KAZUISTIKA U KLIENTKY S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU Studenti 4. ročníku oboru Zdravotnický asistent SZŠ Jaselská Brno Nikol Kytnerová, Lucie Kupsová, Michal Jílovec

V rámci praxe na interním oddělení se setkáváme s různými klienty s rozlišnými diagnózami. U klientky, kterou jsme si vybrali, nás zaujalo, že i přes své onemocnění měla obrovskou chuť do života, správnou motivaci a tím pádem i dostatek sil na následnou léčbu.

Osobní údaje Na praxi na oddělení č. 70 II. Interní kliniky Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně jsme se seznámili s Vlastou K., 64 letou klientkou, hospitalizovanou 10. den na standartním interním lůžkovém oddělení. Klientka byla přijata z důvodu celkového zhoršení stavu, lékař při přijetí stanovil diagnózu mozkový infarkt po trombóze mozkových tepen (CMP). Klientka má další přidružené diagnózy: - Hypertenze I. stupně - Diabetes mellitus II. typu na dietě Klientka měří 170 cm a váží 65 kg. Alergie neudává. Má naordinovanou diabetickou dietu (č. 9)

Farmakologická léčba: Digoxin 0,125 mg 1-0-0 tbl (kardiotonika) Concor Cor 2,5 mg 1-0-0 tbl (antiarytmika) Tritace 2,5 mg 1-0-1 tbl (antihypertenziva) Furorese 250 mg 1-0-0 tbl (diuretika) Anopyrin 100 mg 0-1-0 tbl (antiagregancia) Fyziologické funkce: TK 140/90 Torrů (hypertenze) P 70/min, pravidelný (normokardie) TT 36,7 °C (normotermie, afebrilní) D 18/min (eupnoe) Klientka je při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. S klientkou jsme se setkali v době, kdy byla částečně soběstačná, vyžadovala dopomoc v základních potřebách, zejména v oblasti hygienické péče.

1. Vnímání zdravotního stavu, snaha o udržení zdraví Klientka se léčí posledních 8 let, do této doby neměla žádné vážnější onemocnění. Hospitalizovaná je podruhé v životě. Poprvé to bylo kolem 22 let s akutní appendicitidou. Léčbu snášela bez problémů. Na počátek její příhody se nepamatuje, pouze si vzpomíná, že se jí při domácích pracích zamotala hlava a upadla. Ví, že ji odvezla RZP do zdravotnického zařízení. Klientka je částečně soběstačná, zvládne se sama obléci a najíst.

2. Výživa, metabolismus V jídle není příliš vybíravá. Je zvyklá přijmout kolem 2000 ml tekutin za den, z toho ráno vypije 200 ml kávy. Preferuje minerální vody. Nemá pocit žízně. Jí 3x denně. Diabetickou dietu se snaží dodržovat, i když ne vždy jí to jde. Kůži má v pořádku, bez defektů. Má zavedenou flexibilní kanylu na PHK, pravidelně se kontroluje, převazuje a sleduje funkčnost.

3. Vylučování S močením nikdy žádné potíže neměla. Má zaveden 4.den permanentní močový katétr, který jí nedělá žádné potíže. Stolice bez patologických projevů. V nemocnici má potíže, před 2 dny si vyžádala čípek, po kterém se vyprázdnila. Od té doby je stolice pravidelná. Zvýšené pocení neudává. Má zavedenou bilanci tekutin, výdej odpovídá příjmu.

4. Aktivita, cvičení Klientka ráda pracuje na zahrádce svého domku. Doma zvládá bez obtíží veškeré činnosti, zabíralo jí to většinu jejího volného času. Po bytě i venku se pohybovala bez omezení, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Vzhledem k věku a časovým možnostem neprovozuje žádnou sportovní aktivitu. Ráda čte a sleduje televizní seriály.

5. Spánek a odpočinek Doma spí bez obtíží asi 7 hodin denně. Po spánku se cítí odpočatá. S nástupem do nemocničního zařízení se dle jejich slov kvalita spánku zhoršila, významnou měrou k tomu přispěl noční hluk a neohleduplnost spolupacientů. Proto pospává i přes den. Léky na spaní odmítla.

6. Vnímání a poznávání Problémy s pamětí nemá, hovoří plynule a k věci. Je komunikativní, zvídavá. Nosí brýle na čtení, na pravidelné kontroly k očnímu lékaři ovšem nechodí. Potíže se sluchem neudává. O svém onemocnění ví vše, je v tomto směru plně informovaná. Informace přijímá dobře, se zpětnou vazbou.

7. Sebepojetí, sebeúcta Klientka se popisuje jako člověk veselé optimistické povahy. Cítí se dost silná, spoléhá sama na sebe, nedává na sobě znát nejistotu. Svůj zdravotní stav přijala bez obtíží, je s ním smířena a dle jejich slov hodlá bojovat do konce sil.

