Komplexní terapie psychóz - nejnovější poznatky Ladislav Hosák Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Jak byla připravena tato přednáška? American Journal of Psychiatry Vyhledávání článků na dané téma od ledna 2007 do března 2006 zpětně Problematika biologická, psychologická a sociální

Impakt faktor – měřítko kvality odborného časopisu American Journal of Psychiatry IF = 8,26 Zhurnal Nevropatologii i Psychiatrii Imeni S S Korsakova IF = 0,057 Psychiatrie IF = 0 Česká a Slovenská psychiatrie IF = 0 Psychiatrie pro praxi IF = 0

Podíl rizika u 1. epizody vs chronické schizofrenie = 3 : 1 Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) Celoživotní riziko dokonané sebevraždy u schizofrenie = 5 % (pokus 20 – 40 %) Podíl rizika u 1. epizody vs chronické schizofrenie = 3 : 1 Včasná detekce a léčba první epizody schizofrenie pomůže snížit sebevražednost a rovněž závažnost příznaků onemocnění

Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) Informační brožura zdarma pro každou domácnost + Telefonní číslo na detekční tým Edukační workshopy pro praktické lékaře včetně videa Informační kampaň v Norsku oblast se 655 000 obyvateli 4x ročně přednáška pro studenty a učitele středních škol 1x měsíčně informační kampaň – noviny, rádio, televize, kina

Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) Proměnná Oblast bez programu Oblast s programem Významnost rozdílu (Fisherův test) Trvání neléčených příznaků psychózy (dny) 16 5 P < 0,01 Počet pokusů o sebevraždu 22 7

Časná detekce první epizody schizofrenie a sebevražedné jednání (Simonsen et al., 2006) Intervence cílená na rizikovou skupinu významně snižuje riziko sebevražedného jednání a brání dalšímu rozvoji příznaků schizofrenie

Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě: Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Pozitivní příznaky Kvalita života Placené zaměstnání Kognitivní funkce

Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě: Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Nemocní se schizofrenií PANSS > 60, CGI > 3 N = 673 Uspořádání studie: Quetiapin 200 – 800 mg/den 8 týdnů, N = 338 Risperidon 2 – 8 mg/den 8 týdnů, N = 335 Neuropsychologická vyšetření – pozornost, vizuomotorická rychlost, paměť, exekutivní funkce, slovní fluence Funkční hodnocení – sociální dovednosti, sociální rozpoznávání emocí

Průměrný skór slovní plynulosti Průměrný skór sociálních dovedností Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě: Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Léková skupina Průměrný skór slovní plynulosti Průměrný skór sociálních dovedností Význam rozdílu počátek vs konec Quetiapin N = 338 26,24 28,75 5,61 6,27 P < 0,001 Risperidon N = 335 27,54 30,25 6,02 6,99

Oba léky významně zlepšily kognitivní funkce nemocných Zlepšení neuropsychologických funkcí a sociálních dovedností u schizofrenie po krátkodobé léčbě: Quetiapin vs risperidon (Harvey et al., 2006) Oba léky významně zlepšily kognitivní funkce nemocných Oba léky významně zlepšily sociální funkce pacientů se schizofrenií Další studie by měly zhodnotit účinnost léčby dlouhodobě a v reálných životních podmínkách

Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik (Olfson et al., 2006) Přesun pozornosti psychiatrů u schizofrenie: Nežádoucí účinky metabolické, kardiovaskulární, hematologické, endokrinologické, sexuologické Extrapyramidové nežádoucí účinky antipsychotik

Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik (Olfson et al Hodnocena byla počítačová databáze MEDICAID léčby SCH a BAP antipsychotiky a výskytu hyperlipidemie (N = 13 133) oproti kontrolním jedincům bez antipsychotik (N = 72 140)

Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik (Olfson et al Odds ratio (Confidence interval 95 %): Klozapin 1,82 (1,61 – 2,05) Olanzapin 1,56 (1,47 – 1,67) Risperidon 1,53 (1,43 – 1,64) Quetiapin 1,52 (1,40 – 1,65) Ziprasidon 1,40 (1,19 – 1,65) Aripiprazol 1,19 (0,94 – 1,52) N.S.

