AKTUALITY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU Eva Králíková Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN 14. konference Tabák a zdraví, 15. 11. 2013

DIAGNÓZY K UVÁDĚNÍ F17.2 Závislost na tabáku Z58.7 Pasivní kouření (syndrom závislosti) Poznámka: chce/nechce přestat, krátká intervence, doporučen do Centra pro závislé na tabáku Kouřil, ale nejméně 6 měsíců nekouří: Závislost na tabáku od X do Y let 1,5 % ??? (Zvolský et al., 2012) Z58.7 Pasivní kouření 0 % ??? (Zvolský et al., 2012)

FARMAKOTERAPIE Náhradní terapie nikotinem: Náplast 16h – Nicorette 15, 25 mg Náplast 24 h – Niquitin 14, 21 mg Inhalátor Nicorette 10 mg Pastilky Nicorette, Niquitin 2 a 4 mg Žvýkačky Nicorette 2 a 4 mg Bupropion: Wellbutrin 150 mg, Elontril 150 a 300 mg Vareniclin: Champix 0,5 a 1 mg

HRAZENÍ/CENA FARMAKOTERAPIE Cca 2000 Kč/měsíc = cena krabičky cigaret/den Jediná zdravotní pojišťovna přispívá: 207 - jednrázově, částkou 4000 Kč - potvrzení o léčbě v Centru pro závislé na tabáku - účtenka z lékárny

KRÁTKÁ INTERVENCE – „5 A“ 1. ASK, ptej se 2. ADVISE, poraď přestat 3. ASSESS, posuď ochotu přestat 4. ASSIST, pomoz přestat 5. ARRANGE CONTROLS – plánuj kontroly Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. April 2009.

ADVISE – poradit přestat, jasné doporučení 5A - 3(A?) ASK – ptát se na kouření ADVISE – poradit přestat, jasné doporučení ASSIST – nabídka léčby

WWW.SLZT.CZ Struktura intervence (120 minut) Po minutách k jednotlivým bodům http://www.slzt.cz/struktura-intervence

Představení se, výzva k interaktivitě 1 Očekávání/průběh léčby 3 Kuřácká anamnéza – sumarizace, počet vykouřených cigaret za život=naučené chování, počet potažení za život 5 Zkušenosti pacientů s minulými pokusy, důvody relapsu 3 Princip závislosti: naučené chování, změna v mozku 5 Identifikace s nekuřáctvím, radost z nekouření 3 Zmínka o konkrétních zdravotních souvislostech kouření podle pacientova stavu k podpoře motivace včetně zlepšení psychického zdraví 5 Brožura Moje cesta k nekuřáctví 3 Pacientovo rozhodnutí/připravenost/jak si věří, podpora motivace (zaškrtá si v brožuře, aby se k tomu mohl vrátit) 5 Význam a princip měření CO, konkrétní hodnoty pacienta, příjem nikotinu z cigaret 3 Behaviorální substituce (káva, alkohol, kuřácké prostředí, jídlo, stress, pohoda/odpočinek, čekání, v autě, v restauraci…) – náhradní řešení PŘEDEM a TĚŠIT SE na něj, příklady 20 Odměňování se za drobné úspěchy 3 Prevence zvyšování hmotnosti včetně souvislosti kouření a stresu 10 Relaxační techniky (hluboké dýchání, případně jóga, Jacobson) 3 Možné bariéry, prevence relapsu 5 Sociální podpora – žije/pracuje s kuřákem? Jak odmítat cigaretu? 3 Abstinenční příznaky 5 Princip fyzické závislosti, konkrétní výsledek FTCD pacienta, video s vyplavením dopaminu 7 Možnosti farmakoterapie, vysvětlení působení, možné nežádoucí účinky 10 Možnosti finančního příspěvku na léky 1 Stanovení farmakoterapie, délka užívání 7 Den D, jakékoli kouření je kouření 2 Otázky 8

CENTRA PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU WWW.SLZT.CZ

SPOLEČNOST PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI NA TABÁKU WWW.SLZT.CZ adresy center a vyškolených lékařů info pro lékaře, PPT slidy sesterská sekce Spolupráce s Nicotine Dependence Center, Mayo Clinic, Rochester, USA WWW.ENSH.EU - Evropská síť nekuřáckých nemocnic (role center!)