8. Plnění rolí, mezilidské vztahy Klientka je vdaná, žije doma s manželem. Mají spolu tři dospělé děti. Mají mezi sebou dobré vztahy, chodí se pravidelně navštěvovat. Velkou radost, zejména v poslední době, jí přináší vnoučata, kvůli kterým, jak udává, tu chce zůstat za každou cenu.

9. Sexualita, reprodukční činnost Klientka má tři děti, dvě porodila přirozenou cestou a nejmladší císařským řezem. Na začátek menopauzy se nepamatuje, údajně to není její předmět zájmu.

10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání V poslední době žije bez velkých změn, stresu se úspěšně vyhýbá. Většinu situací řeší klidně, rozumně a s rozvahou. Z jejích projevů je patrné, že je klidná, optimisticky naladěná a komunikativní.

11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Klientka vyrůstala v křesťanské rodině. Do kostela nechodí, je nevěřící. Plány do budoucna má jasně promyšlené – chce se co nejdříve vrátit do normálního života a být platnou oporou svým vnoučatům.

Na základě informací díky dokumentaci a rozhovoru s klientkou jsme stanovili tyto ošetřovatelské diagnózy: 1) Snížená soběstačnost z důvodu základního onemocnění 2) Porucha spánku z důvodu změny prostředí 3) Riziko vzniku dekubitů z důvodu omezené hybnosti 4) Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení flexibilní kanyly, permanentního katetru 5) Zácpa z důvodu změny prostředí a snížené pohybové aktivity

1. Ošetřovatelská diagnóza Oš. dg.: Snížená soběstačnost z důvodu základního onemocnění Cíl: Klientka bude mít uspokojeny veškeré potřeby Intervence: Zjisti míru soběstačnosti! Pomáhej klientce s uspokojením veškerých potřeb! Zajisti spolupráci s rehabilitační sestrou!

2. Ošetřovatelská diagnóza Oš. dg.: Porucha spánku z důvodu změny prostředí Cíl: Klientka se bude cítit dostatečně odpočatá Intervence: Umožni klientce plnit své návyky před spaním! Zajisti klidné a vyvětrané prostředí pro spánek! Nabídni hypnotika dle ordinace, sleduj jejich účinek, změny hlas lékaři! (informace ve spolupráci s noční sestrou)

3. Ošetřovatelská diagnóza Oš. dg.: Riziko vzniku dekubitů z důvodu omezené hybnosti Cíl: Dekubity/defekty nevzniknou Intervence: Zjisti míru soběstačnosti! Pravidelně klientku polohuj! Používej polohovací a antidekubitní pomůcky! Zajisti pravidelnou hygienickou péči!

4. Ošetřovatelská diagnóza Oš. dg.: Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení flexibilní kanyly a permanentního močového katétru Cíl: Zabránit vzniku infekce Intervence: Pravidelně sleduj místo zavedení a okolí! Sleduj funkčnost a průchodnost flexibilní kanyly! Prováděj aseptické převazy v pravidelných intervalech! Sleduj průchodnost katétru a známky uroinfekce! Zajisti hygienickou péči genitálu!

5. Ošetřovatelská diagnóza Oš. dg.: Zácpa z důvodu změny prostředí a snížené pohybové aktivity Cíl: Klientka se bude pravidelně vyprazdňovat Intervence: Zajisti dostatek tekutin! Podávej stravu bohatou na vlákninu! Umožni klientce dostatek pohybu v rámci oš. jednotky! Podej klientce čípek dle ordinace, sleduj účinek, změny hlas lékaři!

Hodnocení S naší klientkou jsme byli 4 týdny. Po dobu naší praxe bylo evidentně vidět, že klientka aktivně spolupracuje se zdravotnickým personálem a snaží se plně věnovat svému zdravotnímu stavu. Rehabilitace, snaha, pevná vůle a silná motivace přispěly k celkovému zlepšení psychického i fyzického stavu klientky. Po celkové 6 týdenní hospitalizaci byla klientka propuštěna.

Fotodokumentace Klientka při počítačové tomografii (CT) Klientka při rentgenovém vyšetření Snímek mozku z magnetické rezonance (MR)

…i po závažném onemocnění jako je CMP se dá žít plnohodnotný život… Základem všeho je motivace. Tu je u starších lidí někdy velmi obtížné nalézt, protože mají pocit, že už všechno dokázali a že už nemá význam dál bojovat. Naše klientka viděla obrovskou motivaci ve svých vnoučatech. To se samozřejmě projevilo na její píli a snaze o brzké uzdravení. Došlo k rapidnímu zlepšení celkového stavu klientky, což vedlo ke splnění jejího největšího přání - úspěšné léčby a návratu domů.

Kazuistika byla zpracována s laskavým svolením klientky.

Děkujeme za pozornost! S t ř e d n í z r a v o i c k á š l