Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Nálepka či fikce? M.Bojar Neurologická klinika 2.LF UK Praha a FN Motol.

Prezentace na téma: "Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Nálepka či fikce? M.Bojar Neurologická klinika 2.LF UK Praha a FN Motol."— Transkript prezentace:

1

2 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Nálepka či fikce? M.Bojar Neurologická klinika 2.LF UK Praha a FN Motol

3 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 2 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. by měla býtNa čem je / by měla být založena dg.& th. Lymeské borreliózy (Lb), neuroborreliózy, MS-like neubo? Lze dif.dg. odlišit od postborrel.sy? Kdy a jak vyšetřovat - NIF,ELISA, WB, ELM, kultivace a PCR?

4 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 3 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Errare humanum est... Náš mozek je sestrojen tak, že může dělat po celou dobu velký počet omylů. A to je vlastně jádro našeho myšlení. Lewis Thomas

5 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 4 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Errare humanum est... ??Sérol. diagnostika. Vyšetření moku. Posuv od NIF k ELISA, WB... Jak s přímým průkazem?? Kultivace - ELM - PCR ??. Jak a kdy opakovat vyšetření? A která?? A kdo to uhradí? Cui bono?

6 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 5 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Medicínská praxe není řízena vědou, ale zákony nabídky a poptávky.G. B. Shaw Jelikož děláme z lékařů obchodníky, nutíme je, aby si osvojili obchodnické triky. G. B. Shaw

7 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 6 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Errare humanum est... Mok!!! Přibývá či ubývá případů Lb? O jaké formě Lb diskutujeme? O ověřené neuroborrelióze. Ubylo projevů postižení NS při diseminované Lb? Ne!! Byl rok 1999 výjimkou? Od 6/99 vyšetřeno 19 moků u pac. s neubo- výjimečný, neobvyklý nález.

8 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 7 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Errare humanum est... Mok!!! Soubor n- 19 13 m, 6 ž 14x Nekldo, 1xNekldě, 4xNeFr Nálezy v moku: Hyperproteinorachie CB >1000mg/l (- 3300) Lymfocyt.pleocyt. s >>% pla (-1550/3,20%) Pozitivita ICC na IgG a IgM Hrubá porucha HEB. Oligoklon.proužky v kyselém i alkalickém spektru. Specifické protiborrel.protilátky ++. PCR+.

9 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 8 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.1. J.L,1932, Kas.č.1. J.L,1932, m, hosp.20999-24099 OA- DM, potator. EA- klíště- Slapy NO- 3 týd. lumbago, bolesti celé páteře, slabost a bolesti HK, nakonec vertigo. Dysartrie. 190999 - PO VII dx- “mrtvice”. Příjm.dg.:PO N.VII dx, lehký mening.sy, vertigo. Lab.vyš.-FW 20/, le 9000, gly 9,8 Mok- CB 3300, P +++, El 912/3, 90% Ly, 105Mo.

10 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 9 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.1. J.L,1932, ELISA IgM 370, IgG>3000. S/IgM 346 IgG 701 EBV anamnest., KME neg. EKG - bpn EEG - lehce abn., dysfunkce kmen.struktur? Průběh - klin. zprvu incip.GB sy, pak >> dech.potíže - neu JIP, ventil. Podle moku ihned benzPen 20 mil./d. inf. po 2 týd.. Doléčení doxycyklinem 2x100 mg- po 3 týd..

11 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 10 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.2. O.Š,1932, Kas.č.2. O.Š,1932, m, hosp.2708-170999 OA - ope lipomu, hypertenze. EA neg. NO- 3 d. cefalea F dx,C pát, obě HK. Noční pessima. Závrať. 2708 PO VII dx. Klin.: PO.VII dx,CK sy, neuropatie Příjm.dg.PO N.VII-susp.zánětl. etiol. Lab.vyš. FW 2. EMG- léze N.VII bil.,> dx. Nejde o radiculoneuritis na DK.

12 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 11 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.2. O.Š,1932 MOK 270899 0809 1509 CB 1060 705 465 Elem 1072 180 24 IgGb s/m 107/141 117/387 123/331 IgMb s/m 391/778 450/1109 419/721 Buňky Ly83 P8 Eo1 Ly92 Mo5 P2 E1 Virol.- aktiv. HV infekce, vyšší IgG proti EBV,CMV.

