Alternativy a alternativa v adiktologii Petr Jeřábek Adiktologická konference A-klubů ČR Brno 20.října 2011

Téma se týká rekonstrukční (sanační, integrativní) léčby Osnova přednášky Především otázky Téma se týká rekonstrukční (sanační, integrativní) léčby Kde se v přednášce pohybujeme?: styčná plocha biopsychosociálního modelu z perspektivy rezidenčního klinika Na co se hledá odpověď?: kam v léčbě cílit jak se neztratit v labyrintu doporučených postupů. Kde hledat v léčbě stabilitu: pro sebe a pro klienta (pacienta)

+neuropatofyziologické změny Rita Carter et.al.,2009 (modifikováno) SYSTÉM MOZKOVÉ ODMĚNY +neuropatofyziologické změny Rita Carter et.al.,2009 (modifikováno) Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti. Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme. Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost. VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA. Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat. To vede k neuropatofyziologickým změnám.

Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis George F Koob & Michel Le Moal, 2001 Bed Nucleus of the Stria Terminalis (v oblasti eferentních vláken z corpus amygdaloideum): struktura integrující informace o stresu a regulující stres a odměňování.

naltrexon (Revia) snižuje počet relapsů, frekvenci a množství požitého alkoholu, craving a odměňující účinek alkoholu (Volpicelli et al., 1992; O´Malley et al., 1992) naltrexon: μ/δ-antagonista

Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu (S Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu (S.Gáliková 2011) závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) léčba má cílit na celou osobnost (G.De Leon 2000) léčba by měla brát v úvahu především spodní, skryté proudy osobnosti (A.Woodhams, 2001) (kde je já?): nikde, není ho vidět (Ernst Mach, 19. století) je všude v mozku, je to komplexní integrující struktura (současný konsenzuální názor)

PhDr. Vladimír Nepustil (1947-1995) Psychopatologie závislosti na moci (1982)

Závislost je poruchou celé osobnosti (foto: anonym, přelom 20/21 Závislost je poruchou celé osobnosti (foto: anonym, přelom 20/21. století)

Pseudohodnoty alkoholika: flaška, dominance a kontrola v partnerském vztahu

Caravagio, The Cardsharps, ~1594 (pozn. : destrukce bližního – tzv Caravagio, The Cardsharps, ~1594 (pozn.: destrukce bližního – tzv. šméčko)

viktimologická pozice (oběť) Kodependentní model gamblingu koalice paranoidita, ambivalence Agrese viktimologická pozice (oběť) The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640

Subjektivní realita toxikomana:

vztahová internalizace self obrany integrace superega integrace emocí Co spojuje závislé jedince? Intrapsychické peklo! Model vývojově nižšího stupně osobnostní organizace (klinicky významná intrapsychická pentalogie) (modifikováno podle O.Kernberg 1975, P.Lerner 1991) vztahová internalizace -tendence k vnímání lidí -extrémní přecitlivělost (já se vyděluje ze symbiózy s matkou) self neadekvátnost, ambivalence (mentální reprezentace sebe, Van der Werff 1990) obrany chovám se podle toho, ale nejsem si toho vědom (popření, štěpení, chaos, mišmaš) integrace superega -jak vnímám vnější normy a omezení – hrozba, paranoidita integrace emocí -emoční guláš a chaos

devaluované Self bad me (H.Sullivan 1953) (vnímání sebe jako outsidera) Anonym, ČR (~20-letý drogově závislý) „3 měsíce prázdnin“

Idealized-fantazied self-image (M.Rosenberg 1979) Idealizované/ grandiózní Self: Anonym, ČR (~20-letý drogově závislý) „3 měsíce prázdnin“

Vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita - vztahy na bázi uspokojení či hrozby, chaotické a pomíjivé chybí schopnost integrovat dobré a špatné stránky objektu,

- vztahy na bázi uspokojení či hrozby, chaotické a pomíjivé Patologická vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita - vztahy na bázi uspokojení či hrozby, chaotické a pomíjivé chybí schopnost integrovat dobré a špatné stránky objektu, vztahová ambivalence

Chabá integrace superega bolestivý narcistický zápas o obdiv a zbožňování paranoidní tendence, primitivní formy projekce

podporujícího a vyživujícího superega emoce autentické, adekvátní, Jak z toho ven?: Vstoupit do psychické normality! (normalizace intrapsychické pentalogie, včetně jejího zvědomování) zdravé, adekvátní self vztahy komunikačně otevřené, stabilní, oboustranně autonomní obrany nejsou zapotřebí integrace bezpečného, podporujícího a vyživujícího superega emoce autentické, adekvátní, se schopností je komunikovat

Indický model duševního zdraví Integrace vědomí, nevědomí, těla a spirituality

Rizika doporučených postupů Adiktolog bez patřičných znalostí, vybavený doporučenými postupy, je jako opice na stromě držící odjištěnou automatickou zbraň.

