Indikace trvalé kardiostimulace Pavel Osmančík III. interní – kardiologická klinika 3. LF a FNKV

1) guidelines ČKS „Zásady pro implantaci kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2005)“ Cor Vasa 2005 2) guidelines ESC „Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy (2007)“ Eur Heart J 2007

guidelines ČKS - přísnější, strohé guidelines ESC - dodržující klasická kritéria síly indikace I – III síly evidence A – C většina indikací evidence C, málo randomizovaných studií

Algoritmus indikace: Splnění indikačního kritéria podle diagnózy Výběr vhodného stimulačního režimu Klinický stav pacienta (přítomnost prognózu limitujících onemocnění, mobilita, psychický stav a další) vlastní indikace = výsledek komplexního posouzení faktorů 1-3, věk pacienta není limitujícím faktorem výběru typu stimulačního režimu

+ Trvalé kardiostimulace kompletní AV blokádě ČKS kompletní AV blokáda - trvalá či intemitentní - bez rozdílu v anatomické lokalizaci + 1. symptomatická bradykardie 2. městnavá slabost srdeční 3. nutnost bradykardizující léčby pro jiné tachyarytmie 4. záchyt asystolie > 3sec nebo TF < 40min 5. stavy po ablaci AV junkce 6. neuromuskulární onemocnění spojená s AV blokádou (Erbova dystrofie etc)

Indikace trvalé KS při AV blokádě III.st. ESC několik nerandomizovaných studií s průkazem prodloužení délky života, zejména u pacientů s předchozí synkopou - AV bl. III st. indikovaný k implantaci KS bez dalších podmínek Indikační třída I C symptomatický AV bl. III. st. AV bl. III st. - jako komplikace ablace - po operaci chlopně neuromuskulární onemocnění Indikační třída IIa C asymptomatický AV bl. III st.

AV bl. II. stupně (trvalá či intermitentní) ČKS spojená se symptomatickou bradykardií, nezávisle na typu a lokalizaci 2. asymptomatická AV bl. typu II (Mobitz) 3. asymptomatická bl. II.st. typu I (Wenckebach) na úrovni intra- či infrahisální (elektrofyziologický průkaz)

AV bl. II. stupně (trvalá či intermitentní) ESC indikace k trvalé KS bez dalších podmínek důraz na význam KS zejména u širších QRS komplexů (větší pravděpodobnost progrese do kompletní AV bl.) Indikační třída I C symptomatická AV bl. II. st. (Wenckebach či Mobitz) neuromuskulární onemocnění AV bl. II. st. - po ablaci AV junkce - po operaci chlopně Indikační třída IIa C asymptomatická AV bl. II st.

AV bl. I. stupně ČKS symptomatická AV bl. I. st. spojená s bradykardií nebo bifascikulární či trifascikulární blokádou symptomatická AV bl. typu I. st. spojená se symptomy pseudopacemakerového syndromu, které mizí při dočasné sekvenční stimulaci

AV bl. I. stupně ESC indikace ke KS kontroverzní, pokud nejsou symptomy či není převod výrazně prodloužen (nad 300ms) Indikační třída IIa C symptomatický AV bl. I. st. Indikační třída IIb C AV bl. I.st. při neuromuskulárních onemocněních ! Indikační třída III = asymptomatický AV bl. I.st.

Doporučené stimulační režimy při AV blokádách optimální možný nevhodný DDD VDD AAI, DDI, VVI při VA vedení

Trvalá kardiostimulace při bifascikulární ČKS a trifascikulární blokádě Bi- či trifascikulární blokáda s se synkopou (bez nutnosti průkazu vyšších AV blokád) s přechodnou kompletní AV bl. s přechodnou AV bl. II.st. typu Mobitz bez nutnosti symptomů s nálezem prodlouženo HV intervalu nad 90 ms u asymptomatických pacientů 5. s průkazem intra- či infrahisální lokalizace blokády při elektrofyziologickém vyšetření

Trvalá kardiostimulace při bifascikulární ESC a trifascikulární blokádě riziko progrese do AV bl. vyššího stupně, cca 4%/rok (nejlepší prediktor = synkopa, v 5-11%, bez synkopy 0,6 – 0,8%) Indikační skupina I C - pacienti se synkopou (i pokud by měli normální parametry při EFV) - pacienti s AV bl.III či II. st. typu Mobitz - nález HV >100ms či infrahisální blok Indikační třída IIa C - neuromuskulární onemocnění - nález HV > 100ms či infrahisální lokalizace bez symptomů

Trvalé kardiostimulace při dysfunkci sinusového uzlu ČKS - dokumentovaná symptomatická bradykardie - se srdeční frekvencí <40min, kde není jasně dokumentován vztah mezi symptomatologií a přítomností bradykardie - symptomatická chronotropní inkompetence