13 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 12 EEG -norm. BAEP - hrubě abn. - léze pontobulbár. dx Průběh: 30.8. i PO N.VII sin. Th.- benz Pen 20 mil./d. 21 dní, rhb. Zprvu horšení stavu. Po 3 týd. značně zlepšen při pravid.rhb. a symptomat.th -Mestinon. Doléčen doxycyklinem 2x100 po 2 týd. Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.2. O.Š,1932

14 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 13 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Co se „séronegativními“ klinpozitivními pacienty? Další agens? Význam vyšetření mozkomíšního moku!! Proč se opomíjí? Co dál je významné? A co ne ? Jak diferencovat dem. on.-RS proti Neubo či postborrel. MS-like?

15 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 14 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. ?Včas a správně?Jak se diagnostikuje borreliová meningomyeloradikulitida (Bannwarth sy), kraniální neuritida dnes? ?Včas a správně? V čem a proč se chybuje? Sérol.nestačí Co je třeba změnit? Přístup - komplexně a rychle.

16 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 15 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.3. A.E.,1981 Kas.č.3, A.E.,1981, hosp.0609-210999 OA- alergie - pyly, peří. EA-klíště- Beroun,7/99,EM ne. NO-030999 Cefalea F, subfebr..0509 -PO VII dx s ageusií. Vertigo 0. Příjm.dg-Těžká PO VII dx, frust.hemidx, mening.sy. Lab.vyš. FW 10/ Lab norm, jen bil.>>.

17 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 16 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.3. A.E.,1981 MOK 070999 170999 CB 2180955 Elem400/395/3 Pandy++++++ IgM,IgG s/m pozit.pozit. imunocytochemie pozitivní IgM v plasmoporucha HEB isofokusace neg.

18 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 17 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.3. A.E.,1981 MRI mozek- norm. EEG abn VEP abn. s projevy demyel. léze BAEP norm KME -negat. Susp.aktiv. infekce HV-3 s možností reaktivace CMV- vysoké protilátky v moku. Průběh: těžká diparéza N. VII během hospit.Th.-benzPEN 2 týd.20 mil./d, doxy cyklin 2 týd., kortiko inf, rhb.<reziduum.

19 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 18 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Jak diagnostikovat projevy chron. neuroborreliózy? Postižení NS při chron. diseminované Lb - neuropat. sy při ACA, - indukovaná demyel. on., „jako RS“ - atrof. deg. on. CNS - kognit.dysf. & expy - myeloencefalopatie - sy ChÚ - CFS like, deprese, Schformnní...

20 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 19 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Jak postupovat při susp. multiorgán. postižení s projevy dysfunkce NS? Vejce/slepice- perzistence a autoimunita. Co je nezbytné? Dle anamnézy a klin.nál. Vyšetření moku (vč.oligoklin.proužků, protilátek, PCR) EF - EMG, Ev.pot. vč. SSEP, EEG. MRI. Konzil.vyš.(re-ka-i-psy)

21 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 20 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.4, M.R.,1981 Kas.č.4, M.R.,1981, hosp.3003 00-404 00 OA- alergie - pyly. Zdráv. NO- na“vodě”- 8/99 viróza, PO N.VII -vyš.neu- susp.Lb, dop.dovyš. a atb. 9/99 Augm.10/99 Porucha koncentrace, třes,cefalea. Susp. neurot.sy 1/2000 inf.klin. FW 4 Mok- CB 1,9 g/l, Ly 848/3,Seg 32/3, Erc 6/3 Elisa S,M antiBb IgM,G +++. EEG lehce abn. Th Claforan - alergie -Quincke. Pak DXM.

22 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 21 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.4, M.R.,1981 3/2000 - resid. VII sin. Lehce cerebel.sy. Subj.O.K. Obava z chron.nedoléč. Neubo. Mok -11/400 CB 410 El 17/3 71%Ly malé 28% Mo Syntéza IgM,G. 7 oligo proužků. MRI - bpn EMG Fac. sin.norm. VEP norm. ELISA - proti Bb masivně ++ CRP Jak dál ?? Dát či nedat atb? Dg??

23 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 22 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. sporné až zavádějící pro klin. dg. a volbu správného postupu !!!Pátrání po projevech imunit.reakce na agens bez přímého průkazu - sérol.metody, intrathekální syntéza spec. IgM,IgG ????- sporné až zavádějící pro klin. dg. a volbu správného postupu !!!

24 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 23 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Pozdní neubo-nepřímý průkaz lymfoplazmocyt.oligocytóza&lipofagocyty hyperproteinorachie intrathek. syntéza nesp.&spec. IgM,IgG IF - oligoklonální pásy (kyselé, alkal.)

