Neuroborrelióza – úskalí diagnostiky a léčby M. Bojar, Karlova Univerzita v Praze, 2. lékařská fakulta, neurologická klinika, FN Motol, Praha

Co jsme věděli. Neuroborrelióza {Nb} – skutečnost či fikce? Jak diagnostikovat NB? Kdo má stanovit dg.? Jak léčit a jak pečovat o pac. s NB ? Má se NB léčit? Prognóza NB

RS vs. obrna N. abducentis po poštípání hmyzem. Kasuistika č. 1 ž, 1981, Strakonicko. Příjem 16.6. 2006 pro cefaleu & diplopii – RS či expanzivní proces susp. Dg. na Uni klinice. OA: APE dětství.1995 Lyme meningoencephalitis. CT neg. Th. doxycycline 200 mg/d. 2004- hypotenze s kolapsy & bradycardia. EA-opakov.klíšťata- j.Čechy. NO: 2.6. 2006 neostrý visus, diplopie od 9.6.06. Vyš. ve FN neurol., oční, MRI.

N.VI obrna– susp. aneurysma, tumor či RS Kasuistika č. 1 Oftalmolog. vyš: neurogenní diplopia- obrna N.VI, OP norm. Neurolog. vyš..: N.VI obrna– susp. aneurysma, tumor či RS. MRI mo+.C mí: nevýrazné pozánětlivé gliózy v obou hemisf. bez enhance. mícha - norm. Dop. – hospit. a dovyš.- susp. RS

Jak postupovat u pacientky s obrnou N. VI v. s. pozánětlivou po atyp Jak postupovat u pacientky s obrnou N. VI v.s. pozánětlivou po atyp. EM ? Kasuistika č. 1 Po přijetí ihned LP. Neurostatus- PO N.VI,vestibulár. sy, areflexie břiš.rr. Mok 160606– CB 340 mg/l, IgM 7,8 40/3 Le, 92% Ly, 4% Plasmo, 4% Mo. IEF neg. 1.Th. Dexamethason 96 mg i.v/ d., cefuroxim 2x500 mg p.o. ELISA posit.v MM. 2.Th. ceftr 2 gr i.v. PCR mm posit. B.gar. genom & plasmid DNA

Lyme neuroborrelióza – kraniál. neuritis s obrnou N. VI. Kasuistika č VEP norm. MM 26.6.06 kontr. CB 240 mg/l, 18/3 El, IgM 1.7 Jak dál? Dg. Lyme NB vs. MS/like vs. RS Dále atb. i.v. {amb}. ceftr. i.v., doxycyklin p.o.3 týd. Ko hospit 14.9.06 Zhojena. Neurost. norm, arefl. břišní. Lab. norm. MM – CB 150 mg/l, 0/3 El IgM 0,24. IEF neg. Sérol. Elisa s IgG pozit, mok negat. PCR Bb – s,m neg. PCR - DNA Anaplasma phag. s neg, mo pozit. 3. Th.- doxycyklin

Lyme neuroborrelióza – kraniál. neuritis s obrnou N. VI Kasuistika č. 1 Ko -02/07. Zhojena. Nadále areflexie břiš. Otázky – Kdy vyslovit podezření na RS? Šlo o duální infekci? Jak hodnotit MM? – úvaha o virové etiologii. Přínos PCR. Dynamika nálezů v MM? Racionální th.- cef p.o. či i.v.? Steroidy ano, ne? Duplicita Lb a Ehrlichiosy? Proč provádět IEF, jak interpretovat? Kdy kontrolní MRI?

Co jsme dělali Duální infekce? Borrelia gar. a Anaplasma phag. Jak dál? Lyme borrelióza s kraniál. neuritidou . Pokračovat v th. atb i.v.Ceftriaxon i.v., pak atb p.o. při posit.Anapl.ph. doxycyklin 200 mg po 20 d. 09/06 kontrol. mok – normál. nález. Zhojena. Prvá dg. pouze podle ne zcela průkazného MRI a klin. nálezu, bez opakovaného vyšetření moku a komplexního vyš. sérol. + DNA sondy - chybná a zavádějící.

Lyme borrelióza (Lb)- nejčastější antropozoonóza v ČR Pouze u 50% infikov. osob kožní symptomy-ECM. Neuroborrelióza (Nb) - 15% všech případů Lb– jak s ECM či ACA, tak bez. U neléčených (častěji) ale i u přeléčených pacientů Nb nejprve invaze spirochet - navodí zánětlivé a imunitní, a pak i autoimunitní reakce. Perifer. obrna N. VII, kraniál. neuritis a meningmyeloradiculoneuritis (Bannwarth sy)- nejtypičtější klinická manifestace Nb.

