Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

Anatomie . Tr. coeliacus (do D2) . AMS (do lienální flexury) . AMI (do rekta) . V. portae Spotřeba krve (% srdečního výdeje) . v klidu 20 % (z toho 2/3 sliznice) . po jídle až 35 % . v kritickém stavu jen 10 % Normálně jsou 3 stupně anastomotických arkád (primární až terciární), v lienální flexuře je jen jedna (terciární) Vasa recta v pravém colon jsou méně početné a náchalnější ke spasmům Anastomozy . D 2/3 - arkáda Rio Branco . lienální flexura - arkáda Riolani . mezosigmoideum - arkáda Drumondi . žilní anastomozy Lienální flexura - jen 1 stupeň arkád Ascendens řídké terminální větve náchylné ke spasmům

Etiologie ischemie . Arteriální okluze - trombóza . Venózní okluze - embolie - disekce - vaskulitidy - stav po výkonech na aortě . Venózní okluze - trombóza - flebitida Klidový stav . Mechanické příčiny - strangulace - distenze lumen (ileus, náplň) . Redukce průtoku, vasospasmus - srdeční selhání - šok - drogy, léky . Zánět - pankreatitida, apendicitida, divertikulitida … Septický šok

Klasifikace Akutní Chronická Akutní - bolest - arteriální (60-70 %) - embolizace - trombóza - venózní (5-10 %) - neokluzivní (20-30 %) Akutní - bolest - zpočátku chudý klinický nález - distenze - peritoneání dráždění - krvácení do GIT Chronická - okluzivní - neokluzivní Chronická - bolest (postprandiální) - hubnutí - malnutrice - nausea, zvracení - průjem, zácpa Klinika je obvykle nespecifická !

Patofyziologie Redukce perfúze Nekróza stěny Zánět Peritonitida Sepse Šok … snížení přísunu kyslíku vyplavení mediátorů zánětu porušení slizniční bariéry reperfúze bakeriémie toxikémie perforace Stádia I. reverzibilní ischemická enteritida/kolitida (slizniční nekróza, ulcerace, hemorhagie) II. nekróza submukózy a svalové vrstvy (v případě parciální reparace striktury) III. kompletní nekróza stěny (vysoká mortalita)

Reperfúzní syndrom

Význam zobrazovacích metod - vyloučení jiné příčiny obtíží - nespecifické známky, které mohou nasměrovat dif. dg. RTG - vyloučení jiné příčiny obtíží - postižení větších cév - změny ve střevní stěně USG CT - vhodná jako metoda první volby - komplexní posouzení cév i střevní stěny MRI - posouzení cév u chronických stavů - nejpřesnější posouzení cévních struktur - možnost navázání intervenčním výkonem DSA

Akutní ischemie incidence 100/1 mil. obyvatel/rok 1-2 % NPB v 85 % případů postižení AMS

Střevo je schopné po dobu 12 hodin kompenzovat 75 % redukci průtoku - po 12 hodině stoupá mortalita (12-24 hod. - 44 %; >24 hod. - 72 %)* - pokrok v medicíně zlepšil prognózu především u netransmurálních ischemií Predispozice - věk >60 let - atheroskleróza - onemocnění aorty a výkony na aortě - šokový stav, hypovolémie, sepse - drogy a léky (kokain, digitalis) - zvýšená koagulace - dehydratace * Boley et al. Surgery 1977

Prostý snímek Neg. nález nevyloučí ischemii Neodhalí časné změny Nálezy jsou nespecifické Akutní ischemie ileózní stav pneumatóza stř. stěny plyn v portálním řečišti

Ultrasonografie Detekce stenózy/okluze větší tepny Detekce portální trombózy Změny ve střevní stěně (zesílení, absence toku, ztráta vrstvení, plyn)

CT (MDCT) Akutní arteriální obstrukce Dvoufázové MDCT umožňuje posoudit spolehlivě tepny i žíly (od 16 D) Akutní arteriální obstrukce Trombóza nebo embolie tepny Hypoperfúze postižené oblasti Zesílení stěny, hemorhagie Zeslabení stěny s obrazem ileu Střevní pneumatóza Plyn v portálním řečišti známky nekrózy Trombóza AMS - „vlhká“ ischemie