25 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 24 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Pozdní neubo-přímý průkaz Navíc:v moku obdobné nálezy. Navíc: PCR Specificita, citlivost, spolehlivost. Výkon/cena elektronmikroskop.vyšetření kultivace

26 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 25 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.5., J.L.,1947 Kas.č.5., J.L.,1947 Hosp.11/99, 1/2000 OA -ope rozštěpu patra. EA - ECM záda 94. NO - 1994 2x atb -J.H.- pro verif. Lb - dysestézie a paraparéza DK.- pátráno po Tu CNS - CT, AG. Dop. pro palčivé dysestézie, mrtvé a slabé DK - 1099. Obj. břišní hypo sin. L2S2 živé, polykin.dx, spast. parap.DK a zadní provazce. Ch paret.atakt. Pom.vyš. FW 8 le 11,6 Mok CB 285 3/3 IgG index 0,79 IgG 51 IgM 0,86 2 proužky alkal.

27 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 26 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.5., J.L.,1947 PCRm posit. IgM 249 IgG 60. Vysoké proti EBV. SSEP abn- centrální léze. MRI míchy - difusní projevy myelopatie. Mozek- mnohočetný ložiskový proces v bílé hm.hemisfér a v pr. mozečk.hemisféře. Th. benzPen 20 mil.j./den inf., puls Solumedr., pak Prednison, Agapurin, Amitriptylin, MgSO4. Dg. Stp. Lb. Demyel. onemoc.- RS ?.Lb MS-like.?

28 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 27 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Vývoj a pokrok nedějí se v přímce, ale taky ne v kruhu, nýbrž možno jeho postup přirovnati k serpentině. Zdá-li se, že věda se obrací zpět, vždy možno zjistiti,

29 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 28 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. že nevrací se na totéž místo, nýbrž na místo sice blízké dřívějšímu, ale odlišné od něho svou vyšší polohou. PhDr. MUDr. J.Vinař (1936)

30 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 29 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas. 6. D.H., 1963 Hospit. akut. 5.2.99 NO - ráno hemiplegie sin. CT ischem. CMP - též SPECT. Ethylik, kuřák, rizika ++. Po MRI podezření na meta proces CNS(2/99)-pochybnosti nadále- MCP? Ko MRI 4/99- regrese velkého ložiskav corp.callosum. Nejde o Tu ale o v.s. demyel.on..

31 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 30 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Df.dg.-Tu x RS s event. vaskul. etiol. Mok- PC asociace, oligoklon. proužky. Změna dg - od MCP přes Tu k RS. EF - abnorm. Th- od vasoaktivních ke kortikoth.- pulsy methylprednisolonu. Vitaminy.

32 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 31 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Kas.č.7 P.M.,32 l., m, 2502- 10300 ak. př. po MRI OA-alerg. pyl, prach. NO- 7 d. dysestézie od Th7, LDK. Pád-lyže, bolesti Th, tah i do PDK.O.- syringomyel LDK, hranice Th 10. Arefl. břiš. L2S2+++ MRI -2402- intramed. léze Th 8-9 35x8 mm. Tu x plaka x kontuse. Lab. norm. Mok - CB 0,55 P ++, 29/3 El, Ly. 2 oligokl. proužky. Sérol.negat. PCR- HV-2 v moku. MRI mozku- „plaky“

33 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 32 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Souhrn - léčba neuroborreliózy. Při zánětl. nálezu v moku a Bann. sy, Ly mfocy /Mo nocy meningitidě  atb iv. (benzPen, ceftriaxon, cefotax., ceftizox) - 2 týd., pak doxycyklin p.o. 2-3 týd. (azithromycin 2x3 dny ). Kdy kortikosteroidy, imunosupresi?

34 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 33 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Souhrn - léčba neuroborreliózy Symptomat. Th.- NSA, BZD, TDA, SSRI, myorelaxan., vit., vasoakt., nootrop., imunomod.. Psychotherapie. Rehabilitace. Lázně. Dispenzarizace?? Prognóza. Jak s ID ?- uvážlivě!!! CFS

35 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 34 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Při podezření na pozdní neuroborreliózu, MS-like, postborreliový sy : upřesnit anamnézu, posoudit klin. nálezu, doplnit pom. vyš. a komplet.vyš. mok!! Při pozit.nálezu v moku, MRI, EF neváhat, léčit. S odstupem vyšetřit!

36 Lyme borrelióza,neuroborrelióza a MS-like neubo, Kaprun. M.Bojar, 4/2000 35 Lymeská neuroborrelióza, postborreliový sy a MS-like sy. Spolupracovnice, -i... Bez kterých to nejde Poděkování : MUDr. E. Meluzínová RNDr. E. Glosová MUDr.E.Paseková MUDr.K.Zárubová as.MUDr.R.Mazanec RNDr. D.Hulínská,CSc. doc. MUDr. D. Janovská, CSc..