Infekce močových cest Definice: přítomnost bakterií v uropoetickém traktu. Signifikantní bakteriurie (+klinické potíže, pyurie)

Signifikantní kvantitativní bakteriurie 105 a více CFU/1 ml moče při odběru moče středním proudem (omytí vodou a mýdlem, u chlapců přetažení předkožky, 104 susp.) 104 a více při odběru moče katetrem (103 susp.) každý nález při odběru suprapubickou punkcí

Dělení Pyelonefritis = bakteriální intersticiální zánět ledvinového parenchymu Cystitis = zánět močového měchýře a močové trubice Průběh akutní x chronický Primární x sekundární IMC

Etiologie Escherichia coli – více než 90% u primoinfekcí Další agens: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Staphylococcus sp., Chlamydie. U dětí s recidivujícími IMC, VVV uropoetického traktu se zvyšuje podíl méně častých agens.

Klinický obraz akutní pyelonefritidy - novorozenci Příznaky nespecifické, neupozorňují na možnost onemocnění ledvin. Často probíhá pod obrazem septického stavu. Klinický obraz může být nenápadný - poruchy termoregulace (hypotermie, i zvýšená teplota, obvykle ale není horečka), apatie, neklid, poruchy příjmu potravy, ikterus. Na možnost IMC je nutno myslet a vyšetření moče by mělo být součástí vyšetření při podezření na septický stav.

Klinický obraz akutní pyelonefritidy - kojenci a batolata Opět příznaky nespecifické. Často bývá prvním a jediným příznakem horečka, při jinak negativním klinickém nálezu. Dále může být přítomno zvracení, nechutenství, u malých kojenců ikterus, známky dehydratace. U kojenců v prvních 3 měsících nemusí být horečka, někdy jsou pouze subfebrilie a hlavním klinickým příznakem je neprospívání. U každého febrilního kojence s horečkou, před zahájením ATB léčby vyšetřit močový sediment !!!

Klinický obraz IMC-větší děti Akutní pyelonefritis: horečka, zchvácenost, celková alterace stavu, bolesti v zádech, pozitivní tapottement, zvracení, nechutenství. Akutní cystitis: subfebrilie, dysurie, polakisurie, bolesti břicha v podbřišku, bolesti v zádech, enuresa, (při hemorhagické cystitidě makroskopická hematurie).

Laboratorní vyšetření - moč 1/ vyšetření moči chemicky a močový sediment: - v sedimentu leukocyturie , někdy mírná mikroskopická hematurie nebo mírná proteinurie - nález bakterií v močovém sedimentu nemá pro stanovení diagnózy IMC význam 2/ vyšetření moče na kvantitativní bakteriurii - odebraná moč by měla být dodána na oddělení mikrobiologie do 2 hod po odběru. Pokud to nelze, je nutné ji uchovat v chladničce nebo k odběru použít transportní půdy (Uricult, Dulab)

Laboratorní vyšetření - krev KO+dif. – leukocytóza a posun doleva u akutní pyelonefritidy (APN) CRP – zvýšeno u APN FW – zvýšena u APN urea, kreatinin a dle stavu: ( Na,K,Cl,Ca,ALT,AST, Astrup, hemokultura)

Zobrazovací metody UZ ledvin a močového měchýře Mikční cystografie – k vyloučení VUR, provádíme u dětí do 2 let cca 1 měsíc od akutní pyelonefritidy ( u starších dětí při recidivujících IMC nebo patologii na UZ) Statická scintigrafie ledvin Tc 99DMSA k potvrzení APN ( do 5 dnů od začátku IMC) k průkazu chron. jizev za 6 měs. od IMC

Dif. dg. mezi akutní pyelonefritidou a cystitidou Pro akutní pyelonefritidu svědčí: Teplota vyšší než 38,5st.C. CRP v séru zvýšeno. FW více než 25 mm/1.hodinu. Leukocytóza s posunem doleva. V močovém sedimentu leukocytární válce. Při UZ vyšetření významně zvětšený objem ledvin. Porucha koncentrační schopnosti (zjistíme dodatečně). Výpad aktivity při DMSA skenu v akutní fázi IMC.

Léčba akutní pyelonefritidy - kojenci a batolata ATB i.v.:– cefalosporin II.generace, event. aminopenicilin s inhibitorem, event.+gentamicin. event. při rezistentní IMC cefalosporin III.gen. Doba léčby : 10-14 dní, cca 5 dní i.v., pak p.o. ( novorozenci 2-3 týdny i.v.). Léčbu zahajujeme empiricky ihned po odběru moče na kultivaci. (2.den by měla být kontrolní kultivace moče již negativní, zatímco pyurie trvá 3-4 dny). Podpůrná léčba: hydratace, antipyretika, sledování diurézy.

Léčba akutní pyelonefritidy - starší děti Při dobrém klinickém stavu, pokud dítě dostatečně pije, nezvrací, močí, lze dávat ATB per os ( délka léčby 10 dní): cefuroxim axetil, amoxicilin/clavulan,… Podpůrná léčba: hydratace, antipyretika, sledování diurézy.

Léčba akutní cystitidy Cotrimoxazol, trimetoprim, nitrofurantoin. Doba podávání: 5-7 dní.

Prognóza dětí s IMC Většinou velmi dobrá. Přesto: pokud se diagnostikuje akutní pyelonefritida pozdě a pozdě se začne léčit, event. při recidivujícich pyelonefritidách a hlavně u dětí s VVV uropoetického traktu a u nejmladších věkových kategorií: jizvy parenchymu ledvin – hypertenze- renální insuficience.