Trvalé kardiostimulace při dysfunkci sinusového uzlu ESC Indikační třída I C - SSS se symptomatickou bradykardií - SSS a symptomatická chronotropní inkompetence - SSS a synkopa Indikační třída II A - SSS, symptomy - nebyly jasně nalezeny ve vztahu k bradykardii, ale záchyty klidové srdeční frekvence < 40min (nevadí pokud je navozená léky, pokud tyto nemají alternativu) synkopa pro kterou není jasné vysvětlení, ale je abnormální nález při elektrofyziologické, vyšetření (CSNRT > 800 ms) Indikační třída II B - SSS, minimální symptomy, záchyty TF <40min, bez průkazu chronotropní inkompetence

Doporučené stimulační režimy 1. stav AV převodu - Wenckebachův bod <120min či přítomnost raménkové blokády = kontraindikace AAI 2. stanovení chronotropní kompetence - nechopnost dosažení frekvence 0,7 x (220 – věk) - indikace k „R“ 3. přítomnost síňových arytmií (zapnutí „mode switch“, která umožňuje změnu stimulačního režimu) 4. retrogradání vedení - přítomnost retrográdního vedení = kontraindikace VVI 5. hemodynamické aspekty (pacienti s dysfunkcí l. komory)

Doporučené stimulační režimy při SSS optimální možný nevhodný DDD ( R) AAI ( R) VVI, VDD

Význam rozdílných stimulačních režimů (1) Andersen et al.: 225 pts. se SSS a zachovalým AV vedením randomizovaných k AAI či VVI stimulaci, follow-up 5,5 let AAI: menší incidence FS, srdečního selhání, tromboembolických epizod, kardiovaskulární a celkové mortality PASE (PAcemaker SElection in the elderly) - 175 pts. se SSS, VVIR vs. DDDR, FU 2,5 roku - bez významných rozdílů v incidenci CMP, FS, tromboembolických epizod CTOPP (The Canadian Trial of Physiological Pacing) - 2568 pts., DDD vs. VVI ( R), FU 3,5 let - bez rozdílu v CMP, úmrtí, srdeční selhání - významně vyšší incidence FS v VVI skupině Andersen HR. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndorme. Lancet 1994 Lamas GA. Pacemaker Selection in the Elderly. N Eng J Med 1998 Connoly SJ. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Eng J Med 2000

Význam rozdílných stimulačních režimů (2) MOST (Mode Selection Trial) - 2010 pts. se SSS, randomizace DDDR vs. VVIR, FU 2,7 let - bez významných rozdílů v incidenci CMP, úmrtí - významně nižší incidence FS (o 21%), hospitalizace pro srdeční selhání a lepší kvalita života ve skupině DDDR - ideální AAI ( R) (nutnost dostatečného AV převodu, riziko vývoje AV u SSS = 1%rok) - DDD lepší než VVI (incidence FS, tolerance zátěže) - není důkaz efektivity preventivních režimů na FS Lamas GE. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus node dysfunction N Eng J Med 2002

Trvalé kardiostimulace při hypersenzitivitě ČKS karotického sinu a neurokardiogenních synkopách (oba typy synkop v jednom odstavci dohromady) - opakovaná synkopa s hypersenzitivní kardioinhibiční odpovědí, reprodukovatelná HUTT, rezistentní na ostatní farmakoterapii - opakovaná synkopa, indukovatelná a reprodukovatelná masáží karotického sinu (asystolie > 3 sec, významný pokles TF) - opakovaná reprodukovatelná synkopa se smíšeným typem odpovědi při HUTT kardioinhibiční odpověď na masáž karotického sinu při absenci symptomu u nemocného s jinak neobjasněnou synkopou

Trvalé kardiostimulace při syndromu ESC karotického sinu syndrom karotického sinu = synkopa hypersenzitivita karotického sinu = vertigo, presynkopy - synkopa je nutnou podmínkou k indikaci pro implantaci KS Indikační třída I C - opakovaná synkopa, spojená s tlakem na karotický sinus, reprodukovatelná při masáži karotického sinu (asystolie > 3sec) Indikační třída IIa B - opakovaná jinak nevysvětlitelná synkopa bez jasného podnětu v tlaku na karotický sinus, ale reprodukovatelná masáží sinu Indikační třída IIb C - první synkopa, bez jasného podnětu v tlaku na karotický sinus, ale reprodukovatelná masáží sinu

Trvalé kardiostimulace při syndromu karotického sinu indikace podložena randomizovanou studií - 60 pts. = synkopa + asystolie při masáži karotickéhosinu - 32 DDD nebo VVI, 28 bez pacingu - synkopa 9% in PM vs. 57% bez PM Doporučené stimulační režimy při SSS optimální možný nevhodný DDI + hyst DDD AAI, VDD

Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě 50% synkop = vazovagálních HUTT – velmi malá hodnota pro hodnocení efektu léčby - často jiný mechanismus synkopy při HUTT a následně dokumentovaný loop rekordérem - 50% pts. s vstupně + testem jej mají negativní, a´t již byl pacient léčen aktivně či placebem Indikační třída I = žádná indikace Indikační třída IIa C - pts. > 40let, opakované synkopy, asystolie na Holteru či kardioinhibiční odpovědi při HUTT Indikační třída IIb C - pts., 40let, opakované synkopy, asystolie na Holteru či

Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě – randomizované studie (1) VPS (Vasovagal Pacemaker Study) - 54 pts., opakované synkopy (6 a více), pozitivní HUTT - randomizace DDD vs. nic - redukce synkop o 84% VASIS - 42 pts., opakované synkopy (3a více), pozitivní HUTT - randomizace DDI (80min + hyst 45min) vs. no pacing - rekurence synkopy: 5% vs. 61% SYDIT (Syncope Diagnosis and treatment) - 93 pts., DDD vs. atenolol, DDD lepší Connolly SJ. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999 Sutton SJ. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000 Ammirati F. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001

Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě – randomizované studie (2) VPS II ((Vasovagal Pacemaker Study II) - 100 pts., opakované synkopy (4 a více), pozitivní HUTT - implantace PM, randomizace DDD (rate drop) vs. ODO - rekurence synkop: 42% v ODO vs 33% v DDD SYNPACE (Vasovagal Syncope and Pacing Trial) - 29 pts., opakované synkopy (12), pozitivní HUTT - implantace PM, randomizace PM ON vs. OFF - rekurence synkop: 50% v PM ON vs. 38% v PM OFF Connolly SJ. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003 Raviele A. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004

Trvalé kardiostimulace u AV blokády spojené ČKS s akutním infarktem myokardu - kritéria indikace nejsou závislá na přítomnosti symptomů trvalá AV bl. II. či III.st. po IM spojená s blokádou na úrovni His-Purkyně, přetrvávající déle než 10 dnů po IM 2. přechodná AV bl. vyššího stupně,spojená s LBBB nebo bifascikulární blokádou 3. trvalá izolovaná AV bl. vyššího stupně trvající déle než 10 dnů po IM

Trvalé kardiostimulace u AV blokády spojené ESC s akutním infarktem myokardu - AV bl. u 7% IM, vyšší hospitalizační a dlouhodobá mortalita - IM spodní stěny – nad His-Pur, přední stěny – distálně - raménkové blokády kolem 7% Indikační třída I B - perzistující AV bl. III. st. - AV bl. II.st. Mobitz (perzistující či tranzientní) + raménková blokáda

Význam kardiostimulace u AV blokády spojené s akutním IM CARISMA study - observační studie - 297 pts. po IM s dysfunkcí LK (EF „LK >40%), bez indikace k ICD - FU 1,9 let - nejvýznamnější nezávislý prediktor náhlé smrti = AV bl. III st.

Trvalé kardiostimulace u HKMP ČKS/ESC s významným gradientem v LVOT a dokumentovaným snížením gradientu při AV sekvenční stimulaci u nemocných, kteří nejsou přednostně indikování k septální alkoholové ablaci či myotomii DDD stimulace s krátkým AV delayem (VVI u FS) navození remodelace LK (pokud je pacing 1 rok po implantaci vypnut, redukce gradientu přetrvává) snížení gradientu v LVOT i symptomů, - není jasná korelace poklesu gradientu v LVOT a symptomů asi větší profit u starších pacientů menší efekt než PTSMA

Trvalé kardiostimulace u syndromu spánkové apnoe ČKS - dokumentovaná bradykardie nebo paroxysmální SV tachykardie spojená s apnoickými pauzami nebo hypopnoe centrálního či obstrukčního původu, které nejsou ovlivnitelné jinými léčebnými postupy

Trvalé kardiostimulace u syndromu spánkové apnoe ESC = apnoe či hypopnoe během spánku s poklesem saturace O2 1) centrální = porucha v respiračním centru CNS 2) obstrukční = nedostatečný tonus svalů v dýchacích cestách - obě spojené s vyšší CV mortalitou DDD + atrial overdrive pacing (od 15/min vyšší než spontánní) = snížení apnoických epizod = pacienti měli jinou brady-indikaci pro implantaci KS = nepotvrzeno dalšími studiemi s pacienty bez brady-indikace Garriegue S. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Eng J Med 2002

Děkuji za pozornost !