Hypertenze v těhotenství Gynekologicko – porodnická klinika MU Fakultní nemocnice Brno Hypertenze v těhotenství Weinberger V., Janků P. Vážené dámy a pánové, dovolte mi abych Vás seznámil v následujících 15 minutách s trendy v diagnostice a léčbě hypertenze v těhotenství. Frekvence hypertenzních onemocnění v graviditě je 5-7%. Kritické stavy v porodnictví, Praha, 6.12.2008

Kontroverze v klasifikaci hypertenzí v těhotenství • mnoho klasifikací • různá názvosloví • některá jsou zavádějící až chybná • chyby v diagnostice • chyby v léčbě Hypertenzní onemocnění tvoří heterogenní skupinu patologických stavů, jejichž společným jmenovatelem je zvýšení arteriálního tlaku. V literatuře stále přetrvává určitý chaos a různorodost v názvosloví. Existují snahy interních odborných společností eliminovat název preeklampsie a používat termín gestační hypertenze s proteinurií, tím dochází k setření rozdílů mezi oběma chorobami, což je velmi nešťastné a matoucí. Některá názvosloví jsou zavádějící a chybná. Stejně tak se často objevují chyby v diagnostice a následně v léčbě.

Hypertenzní nemoci v těhotenství - klasifikace PREEKLAMPSIE ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PREEKLAMPSIE SUPERPONOVANÁ NA CHRONICKOU HYPERTENZI Uznávanou klasifikací hypertenzních chorob v těhotenství je klasifikace American College of Obstetric and Gynecology, která je rovněž součástí české nomenklatury zaštítěné ČGPS a Sekcí perinatální medicíny. Tato nomenklatura rozděluje hypertenzní choroby na preeklampsii, dále arteriální hypertenzi resp. preexistující hypertenzi. Tento název lépe vystihuje skutečnost, že hypertenze existovala ještě před těhotenstvím. Patří sem esenciální hypertenze a sekundární hypertenze, která je poměrně vzácná. Dále rozlišujeme preeklampsii superponovanou na chronickou hypertenzi a přechodnou tranzitorní hypertenzi. Tato je svým způsobem provizorní diagnóza, která povede k dalšímu zpřesnění a většinou zařazení do skupiny chronických hypertenzí nebo pokud se objeví proteinurie do skupiny preeklampsie superponované na gestační hypertenzi. PŘECHODNÁ TRANZITORNÍ HYPERTENZE NEKLASIFIKOVANÉ HYPERTENZE

Hypertenzní nemoci v těhotenství - klasifikace PREEKLAMPSIE ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PREEKLAMPSIE SUPERPONOVANÁ NA CHRONICKOU HYPERTENZI Diferenciálně diagnosticky nutno rozlišit arteriální hypertenzi od preeklampsie. PŘECHODNÁ TRANZITORNÍ HYPERTENZE NEKLASIFIKOVANÉ HYPERTENZE

HYPERTENZE ARTERIÁLNÍ Hypertenzní nemoci v těhotenství - komplikace a důsledky PREEKLAMPSIE HYPERTENZE ARTERIÁLNÍ mateřská mortalita ? intrauterinní smrt předčasný porod IUGR Diferenciálně diagnostické rozdíly mezi arteriální hypertenzí a preeklampsií musí mít každý porodník na paměti. Zcela zásadní pro další sledování a vývoj gravidity je rozlišení arteriální hypertenze od preeklampsie, kdy víme, že preeklampsie je spojena se zvýšenou mateřskou mortalitou, zvýšenou incidencí předčasného porodu, růstové retardace, s hypoxií plodu a intrauterinní smrtí plodu. Komplikací hypertenze u matky je superpozice preklampsie na již existující hypertenzi. Naproti tomu komplikace a vliv hypertenze na plod je stále někdy diskutabilní – může se vyskytovat zvýšená incidence růstové retardace plodu, abrupce placenty, potratu či předčasného porodu. superpozice preeklampsie 10 - 20% hypoxie plodu