SCHÉMA NÁVŠTĚV Screening – cca 1 h, převážně sestra Intervence – cca 2-2,5 h Kontroly – cca 30 minut Sledujeme rok od poslední cigarety „Dokud chcete přestat, jste tu správně“

CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN Roční validizovaná abstinence Roční validizovaná abstinence – dle pohlaví N = 2 670 N=1 326 N=1 344 p1 = 0,523 Kouří Podíl pacientů Nekouří Nekouří (N = 1 014) Kouří (N = 1 656) Při kontrolní návštěvě po 1 roce celkem 1 014 (38,9%) pacientů stále abstinovalo. Na hladině významnosti α=0,05 nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mužů a žen. (p-hodnota Fisherova exaktního testu p = 0,523) 1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

Pacient má záznam o nasazené medikaci CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1. LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE FARMAKOTERAPIE N = 2 670 N=2 157 N=513 p1 < 0,001 Z celkového počtu 2 670 validních pacientů má záznam o léčbě 2 157 (80,8%), u ostatních pacientů není záznam o nasazené medikaci. Při srovnání úspěšnosti pacientů dle záznamů o nasazené léčbě byl na hladině významnosti α=0,05 prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. p-hodnota Fisherova exaktního testu p < 0,001 Tedy pacienti s nasazenou léčbou dosahují statisticky významně lepších výsledků, než pacienti bez léčby. Podíl pacientů Kouří Nekouří Ano Ne Pacient má záznam o nasazené medikaci 1 p-hodnota Fisherova exaktního testu

Délka trvání nasazené léčby CENTRUM PRO ZÁVISLÉ NA TABÁKU III. INTERNÍ KLINIKY 1.LF UK A VFN - ROČNÍ VALIDIZOVANÁ ABSTINENCE DLE DÉLKY FARMAKOTERAPIE N = 2 631* N=513 N=1 125 N=477 N=204 N=312 Na hladině významnosti α=0,05 byl prokázán statisticky významný rozdíl v úspěšnosti mezi pacienty s nasazenou léčbou a pacienty bez nasazené léčby. Také je vidět trend v úspěšnosti v závislosti na délce trvání nasazené léčby. p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu p < 0,001 Podíl pacientů p1 < 0,001 Kouří Nekouří bez léčby 0-3 měsíce 3-6 měsíců 6-9 měsíců nad 9 měsíců Délka trvání nasazené léčby * U 39 pacientů nelze stanovit délku léčby 1 p-hodnota Pearsonova Chí-kvadrát testu.

37 CENTER Pneumologie - 26 (70 %) Interna – 4 Kardiologie – 3 Neurologie 1 Onkologie 1 Pediatrie 1 Psychiatrie 1

OZNAČENÍ „Centrum pro závislé na tabáku“ na informační tabuli 23x (62 %) ve statutu zdravotnického zařízení 20x (54 %) na dveřích ordinace 25x (68 %) v telefonním seznamu 18x (49 %) na webové stránce 27x (73 %)

ORDINAČNÍ DOBA, MÍSTNOSTI V průměru 6,8 h týdně (2-40h/týden) po  odečtení dvou nejvyšších hodnot (40, 34) je to v průměru 5 hodin týdně 1 místnost – 21x (57 %) 2 místnosti 9x 3 místnosti 3x, po jednom centru 4 a 5 místností.