Co jsme se naučili Dubito, ergo sum… Co jsme se naučili Dubito, ergo sum…. Pražská skupina pro diagnostiku a léčbu Lyme borreliózy 20 let klinických zkušeností s borreliózou. 20 l. dg.,th.,sledování pac. s neuroborrel.(Nb) Lékaři se učí (i) svými omyly. Je třeba hovořit o omylech, jichž jsme se dopustili. Především pak o tom, proč k nim došlo. Leč!!! Cui bono. V jakém rozsahu být otevřený…Sankce…

Diparéza n. facialis. HSV-1?Kas.č.2 m, 19 l., akut. přijat 13.9.06, diparéza N. VII. NO – 15.8.06 ve VB subfebrilie, cefalgie, otalgie. 24.8.06 PO VII sin – GP- dg. PO VII ( 60 £). Th. ACV a Prednison – částečná úprava. 13.9.06 ageusie, parestézie. Neurostatus -decharge +, PO VII dx. Labo FW 7/ Le 4,6 CRP 0,5 JT norm. ENG, VEP norm.

Diparéza N. VII při Lyme NB. Ehrlichióza v.s., reaktivace HSV-1? Mok- 14.9. CB 1250 mg/l, 720/3 El, 86% Ly, 11% plasmo, 3% mono. IgG 1,42 Elisa IgM s poz. IgG hranič, m-IgM,G poz.WB s IgG poz, m IgG hranič. PCR Bb negat., HV pozit. Krev-cysty.HSV mok sérol. negat. ELM susp. MM Ko-29.9.06 – CB 550, 112/3 El, 90%Ly, 10% Ly. IEF 5 0P. IgM 19,8. ELISA – s IgM neg, IgG hranič, m IgM,G pozitivní. PCR neg. ELM paramyxo, MM Ko-30.10.06 CB 330 0/3 El, IEF 4 OP a více slabých. ELM mok HSV neg, sérum ojed. WB s,m pozit PCR s,m negat. S- pozit. IgM Anapl. phag.

Diparéza N. VII při Lyme NB, Ehrlichiosa v.s., reaktivace HSV - 1 Kontrola 2.2. 07 – zhojen, bez potíží. Otázky – jaká infekce hrála primár. roli? Jak nálezy v MM? Racionální th. atb či ACV? Steroidy ano, ne? Šlo o duplicitu Lb a Ehrlichiosy s reaktivací HSV 1 infekce? Co s výsledky IEF? Th. ceftriaxon 2 g i.v./d., dexamethason i.v. 3 dny, ACV 4x200 mg/5 dnů. Vit., pentoxyphyllin Rhb.

Co bychom měli dělat Na čem je založena diagnostika NB na Neu Kl 2 Co bychom měli dělat Na čem je založena diagnostika NB na Neu Kl 2. LF UK a FNM ? Přijímáme pac.s PO a diparézou N.VII, kran. neuritidy. Myeloradiculoneuritis-Bannwarthův sy Susp. A.69.2 Ihned LP. Vyšetření moku Dg. takřka jistá při ECM, pak PO N.VII. letní diparéza N.VII, „chřipka“, myalgie, artralgie, tenesmopatie, Bannwarthův syndrom !!Cave záměna s VAS, radik.sy C,Th,LS, HK- plexitis, radiculitis - únavový sy.

K zapamatování Post-borreliový syndrom?Somatoformní potíže či NB? Diagnostický, léčebný, psychosociál. problém, dg. bývá založena na ANAMNÉZE, EA VELKÝCH stescích a nevýrazném neurol. nálezu. Lehce abnormál. či neg./ sporném MRI. Malém či neg.neurofys. nálezu {EEG,SSEP,EMG, ENG} Negativ./ hraničním sérolog. nálezu či PCR. A co vyšetření MM ? Normál. či abnormál. ?

Role PL a dalších specialistů v dg. a léčbě pac. s možnou NB Léčit včas typické kožní projevy – EM a ECM. Nečekat na ELISA či WB. Při nejasnosti a víceorgán. sy df.dg. rozvaha – konzultace DV, revmatolog, neurol., ORL. Nepodceňovat PO N.VII, kraniál. neuritidy. -“- radikulitidy, nezaměňovat s diskog. LI sy. Jsou to „královské rady“??? Limituje dostupnost a ochota vyšetřovat MM u „letně-podzimních“ obrn a alg.sy.

Díky za pozornost!

Otázky ? Odpovědi !