Diferenciální diagnostika 1 Příznaky Preeklampsie Arteriální hypertenze Rozvoj hypertenze po 20. týdnu před/ během těhotenství Proteinurie > 0,3 g/24 hodin - Otoky + zřídka nebo jen lehké Náhlý nárůst hmotnosti Primiparita primi- i multiparita Vícečetné těhotenství Hyperurikémie Trombocytopenie Elevace jaterních testů +/- Elevace S - kreatininu Oligurie + (u závažné formy) Arteriální hypertenze se může objevit u ženy kdykoliv během života, tzn. jak před otěhotněním, tak kdykoliv během gravidity. U arteriální hypertenze se nevyskytuje proteinurie, otoky jsou zřídka, popřípadě jen lehké a z toho plyne, že u hypertenze není charakteristický náhlý přírůstek na váze. Arteriální hypertenze je stejně zastoupena jak u primipar tak u multipar. Posuny v laboratoři charakteristické pro preeklampsii jako jsou hyperurikémie, elevace jaterních testů, trombocytopenie se u arteriální hypertenze nevyskytují.

Diferenciální diagnostika 2 Příznaky Preeklampsie Arteriální hypertenze Hypotrofie plodu, intrauterinní úmrtí časté méně časté Bolest hlavy a epigastria ano u závažné formy ojediněle Familiární výskyt někdy často Oční pozadí těhotenská retinopatie angiopatie Věk < 22 let > 30 let > 25 let U arteriální hypertenze není typický nález hypotrofie plodu a méně často je spojena se zvýšenou incidencí intrauterinní smrti plodu. Klinicky se hypertenze neprojevuje bolestmi hlavy, poruchami visu, bolestmi v epigastriu. Arteriální hypertenze vykazuje často familiární výskyt. Na očním pozadí nalézáme angiopatii a angiosklerózu jako pozdní komplikaci dlouhodobě neléčené a nekorigované hypertenze

Hypertenze v těhotenství - skríningová vyšetření prováděná gynekologem ANAMNÉZA MONITORACE TK RETENCE TEKUTIN ? V rámci povinných rutinních vyšetření v prenatální poradně pátráme po anamnestických údajích o výskytu hypertenze v rodinné i osobní anamnéze pacientky. Rovněž důležitý je údaj o výskytu cukrovky, paritě a četnosti gravidity. Povinně a rutinně měříme tlak, sledujeme otoky, sledujeme nárůst hmotnosti a biochemicky hodnotíme moč na proteinurii. Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK nad 140/90 minimálně při dvou návštěvách. PROTEINURIE ? MONITORACE TĚLESNÉ HMOTNOSTI

Hypertenze v těhotenství - skríningová vyšetření prováděná internistou Nutná Vhodná Anamnéza + fyzik.vyšetření TK Holter EKG USG karotických tepen M+S, mikroalbuminurie Echokardiografie V diagnostice arteriální hypertenze vycházíme ze screeningových vyšetření, která provádíme povinně u všech hypertoniků a doplníme je podle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná. Nově je dle guidelines české kardiologické společnosti doporučováno vyšetření mikroalbuminurie a výpočet glomerulární filtrace. Další nutná vyšetření jsou pečlivý odběr anamnézy s fyzikálním vyšetřením, EKG, biochemické zhodnocení moče sedimentu, odběr krevního obrazu, kys.močové, iontů, lipidů a glykémie. Z vhodných vyšetření jsou to… KO, KM, ionty, lipidy, gly Proteinurie kvantitativně Glomerulární filtrace Oční pozadí

Arteriální hypertenze u matky - komplikace a důsledky MANIFESTNÍ ORGÁNOVÉ POŠKOZENÍ CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU POSTIŽENÍ SRDCE RENÁLNÍ POSTIŽENÍ Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo renálním onemocněním mají vysoké riziko komplikací resp. úmrtí v následujících deseti letech. Komplikací hypertenze je ischemická cévní mozková příhoda, intrakraniální krvácení, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, diabetická nebo nediabetická nefropatie, postižení periferních tepen a hemoragie do retiny, edém papily. POSTIŽENÍ PERIFERNÍCH TEPEN RETINOPATIE