Hyperlipidemie jako nežádoucí účinek antipsychotik (Olfson et al Obezřetnost je potřeba při výběru antipsychotika u nemocných s metabolickým syndromem Během léčby je nutno pravidelně kontrolovat hmotnost, obvod pasu, krevní tlak, EKG, glykemii, lipidemický profil Konzultovat s praktickým lékařem možnost farmakoterapie dyslipidemie Vést nemocné ke správné životosprávě – dieta, pohyb, nekuřáctví Dle potřeby je vhodné antipsychotikum změnit

Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al V celkové populaci je 25 % kuřáků Nemocní se schizofrenií kouří v 70 – 90 % případů Kuřáci se schizofrenií v USA utratí 1/3 příjmů za cigarety Nežádoucí následky – zdravotní, ekonomické

Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al Intervence k zanechání kouření (N = 147): 8x hodinové sezení - hledání a posilování motivace k abstinenci + KBT Preparáty nahrazující nikotin Standardní péče (N = 151): Brožurky pro nemocné a jejich rodinu

Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al., 2006) Odds ratio abstinence při následném hodnocení

Intervence zaměřené na zanechání kouření u schizofrenie (Baker et al Úspěšnost léčby kouření korelovala s počtem absolvovaných sezení Snížení počtu vykouřených cigaret o 50 % bylo úspěšnější u intervence oproti standardnímu postupu (50 % vs 20 % členů souboru) Je důležité motivovat mladé lidi předtím, než se stanou silně závislými na nikotinu

Kognitivně behaviorální terapie u schizofrenie (Turkington et al Psychoanalytický přístup se ukázal být jako neúčinný až nebezpečný u schizofrenie v letech 1960 – 1980 Beckova kazuistika již v roce 1952 prokázala výhodnost kognitivní léčby paranoidních bludů (snížení počtu „pronásledovatelů“ a domnělého rizika) KBT u schizofrenie již je standardem v UK, zatím nikoliv v USA

Kognitivně behaviorální terapie u schizofrenie (Turkington et al Slabiny dřívějších studií KBT u SCH: Nezařazování nespolupracujících nemocných Nízký počet členů v souboru Nepřítomnost srovnávací skupiny s jiným způsobem psychoterapie Hodnocení výsledku léčby nebylo nezávislé a zaslepené Hodnocení výsledku léčby nebylo standardizováno

Kognitivně behaviorální terapie u schizofrenie (Turkington et al Klíčová stádia KBT u SCH: Vytvoření terapeutické aliance s nemocným – empatie, respekt Formulování alternativního vysvětlení příznaků schizofrenie – stres, nedostatek spánku Snížení vlivu příznaků na život pacienta Nabídnutí alternativních argumentů ke zvýšení adherence k léčbě – léky sníží stres, upraví spánek

Kognitivně behaviorální terapie u schizofrenie (Turkington et al Omezení KBT u SCH: Agitovanost Masivní bludná produkce Podezíravost vůči terapeutovi Jazyková a kulturní bariéra mezi terapeutem a nemocným

Kognitivně behaviorální terapie u schizofrenie (Turkington et al Výhody KBT u SCH: Perzistentní pozitivní příznaky bez výrazného emočního sycení Zvýšení adherence k léčbě, byť za cenu přijetí nemedicínského modelu pacientem Úprava chování nemocného

Totalitní režim: Náboženství = bludy Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) Religiozní a spirituální prožitky mají často význam pro pacienty se schizofrenií, lékaři s nimi málokdy pracují Totalitní režim: Náboženství = bludy Význam spirituality jako proměnné léčby psychózy doposud nebyl studován a objasněn

Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) 115 pacientů se schizofrenií v Ženevě (bílí Evropané 79 %; křesťané 61 %, muslimové, judaisté a budhisté 9 %, bez vyznání 18 %) se zúčastnilo semistrukturovaného rozhovoru po dobu 45 minut se dvěma lékaři

Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) Pozitivní vlivy náboženství: Smíření se s onemocněním (Boží rozhodnutí) 66 % Snížení sebevražednosti 45 % Sociální podpora náboženskou komunitou 33 % Pokles výskytu úzkosti a deprese (náboženství poskytuje emoční oporu) 23 % Zlepšení vztahů k jiným lidem (tvorové Boží) 23 % Pokles zneužívání návykových látek 20 % Snížení agresivity 16 %

Integrace spirituality a náboženství do komplexního přístupu ke schizofrenii (Mohr et al., 2006) Diskuze: Mohou být i vlivy negativní – obsah psychotických prožitků, autoakuzace za hříchy Náboženský pohled může nemocnému přinést pocit kontroly nad onemocněním, pokud selhaly jiné prostředky Spiritualita má být integrována do biopsychosociálního modelu onemocnění a dále studována

Děkuji za pozornost