Psychodynamická psychoterapie Autoři: Zdeněk Vybíral, David Holub Publikace: Současná psychoterapie

O čem bude řeč? Vymezení pojmů Teoretické předpoklady Koncept dynamiky Cíle a nástroje dynamických přístupů Principy psychodynamické práce Vztah v psychodynamické psychoterapii Účinné faktory v psychodynamické psychoterapii Účinnost psychodynamické psychoterapie Skupinová analýza

1. Vymezení pojmů PSYCHODYNAMICKÝ Protiklad vůči kognitivně behaviorálnímu Vycházející z představy dynamiky psychického aparátu, vzájemného vztahu vědomých a nevědomých procesů a rovnováhy duševních sil Akceptovatelnější synonymum pro termín psychoanalytický

PSYCHODYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE = Zastřešující pojem pro množství různě dlouhých terapií, které sdílejí jednu teoretickou základnu: Obdobné teorie mysli a osobnosti Totožné koncepty duševního vývoje Velmi podobné pojetí terapeutického vztahu (reálný vztah, léčebné spojenectví a přenos) Obdobnou teorii psychopatologie A některé aspekty teorie změny

2. Teoretické předpoklady PP vychází z předpokladu, že symptomy a potíže mají své nevědomé či neuvědomované významy, které mají své kořeny v dětské zkušenosti a jsou určené povahou raných vztahů s pečujícími osobami

3. Koncept dynamiky „Dynamická“ – odkazuje na napětí, konflikt v lidské psychice a v nejbližších vztazích člověka Konflikt je nevědomý Maladaptivní řešení konfliktu vede ke vzniku symptomu (kompromisní řešení konfliktu či reakce signalizující návrat vytěsněného) Interakční pohled – konflikt vyplývá ze vztahů s důležitými osobami, často z nenasycenosti potřeby těsné vazby

Některá psychodynamická vysvětlení vzniku a udržování problémů Teorie rané vazby (attachment theory) Klíčový význam rané bezpečné vazby s matkou - dítě musí mít naplněny potřeby lásky, blízkosti, bezpečí a stabilní vazby k důležitému „objektu“. Potíže lidí, kteří měli v prvním roce života (a šíře v předškolním věku) např. odmítavou nebo nepřátelskou matku, se v dospělosti velmi často manifestují potížemi v blízkých vztazích. Dynamický model vzniku a udržování psychických problémů vychází z toho, že rané zkušenosti se staly základem vztahových vzorců a že je člověk ve svém životě replikuje. U pacientů s raným vztahovým deficitem můžeme vidět silnou potřebu důvěrného stabilního vztahu, sklon se silně navázat na psychoterapeuta, protože od něho potřebují zaplnit mezeru, která vznikla kdysi s rodiči, dosytit se prožitky bezpečí, úlevy, jistoty, že se mohou na terapeuta spolehnout apod.

Model agrese, viny a hněvu v případě deprese Deprese – agrese vůči druhým, kterou jedinec nasměroval proti sobě samému Deprese – z velkých očekávání od sebe samého, která člověk nedokáže naplňovat, což má vážný dopad na jeho sebeúctu

4. Cíle a nástroje dynamických přístupů prohloubit, rozšířit a korigovat nebo vůbec umožnit vhled do opakujících se konfliktů propojení klientova problému „zde a nyní“ s minulostí klienta poskytnout takovou podporu, aby u klienta mohlo dojít ke zvýšení sebeúcty a posílení žádoucích funkcí ega Nástroje: pracovní spojenectví s klientem reálný vztah a přenos interpretace a empatie, resp. empatické interpretování neinterpretativní nástroje: neutrální komentáře, potvrzení porozumění, chápající souhlas, navádějící komentáře, vyjasňující otázky, přesun k opomíjenému tématu, povzbuzení zkoumat souvislosti

5. Principy psychodynamické práce Sedm základních principů psychodynamické práce (G. Gabbard) Vychází z toho, že velká část psychického života je nevědomá; Vychází z toho, že dospělého utvářejí zážitky z dětství; Předpokládá, že pacientův přenos je primárním zdrojem porozumění; Zkoumá protipřenos – také díky jeho zkoumání se terapeut i pacient dobírají porozumění tomu, co pacient vyvolává v druhých; Zkoumá odpor vůči procesu (odpor je jedním z ohnisek terapie); Zkoumá funkce symptomů, které jsou determinovány nevědomím; Pomáhá pacientovi dosáhnout prožitků autentičnosti a jedinečnosti. Psychodynamické psychoterapie mohou být krátké (zpravidla 7 až 24 sezení) nebo dlouhodobé (delší než 24 sezení nebo trvající déle než 6 měsíců).