Hypertenzní nemoci v těhotenství - klasifikace PREEKLAMPSIE ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE PREEKLAMPSIE SUPERPONOVANÁ NA CHRONICKOU HYPERTENZI Diferenciálně diagnosticky nutno rozlišit arteriální hypertenzi od preeklampsie. PŘECHODNÁ TRANZITORNÍ HYPERTENZE NEKLASIFIKOVANÉ HYPERTENZE

Sekundární hypertenze - nefrogenní příčiny chronická glomerulonefritida chronická pyelonefritida polycystóza ledvin nefrolitiáza Arteriální hypertenzi rozdělujeme na esenciální a sekundární. Esenciální hypertenzi stanovíme vyloučením příčiny sekundární hypertenze. EH představuje asi 90% případů arteriální hypertenze, 10% případů tvoří sekundární hypertenze. Mezi nejčastější příčinu sekundární hypertenze řadíme onemocnění ledvin. Ledviny mohou být poškozeny opakujícími se záněty, chronickou pyelonefritidou, glomerulonefritidou či nefrolithiázou. Systémová onemocnění, diabetes mellitus a renovaskulární onemocnění jsou častými příčinami nefrogenní hypertenze. diabetická nefropatie renovaskulární hypertenze systémové choroby pojiva

Sekundární hypertenze - nefrogenní příčiny mohou být proteinurie a otoky léčba stejná jako u esenciální hypertenze komplikace - superponovaná preeklampsie - selhání ledvin Z důvodu poškození funkce ledvinného parenchymu se často vyskytuje proteinurie, mohou se vyskytovat otoky. Léčba je stejná jako u esenciální hypertenze. Komplikací nefrogenní hypertenze je zhoršení základního onemocnění, superpozice preeklampsie a renální selhání. Při hrozícím ledvinném selhání nebo nezvladatelné hypertenzi je indikováno ukončení gravidity. Hrozící ledvinné selhání nebo nezvládnutelná hypertenze je indikací k ukončení gravidity !

Sekundární hypertenze - endokrinní příčiny Hypertyreóza Feochromocytom Karcinoid Cushingův syndrom Další příčinnou sekundární hypertenze jsou endokrinní poruchy a choroby jako hyperthyreóza, hyperparathyreóza, cushingův syndrom, connův syndrom, feochromocytom. Connův syndrom Hyperparatyreóza

Kdy hospitalizovat těhotnou ženu s arteriální hypertenzí? Důvodem k hospitalizaci pacientky s hypertenzí jsou superpozice preeklampsie na chronickou hypertenzi, hypertenzní krize s tlakem více jak 170/110mmHg a výskyt dalších interních komplikací.

Kdy hospitalizovat těhotnou ženu s arteriální hypertenzí? SUPERPOZICE PREEKLAMPSIE Důvodem k hospitalizaci pacientky s hypertenzí jsou superpozice preeklampsie na chronickou hypertenzi, hypertenzní krize s tlakem více jak 170/110mmHg a výskyt dalších interních komplikací.

Kdy hospitalizovat těhotnou ženu s arteriální hypertenzí? SUPERPOZICE PREEKLAMPSIE HYPERTENZNÍ KRIZE Důvodem k hospitalizaci pacientky s hypertenzí jsou superpozice preeklampsie na chronickou hypertenzi, hypertenzní krize a výskyt dalších interních komplikací.

Kdy hospitalizovat těhotnou ženu s arteriální hypertenzí? SUPERPOZICE PREEKLAMPSIE HYPERTENZNÍ KRIZE Důvodem k hospitalizaci pacientky s hypertenzí jsou superpozice preeklampsie na chronickou hypertenzi, hypertenzní krize s tlakem více jak 170/110mmHg a výskyt dalších interních komplikací. INTERNÍ KOMPLIKACE