3 základní trendy integrativního pojetí (Wachtel 2000 - upraveno) 1. Eklektický (výběrový, individualizovaný) přístup 2. Podpora procesu změny 3. Integrace spojující - intrapsychickou problematiku s behaviorálními projevy + současně individuální a interpersonální (zvl. rodinnou) perspektivu -- (jistá dekonstrukce terapeutických směrů)

Sókratés (469-399 př.n.l., Athény) lidé chybují hlavně proto, že nedovedou správně užívat rozum a jednají podle domněnek a iluzí místo skutečného poznání sókratovská metoda tázání: maieutická: (řecké μαιεύτρια – maieutria = porodní bába) negativní metoda vylučování hypotéz lepší hypotézy zastávány, horší vylučovány přivádí na svět (do vědomí) implicitní názory tázaného kterým pak dotyčný sám lépe porozumí sebepojetí, obrany, integrace emocí, adekvátnější internalizace vztahů a superega

Sókratés a terapeutické implikace otevření komunikačního prostoru formou dialogu současně plná akceptace dialogického partnera dialog Menón: …Menón volá jednoho ze svých otroků… Sókratés o otrokovi: …tento člověk s nesmrtelnou duší… pokud nezabředneme do pasti metafyzického balastu, vylovíme ze Sókratova odkazu 2 brilianty: dialog + akceptace: základní kameny veškeré psychoterapie

Akceptační rozdíly v rezidenční léčbě sy závislosti: terapeutická komunita X nemocniční oddělení Oddělení nemocnice Vlastní dům (relativní autonomie) Závislost na větším celku a na servisu (paternalizmus, overprotektivita) Civilní oblečení personálu, oslovování se jménem (model reálného života, vztahů, přenosové nabídky) Uniforma, distance v oslovování (odosobněnost, chlad, krade tvář, implikuje problémy s intimitou) Komunitní diskuse (víra v sanační sílu kolektivu) Vizity, hierarchie v teamu, kontrola -- (strach ze selhání „neomylného přednosty“) Otevírání komunikačního prostoru „Medicinizace“, dg. nálepkování, důraz na farmaka Společné jídlo včetně příboru, společně s HIV+ a hepatitidy+ Oddělené jídelny a příbory, separace HIV+ a hepatitid+ out-doorové aktivity: běžné řídké

patron otevřené dialogické komunikace a mezilidské akceptace Sókratés patron otevřené dialogické komunikace a mezilidské akceptace

Mojžíš a terapeutické implikace (praotec židovského národa, 13 Mojžíš a terapeutické implikace (praotec židovského národa, 13. století př. n. l.?) Skrze něj dal Bůh Izraeli na hoře Sinaj Desatero a uzavřel s ním smlouvu, díky které se lid Izraele stal lidem Božím -- 1. smlouva na TK = kontrakt (včetně zakázky) -- 2. základní pravidlová struktura léčebných programů bez násilí/nátlaku, bez NL, bez sexu terapeutická struktura prolíná i programy: - harm reduction (azylový dům) - ambulance - terapeutické komunity - doléčovacího centra

patron hranic, struktury a stability 2. Mojžíš patron hranic, struktury a stability

5. Ježíš Kristus (7-1 př.n.l – 29-33 n.l.) Ježíšovo učení navazuje na židovské tradice, které se snaží (v návaznosti na prorockou tradici) obnovit Ježíš hlásá dobrou zvěst (εὐαγγέλιον euangelion, evangelium) o osvobození od jha formálních a rituálních náboženských požadavků a znovuobjevení a posílení jejich jednotících principů: autentičnosti, plnosti, pokory v lásce k Bohu a k bližnímu osvobození je spojeno s pokáním, obrácením, změnou smýšlení požadavky zaměřeny na odpovědnost a smýšlení jednotlivců

patron autentičnosti, angažovanosti, pokory, Ježíš Kristus patron autentičnosti, angažovanosti, pokory, odpovědnosti, empatie, akceptace a lásky

Máří Magdaléna na hřbitově (anonymní autor, Nové Sady-Písečné, okres Jindřichův Hradec) - Marie z Magdaly šla za J.K. na samotnou hranici smrti patronka statečnosti, oddanosti a změny

Profesionalita, supervize a svépomoc tradice Anonymních alkoholiků: 1. krok: bezmocnost zvládat život pokora 2. + 3.krok: spiritualita 4. krok: důkladná a nebojácná morální inventura sama sebe ale pozor! – podívat se na sebe beze strachu není jen tak zde je velmi užitečná profesionální psychoterapeutická nebo supervizní podpora

Konec autonomie původního Synanonu tak pravil Charles Dederich: jste příliš závislí na svých partnerech/partnerkách, tak si je vyměňte (Maj-Majewski, vedoucí Familia Gliwice, 2010, ústní sdělení) interpretace: kodependence (ambivalentní závislost) s tendencí k destruktivitě -- Dederichovy závislostně destruktivní fantazie nebyly osobnostně nezávislé… -- Marii z Magdaly by nepotěšil…

Děkuji za pozornost