouzení objektivních i subjektivních potíží pacienta. Základem systému je měřící plošina s nášlapnou deskou pro stojícího pacienta. Disponuje elektronickým systémem, který snímá výchylky jeho těžiště. Výchylky těžiště snímají elektromechanické jednotky, dochází k zesílení a převedení do digitální formy. PC provede vyhodnocení, záznam a uložení do paměti. potřebné prostředky: – posturograf s potřebným propojením pro počítač – počítač nebo NTB – 2 monitory (volitelné) cílová skupina: pacienti s poruchou stability, stoje, cíl, indikace: zhodnotit stoj a jeho varianty – tj. při úzké bázi, při zavřených očích, na jedné DK, disbalanci ve statickém stoji, poruchy stability kontraindikace: neschopnost samostatného stoje bez vyloučení zevní opory, přílišná obava z pádů, neschopnost spolupráce s pacientem kdo ho může provádět: fyzioterapeut (Mgr., Bc., Dis., středoškolák) nebo lékař potřebná specializace: seznámení se s obsluhou přístroje

Rehabilitační smyčka Vyšetření Stanovení cíle (cílů) Terapie / Intervence Hodnocení

Stanovení cílů Individuální vzhledem k potřebám pacienta Pohyblivé/ měnící se cíle s průběhem nemoci Realistické (restituční / kompenzační) Krátkodobé , střednědobé, dlouhodobé

Terapie /intervence Zprvu jde o prevenci Později o restituci Dále o kompenzaci Průběh choroby

Terapie/ intervence 1971

Terapie/ intervence Na neurofyziologickém podkladě Aerobní cvičení Terapie funkčních poruch hybného systému Ovlivnění hlavních motorických i mimomotorických příznaků ( bolest, únava, spasticita , kognitivní obtíže , deprese, dysfagie, kontinentní obtíže)

Terapie /intervence Vojtova metoda Bobathova metoda Kabatova metoda Na neurogyziologickém podkl. Nejčastěji uváděné Využívá teorie o možnosti plastických a adaptačních změn mozku na základě specifické stimulace a sensorimotorického učení. Předpokládá, že během vhodné stimulace prostřednictvím specifických rehabilitačních metod dochází k vytváření nových anebo modifikaci již existujících neuronálních spojení, což pak vede ke zlepšení řízení pohybu a zmírnění příznaků nemoci Vojtova metoda Bobathova metoda Kabatova metoda Fränkelovo cvičení Brunnströmové metoda

Terapie / Intervence Aerobní tréning Kombinovaný trénink Obecně se pro pacienty s RS doporučuje aerobní trénink v četnosti 2 – 3 týdně po dobu 20 – 30 minut, nebo 2 x 10 – 15 minut při 65 – 75% maximální tepové frekvence (TFmax) odpovídající 50 – 70% maximální spotřebě kyslíku (VO2max). Kombinovaným tréninkem rozumíme spojení aerobního tréninku s tréninkem s posilovými prvky. Posilovací cviky ve 3 – 5 sériích po 10 opakováních. 50-80% silového maxima

Terapie / Intervence Funkční poruchy Nemají patomorfologický podklad zjistitelný současnými zobrazovacími prostředky Případné strukturální změny nejsou relevantní funkčním poruchám Porucha jedné části vyvolá poruchu v celém systému / generalizace/ Typická je reverzibilnost úprav i vzdálených poruch po adekvátním zásahu

Mechanizmus vzniku funkčních poruch Dlouhodobá a nefyziologická zátěž Přetížení a zkrat posturálních svalů Reciproční inhibice fázických svalů Pohybová chudost Dysbalance Změna postury Změněný imput CNS Změněný output CNS

Terapie/ intervence Motorických i nemotorických příznaků RS pomocí : Kinezioterapie Fyzikální terapie