Léčba arteriální hypertenze v těhotenství Postup je stejný jako u preeklampsie Cílové hodnoty krevního tlaku Medikamentózní terapie hypertenze u těhotných je determinována zúženým výběrem preparátů, které lze v těhotenství použít. Medikamentózní terapie nemusí být většinou tak intenzivní jako u preeklampsie a bez léčby lze dokonce tolerovat tlaky do 150/95. Cílovým tlakem krve by měly být hodnoty 140-160/90-100 mmHg. Výběr preparátů se neliší od těch, které používáme při léčbě preeklampsie. 140 – 160 / 90 – 100 mmHg

Léčba arteriální hypertenze - antihypertenziva METHYLDOPA BETABLOKÁTORY Metoprolol, Atenolol – kardioselektivní bez ISA Acebutolol – kardioselektivní s ISA Lékem první volby je v těhotenství centrálně působící vazodilatans alfametyldopa, na našem trhu Dopegyt. Podává se v tabletové formě, po 250mg, max. denní dávka je 2g, tzn. že je možno užít až 8 tablet denně, v dávkování dvě tablety každých 6 hodin. Mechanismus působení je stimulací centrálních adrenergních alfa 2 receptorů, které ve svém důsledku vede k oslabení periferní aktivity sympatiku. U matek může alfa metydopa zhoršovat psychickou depresi, a proto je vhodné tento preparát po porodu vysadit a nahradit jiným hypotenzivem. Beta blokátory snižují krevní tlak redukcí minutového srdečního objemu a srdeční frekvence. Lékem druhé volby po metyldopě je labetolol (Trandate). Je to antagonista alfa-1 a beta-1 adrenergních receptorů a agonista beta-2 receptorů. Aplikovat jej lze v bolusech nebo kontinuální infuzi. Do infuze podáme 2amp.Labetololu + 500ml FR, začít na dávce 50ml/hod a dále lze zvyšovat dle účinku. Současná nitrožilní aplikace kalciového blokátoru vede k riziku srdeční zástavy. V současné době není Labetolol v žádné formě v ČR registrován a lze ho získat pouze mimořádným dovozem, který po odborné stránce zaštiťuje Sekce perinatální medicíny české gynekologicko porodnické společnosti. Z ostatních beta blokátorů se doporučuje podávat preparáty s vnitřní sympatopimemtickou aktivitou (ISA) – acebutol nebo kardioselektivní preparáty metoprolol (Vasocardin, Betaloc) a atenolol (Atenolol, Tenormin). Blokátory kalciového kanálu zabraňují vstupu vápníku do buněk myokardu a buněk hladké svaloviny artérií. Mají také tokolytický účinek. Osvědčil se verapamil (Isoptin) a nifedipin (Cordipin). Nifedipin je vhodný pro akutní potřebu snížení krevního tlaku, pokud nemáme k dispozici vhodnější intravenózní preparát. Blokátory kalciových kanálů se nemají podávat současně s magnéziem sulfátem pro riziko těžké hypotenze! Labetalol – neselektivní betablokátor – alfa + beta CA - BLOKÁTORY Verapamil, Nifedipin

Léčba arteriální hypertenze - antihypertenziva DIURETIKA u pre-existující hypertenze v nízkých dávkách (pokud byla zavedena již před těhotenstvím) naprosto nevhodná u preeklampsie ACE - INHIBITORY Diuretika jsou doporučována v nízkých dávkách u pre-existuící hypertenze, pokud byla podávána i před těhotenstvím. Podání diuretik není doporučeno u preeklampsie. Podávání ACE I inhibitorů a blokátorů angiotensinového receptoru je v graviditě kontraindikováno. v graviditě přísně kontraindikovány BLOKÁTORY AT1 v graviditě přísně kontraindikovány

