Šokové stavy v těhotenství a při porodu MUDr Sylva Dolenská 2008

Obsah Definice šoku Příznaky Druhy Léčba Prevence

Těhotná žena je jednou nohou v hrobě (africké přísloví)

Šok Patofyziologický stav nedostatečné dodávky okysličené krve tkáním

Příznaky neprokrvené periferie hypotenze (pokles TK) oligurie Kolik orgánů je postiženo selháním?

Hypotenze Střední tlak < 60 mm Hg Systolický tlak < 90 mm Hg Snížení tlaku > 30%

Špatná periferní cirkulace: chladné končetiny bledost, promodrání pomalé zpětné prokrvení

Oligurie Celková produkce moči < 40 ml za dvě po sobě následující hodiny

Období kompenzace zrychlený tep rozdíl krevního tlaku je snížený (hemoragie)

Tachykardie Tep je velmi rychlý ve vyvinutém šoku. Těsně před smrtí se tep zpomalí. Podobně je tomu s dechovou frekvencí.

Další příznaky nedokrevnost mozku - obluzení, křeče, ztráta vědomí nedokrevnost jiných orgánů – bolest břicha nebo v hrudi, srdeční selhání, infarkt střeva v těhotenství fetální bradykardie

?

Druhy šoku Septický šok Hypovolemický šok Kardiogenní šok nedostatečný objem v krevním řečišti Kardiogenní šok nedostatečný srdeční výdej Anafylaktický šok ztráta krve do “třetího prostoru” Septický šok

Hypovolemický šok ztráta krve ztráta jiných tělních tekutin (ante, peri, postpartum, zranění) ztráta jiných tělních tekutin (zvracení, průjem, úžeh, popáleniny)

Kardiogenní šok poškození myokardu (infarkt) předávkování léku, toxické látky tromboembolie, amniální embolie

Anafylaktický šok ztráta krve do “třetího prostoru” asociace s podáním léku (penicilín…) vyrážka, bronchospasmus

Septický šok Má prvky všech tří základních typů Léčba je tudíž komplexní Tendence k mnohočetnému orgánovému selhání a vyšší mortalitě Daniela N. Vasquez et al., Chest. 2007; 131:718-724 Na sepsi ukazuje horečka nebo přítomnost infekce

Diferenciální diagnóza Anamnéza - krvácení/krvácivost - trombofilie/žíly/kašel/srdeční choroba - predispozice k infekci - léky: anafylaxe?, předávkování? Nález zdroj krvácení obezita, otoky, barva kůže a sliznic horečka/infekce

Laboratoř Hemoglobin, KO Klauhauer krevní plyny CRP, bakteriologie

?

Non-pneumatic anti shock garment

Léčba: hemoragický šok Autotransfuze Tekutiny, krev, krevní produkty Porod (pokud ante partum) Uterotonika (pozor - snížená dávka, pomalu) Chirurgie (identifikace zdroje, hysterektomie, podvaz tepen, tamponáda rouškami) Další léky – Novo 7

Koordinovaný postup Personál porodní asistentky sanitáři laboratoř transfusní stanice JIP

Koordinovaný postup Technická připravenost telefon - přímá linka na transfuzi (hot line) rekuperace erytrocytů (cell saver) pressure infusor Haemocue tromboelastogram

?

Léčba: anafylaktický šok přestat s administrací léku adrenalín 0,5 mg i.m. nebo titrovat intravenózně, zejména při bronchospasmu alternativně efedrín nebo fenylefrin autotransfuze tekutiny – nejlépe fyziologický roztok nebo Ringer – laktát porod podle kardiotokogramu hydrokortison

Léčba: kardiogenní šok Infarkt či jiná vaskulární příhoda spolupráce s kardiologem omezit tekutiny tišit bolest operativní porod pokud lze

Tromboembolie Doporučené postupy – trombolýza: po operativnim porodu zvážit riziko Porod

Kardiomyopatie (srdeční selhání) Spolupráce s kardiologem Omezit tekutiny Operativní porod pokud lze

Paliativní péče při terminálním šoku duchovní péče úleva bolesti hydratace hygiena Co není třeba: monitory (zejména invazivní), kyslík, další bezúčelná terapie

Léčba: septický šok Nejlépe na JIP tekutiny (20 ml/kg) podpora cirkulace a dalších orgánů antibiotika podle krevní kultury (Streptokokus, E. coli, P. carinii, …) operace (SC, odstranění infekčního ložiska)

?

Příznaky puerperální sepse Horečka Průjem Zvracení Bolest břicha Vyrážka (při streptokokovém onemocnění) Výtok

Nález při puerperální sepsi Tachykardie Zrychlený dech Pyrexie Zvýšené leukocyty Zvýšený C-reaktivní protein

Prevence puerperální sepse pozor na rizikové faktory (obezita, diabetes, předchozí chirurgie) limit na spontánní porod po odchodu plodové vody

Prevence puerperální sepse Sepse - resuscitační balíček Laktát, krevní kultura, krevní plyny při podezření na sepsi Antibiotika po krevní kultuře v časovém limitu Při šoku (hypotenze, lakt > 4 mmol/l) bolus tekutin 20 ml/kg (krystaloid nebo koloidní ekvivalent) vasopresory když tekutina nezabere steroidy v nízké dávce (aktivovaný protein C?)

Co je to? Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, kašle 1 den, přijata s dušností, zkolabovala když vstala z lůžka Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, dušná řadu dní, otoky nohou, přijata s podezřením na pre-eklampsii ale nález negativní,TK nízký a po intravenózní tekutině zhoršení stavu Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, doma omdlela, přijata s bolestí břicha

Prevence šoku Pozorování a záznam trendu Včasný alarm podle skóre Včasný zákrok, týmová práce

Zdroj: ILS, Resuscitation Council UK

Na závěr Těhotné ženě v šoku hrozí smrt Časté pozorování a zákrok při změně může zachránit život(y) Je nutná týmová spolupráce