Nejč. lokalizace embolu: 3-10 cm za ústím, v ústí jen 15 % Embolizace za úroveň 1. jejunální větve, „bledá“ ischemie

Neokluzivní ischemie - bez známek tepenné obstrukce Střevní pneumatóza a plyn v portálním řečišti jsou samy o sobě nespecifické příznaky nekorelují přesně s rozsahem ischemie (transmurální v 78 %, smrt v 56 % případů*) *Wiesner et al,, AJR 2001; 177: 1319-1323

Dif. dg.: ischemie infekce iatrogenní trauma kortikoterapie chemoterapie COLD … HO malignita a kortikoterapie, chemoterapie

Trombóza portálního řečiště Trombofilní stav, tromboza žil střevních arkád - trombóza žil (hlavní kmeny, arkády) - zesílení střevní stěny - pneumatóza - zamlžení mezenteria

Sekundární ischemie při zaškrcení cév stragulace volvulus inkarcerace invaginace

Chronická ischemie incidence 20-40/1 mil. obyvatel/rok 1 % případů algického břišního syndromu dlouhodobá částečná kompenzace kolaterálami

Chronický mezenteriální uzávěr (inkompletní) Stenóza, uzávěr (2 tepny) ↑ potřeby O2 Intermitentní ischémie Úprava Trombóza Ak. ischémie bolesti po jídle intermitentní poruchy pasáže střídání zácpy a průjmů malabsorbce, malnutrice

DSA - možnost navázat terapeutickým zákrokem

Chronická ischemická kolitida nejčastěji levá část tračníku otok sliznice fibrinové nálety striktury sekundární infekce progrese do transmurální nekrózy - stenózy (fibróza) - otisky palce

CT - změny na přívodných tepnách - zesílení střevní stěny - stenóza lumen - cévní zkraty - angiodysplazie

Změny na přívodných tepnách nemusí být vždy patrné

Peforace GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

Patofyziologie, etiologie Perforace Únik obsahu Chemická peritonitida . onemocnění stěny - vředová choroba - divertikulóza - zánět - ischemie - nádor - obstrukce . iatrogenní perforace - insuficience anastomozy - endoskopie…. . normální pooperační stav . trauma - cizí těleso - bodné i tupé trauma Infekční peritonitida Sepse, šok, MODS…

Význam zobrazovacích metod - metoda první volby - až 30 % perforací nelze detekovat RTG CT - nejpřesnější metoda - odhalí drobné a kryté perforace - komplexní posouzení břicha a hrudníku - lze zachytit PNP a změny ve stěně - nejméně spolehlivá USG

Perforace jícnu iatrogenní (50 %) cizí těleso trauma žíravina zvýšení tlaku v lumen (Boerhaaveův sy …) - zánět, nádor

zesílení stěny extramurální plyn (mediastinum, krk, pleur. dutiny) kolekce tekutiny v mediastinu fluidothorax (dolní jícen vlevo, střední jícen vpravo) extravazace KL

Perforace ostatních částí trávicí trubice RTG pneumoperitoneum . pod bráničními oblouky . kolem lig teres . v Morissonově prostoru . kolem úponů bránice pneumoretroperitoneum . duodenum . ascendens . descendens . sigma . rektum (pneumomediastinum) emfyzém břišní stěny toto není PNP

USG - mezi játry a stěnou břišní při kompresi mizí při přetočení se přesouvá patologie střevní stěny Bez komprese Lehká komprese Na zádech Na levém boku Silná komprese

CT pneumoperitoneum (za přední břišní stěnou) pneumoretroperitoneum emfyzém břišní stěny plyn v mezenteriu defekt stěny GIT kumulace plynu v blízkosti místa perforace tekutinová kolekce

Perforace divertiklu sigmatu, pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, emfyzém stěny břišní

PNP bez perforace GIT průnik plynu z jiných oblastí . mediastinum . pleurální dutina . vnitřní genitál u žen peritonitida průnik přes břišní stěnu . punkce . peritoneální dialýza . penetrující trauma … - pooperační PNP Dislokace žlučového stentu

www.radiologieplzen.eu