Léčba arteriální hypertenze Intenzivní antihypertenzní terapie LABETALOL nebo DIHYDRALAZIN v ČR není registrace mimořádný dovoz labetalolu pod záštitou ČGPS Lékem volby při těžké hypertenzi labetolol (Trandate). Je to antagonista alfa-1 a beta-1 adrenergních receptorů a agonista beta-2 receptorů. Aplikovat jej lze v bolusech nebo kontinuální infuzi. Do infuze podáme 2amp.Labetololu + 500ml FR, začít na dávce 50ml/hod a dále lze zvyšovat dle účinku. Současná nitrožilní aplikace kalciového blokátoru vede k riziku srdeční zástavy. V současné době není Labetolol v žádné formě v ČR registrován a lze ho získat pouze mimořádným dovozem, který po odborné stránce zaštiťuje Sekce perinatální medicíny české gynekologicko porodnické společnosti. Dříve užívaným a na našem trhu dostupným preparátem byl nepresol, což je chemicky dihydralazin. Intravenózně podaný dihydralazin není považován za lék volby, protože jeho podání je spojeno s větším výskytem nežádoucích účinků – častější těžká hypotenze, insuficience placenty, abrupce placenty. Při nedostupnosti Labetalolu se snažíme o maximální dávky per os léčby, možno použít na krátkodobé extrémní zvýšení tlaku nifedipin per os, intravenózním hypotenzivem je isoket v infuzni nebo nitroprusid sodný (vazodilatans jako nepresol). Tyto stavy patří na JIP do perinatologických center, kde je běžně dostupná monitorace vitálních funkcí a za těchto podmínek může být stav často úspěšně zvládnut konzervativně

Léčba arteriální hypertenze Intenzivní antihypertenzní terapie LABETALOL nebo DIHYDRALAZIN v ČR není registrace mimořádný dovoz labetalolu pod záštitou ČGPS Náhradní přechodné řešení

Léčba arteriální hypertenze Intenzivní antihypertenzní terapie LABETALOL nebo DIHYDRALAZIN v ČR není registrace mimořádný dovoz labetalolu pod záštitou ČGPS Náhradní přechodné řešení 1. Maximální p.o. dávky METHYLDOPA + BB + CA-B

Léčba arteriální hypertenze Intenzivní antihypertenzní terapie LABETALOL nebo DIHYDRALAZIN v ČR není registrace mimořádný dovoz labetalolu pod záštitou ČGPS Náhradní přechodné řešení 1. Maximální p.o. dávky METHYLDOPA + BB + CA-B 2. NIFEDIPIN p.o. – krátkodobé působení

Léčba arteriální hypertenze Intenzivní antihypertenzní terapie LABETALOL nebo DIHYDRALAZIN v ČR není registrace mimořádný dovoz labetalolu pod záštitou ČGPS Náhradní přechodné řešení 1. Maximální p.o. dávky METHYLDOPA + BB + CA-B 2. NIFEDIPIN p.o. – krátkodobé působení 3. ISOSORBID DINITRÁT/ NITROPRUSID SODNÝ i.v.

Kdy ukončit těhotenství u arteriální hypertenze ? Kdy tedy ukončit graviditu u arteriální hypertenze? Vždy z vitální indikace matky při hypertenzi vyšší než 200/120 mmHg při maximální zavedené antihypertenzní terapii, při výskytu plícního edému, v kombinaci s jiným závažným interním onemocněním.

Kdy ukončit těhotenství u arteriální hypertenze ? Z vitální indikace matky HYPERTENZNÍ KRIZE REZISTENTNÍ NA MAXIMÁLNÍ TERAPII

Kdy ukončit těhotenství u arteriální hypertenze ? Z vitální indikace matky HYPERTENZNÍ KRIZE REZISTENTNÍ NA MAXIMÁLNÍ TERAPII Z vitální indikace plodu KRITICKÉ POŠKOZENÍ FETOPLACENTÁRNÍ JEDNOTKY

Spolupráce porodníka s internistou Odpovídá za těhotnou i plod Řídí systém péče a určuje další postup Odpovědný za ukončení těhotenství Internista Kdo zodpovídá za péči o těhotnou ženu s hypertenzí? Ideálně má fungovat spolupráce porodníka s internistou. Porodník odpovídá za těhotnou i plod, řídí systém péče a určuje další postup, je odpovědný za ukončení těhotenství. Internista je spoluodpovědný za antihypertenzní terapii a diferenciální diagnostiku, pátrá po event. sekundární hypertenzi a dalších chorobách. Spoluodpovědný za antihypertenzní terapii Pátrá po event. sekundární hypertenzi