Terapie / intervence fyzikální terapie Fyzikální terapie je definována jako používání různých druhů fyzikálních energií k léčebným účelům. V rehabilitačním programu ji můžeme využít k redukci bolesti, zlepšení trofiky tkání event. k různým druhům reflexního dráždění, jehož účelem je vyvolání reflexní odpovědi na různých úrovních CNS

Fyzikální terapie užití u RS lokální nebo celková kryoterapie (snížení aktivity svalového vřeténka, celková relaxace, snížení vedení nervových vzruchů, tlumí nociceptory, snižuje rychlost vedení C-vlákny a uvolnění biogenních látek) lokální termoterapie (hyperémie, působení na snížení bolesti, relaxace) – většina pacientů s RS má sníženou toleranci tepla – aplikace jen podle subjektivní snesitelnosti pacientem vodoléčebné procedury (vířivé koupele lokální nebo celkové, podvodní masáž, přísadové koupele) event + kinezioterapie , plavání ultrazvuk (aplikací na oblast výstupu míšních kořenů a paravertebrálního svalstva ovlivňujeme spasticitu DKK, aplikace na úponovou šlachu spastického svalu má efekt přímo na místo působení) elektroterapie (analgetický a antispastický účinek elektrostimulace antagonistů spastických svalů cestou reciproční inhibice), elektroakupunktura TENS magnetoterapie (analgézie, biostimulační efekt, relaxace) laseroterapie (analgézie) elektrostimulace masáže

Fyzikální terapie Součást komplexní RHB Cíleně a individuálně aplikovaná Slouží převážně jako podpůrná terapie k ILTV a ergoterapii Historicky v našich zemích s velkou tradicí . Navázaná na rozvoj lázeňství

Kompenzační pomůcky technická pomoc Kompenzační pomůcky pro lokomoci Kompenzační pomůcky k oblékání Kompenzační pomůcky pro osobní hygienu Kompenzační pomůcky pro přípravu jídla a sebesycení Kompenzační pomůcky pro domácí práce Kompenzační pomůcky k běžným činnostem Vhodné , účelné předepisování

Možnosti rehabilitační péče Pro pacienty s RS V rámci Ostravy a okolí

Ambulantní péče Limitace ze strany pojišťoven počtem a kombinací procedur Pro „méně složité“ pacienty s jasně definovaným a lokalizovaným problémem, nebo jako následná RHB Pro mobilní pacienty FT, Ergoterapie , kinezioterapie, předpis pomůcek

Rehabilitační klinika -lůžka Omezená doba hospitalizace , bez limitace počtu a kombinace procedur (vše v paušalu) Komplexní přístup „složití pacienti“ s cílem vertikalizace mobilizace , vybavení pomůckami , zajištěním následné péče (po dimisi) Možnost péče o imobilní pacienty ,s problémy s kontinencí , dysfagické či jiné ( v rámci Ostravy je kolem 70 lůžek)

Rehabilitační ústav Delší pobyt , indikace neurologem , RHB lékařem, ortopedem etc. Podléhá schválení revizním lékařem Komplexní RHB Jako následná RHB ( stabilizované pacienty , nyní s minimálním omezením týkajícím se kontinence mobility apod.) V okolí Ostravy do 30km cca 370 lůžek

Lázeňská péče a OLU Návrh neurologa , rhb lékaře, etc. !! Schvaluje revizní lékař … I plně hrazený pobyt nese finanční zátěž Omezená délka pobytu Omezení individuálního přístupu ( ILTV), navíc však přírodní léčivý zdroj , klima etc Jako následná péče pro stabilizované pacienty , není předpis event pomůcek , omezené možnosti řešení akutních obtíží , kontinence může být problém

Léčebny pro dlouhodobě nem. Dlouhodobý pobyt 3 měs. Rehabilitační péče dle možností zařízení , personálu a úrovně mobility a spolupráce pacienta Rehabilitační ošetřovatelství Sociální problematika Do 25 km cca 500 lůžek

Děkuji za pozornost