EDUKACE, KONZULTACE Pro lékaře – 14x (38 %)... 5 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x Pro sestry – 15 center (41 %)... 6 center 1x, 6 center 2x, 2 centra 3x, 1 centrum více než 10x Konzultace přes internet - 15 center (41 %)

VÝKONY 25501, 25503 28 center (76 %) Proč nevykazují: problém s pojišťovnou (2x), výhodnější pneumologické/jiné, stop stav od pojišťoven

PACIENTI, ELZT počet nových pacientů – 45/centrum po odečtení 430 z největšího centra – 33/centrum/rok Do ELZT zapisuje pravidelně 7 center (19 %). Důvod absence: nejčastěji čas, zdvojená dokumentace či negativní přání pacienta. Přitom 18 center (49 %) by si přálo své výsledky z ELZT využít k hodnocení.

PRŮBĚH LÉČBY 12 měsíců – 24x (65 %) 6 měsíců - 5 center, ostatní déle Aktivně pacienty na konci sledování kontaktuje 16 center (43%). Průměrně 5 návštěv/doba sledování (2 – 18 měs.) Minnesotská škála abstinenčních příznaků při každé návštěvě - 22 center (59 %), Monitor CO má 34 center (92 %), ale při každé návštěvě měří CO jen 29 center (78 %)

NÁVŠTĚVY Vstupní návštěva jen jedna – 26x (70 %), na dvě (screening + intervence) ji dělí 11 center (30 %) Vstupní intervence (v případě dělených návštěv obě dohromady) - v průměru 61 minut kontrolní návštěvy – v průměru 21 minut

VSTUPNÍ INTERVENCE Vstupní intervence - 31x (84 %) individuální, v 6 centrech individuální i skupinová s počtem do 4 osob OBSAH: Identifikace s nekuřáctvím 31x (84 %) prevence zvyšování hmotnosti 32x (86 %) hledání nekuřáckých řešení pro typicky kuřácké situace 34x (92 %) princip závislosti 33x (89 %) princip farmakoterapie 33x (89 %)

POUŽÍVANÁ FARMAKOTERAPIE Náhradní terapie nikotinem (Nicorette, Niquitin) 37x (100 %) Vareniklin (Champix) 37x (100 %) Bupropion jako Wellbutrin 14x (38 %) Bupropion jako Elontril 2x (5 %) ??? proč ne bupropion? Často: ohledně bupropionu odesílání na psychiatrii.

PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ Jeden vyškolený lékař – 25x (68 %), dva lékaři 8x, po jednom centru má 4 a 5 lékařů Jedna vyškolená sestra má 21 center (57 %), dvě sestry 6 center (16 %), po jednom centru má 4 a 8 vyškolených sester, žádnou nemá 8 center (22 %)

NÁVAZNOST NA JINÉ KLINICKÉ OBORY – většinou využívána Pneumologie (34 center) Obezitologie (34 center) Interna (34 center) Kardiologie (33 center) Diabetologie (33 center) Psychiatrie (29 center) Endokrinologie (28 center) Pacienti posílaní na další vyšetření - 10,5 % Konziliární službu je schopno poskytovat 14 center (38 %), většinou nevyužito

BARIÉRY Absence finančního ohodnocení a s tím souvisejícího času a personálního vybavení Přístup zdravotních pojišťoven Vedení klinik, nemocnic Obecně legislativa kontroly tabáku – například absence nekuřáckých restaurací, zákaz reklamy Kromě příspěvku jedné pojišťovny (207, 4000,-Kč) si pacienti sami hradí farmakoterapii Obecně: pokles zájmu i počtů pacientů, daný mimo jiné i malým zájem kolegů, kteří s pacienty o kouření nemluví

NIKDY NENÍ POZDĚ PŘESTAT KOUŘIT KAŽDÁ CIGARETA POŠKOZUJE

Děkuji za pozornost EVA.KRALIKOVA@LF1.CUNI.CZ Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1.LF UK a VFN, Poliklinika VFN, Karlovo nám. 32, Praha 2, tel. 224 966 608