6. Vztah v psychodynamické terapii Psychodynamický terapeut pracuje díky vztahu s klientem - pracuje s ním, je jeho součástí, interpretem a analyzátorem. Dynamizujícím faktorem terapeutického vztahu je klientova zkušenost z minulých důležitých vztahů, která se může měnit v přenos. Dalším zdrojem dynamiky v terapeutickém vztahu jsou nejrůznější nedorozumění, napětí, zádrhele, bolestná místa, svízelná místa, drobné i vážnější krize, prožitky nepochopení, nepřijetí a míjení v záměrech a sděleních. Třetím zdrojem dynamiky ve vztahu jsou všechna předpokládání a očekávání.

Neutralita v terapeutickém vztahu Neznamená neangažování se Volně asociativní naslouchání veškerému materiálu v terapii Hodnotově neutrální postoj terapeuta, s nímž je neslučitelné např. kritizování, moralizování, zakazování nebo svádění ke své víře

7. Účinné faktory v psychodynamické psychoterapii Uváděné pacienty: Vypovídání se Reflexe Seskládávání kousků života tak, že zapadají do sebe

Zprostředkování vhledu Součást všech hlavních psychoterapeutických přístupů Týká se především minulých zkušeností Snaha vyznat se v zákonitostech těchto zkušeností Přispívá k propojení minulého s přítomným Získání schopnosti pozorovat vlastní niterné procesy z odstupu Umožňuje poznat, co se v pacientovi odehrává Podílí se na revizi patogenních přesvědčení Člověk se začne vyznávat v motivech důležitých lidí ve svém okolí

Práce s obranami a současné pojetí tzv. odporu ke změně Klient může vykazovat známky odporu vůči léčbě Terapeut by se měl umět vyznat v tom, čemu se klient brání a proč Představa změny vyvolává úzkost, kterou může terapeut u pacienta snadno rychle zvýšit

Příklady práce s obranami: Terapeutická identifikace obrany Terapeut: „Všiml jste si, že když mluvíte o onom období, vyjadřujete se…obecně a neutrálně?“ Terapeutické vyjasňování (klarifikace) Terapeut: „Napadá Vás, že když to říkáte takto obecně a neurčitě, vyhýbáte se svým pocitům?“ Pojmenování důsledků Terapeut: „Pokud zůstaneme na této obecné a vágní úrovni, nedostaneme se hlouběji k jádru vašich problémů.“

8. Účinnost psychodynamické psychoterapie Psychoterapie depresí PP není v případě depresí lepší než jiné druhy psychoterapie. V řadě výzkumů byly výsledky PP obdobné jako výsledky KBT. Řada výzkumů však naznačila, že dynamická terapie je podstatně méně účinná než jiné formy intervence (medikace, KBT). Psychoterapie generalizované úzkostné poruchy Výsledky výzkumů ukazují srovnatelnou účinnost mezi kognitivně behaviorální léčbou a krátkou psychodynamickou léčbou generalizované úzkostné poruchy.

Psychoterapie schizofrenie a jiných psychotických poruch Praško, Horáček a Škrdlantová uznávají, že někdy může dynamická psychoterapie velmi pomoci, ale je třeba při její indikace opatrnosti. Autoři se kloní k tomu, že pro většinu psychotických pacientů je tato forma terapie nevhodná a metodou volby je podpůrná psychoterapie, psychosociální pomoc, psychoedukace a sociální rehabilitace. Jiní autoři uvádějí, že individuální psychodynamická práce již většinou neznamenala další přínos oproti medikaci. Intenzivní emocionálně expresivní způsob práce v PP může být naopak pro některé pacienty škodlivý a naopak podpůrná terapie zaměřená na zvládání každodenních potíží může být prospěšná.

9. Skupinová analýza Metoda spočívající v analýze jednotlivce skupinou Patří do skupinových přístupů čerpajících z psychoanalytické teorie Rozvinula řadu originálních konceptů – např. rezonance (jedinečná a z části nevědomá odezva na pocity jiného člena skupiny) nebo fenomén kondenzátoru (zesílené a koncentrované interakce nacházející vyjádření ve skupinových symbolech a metaforách, které působí jako kondenzátor) Terapeut většinou zůstává při práci ve skupině v pozadí a nechává volný průběh různým interakcím a konfiguracím. Je průvodcem, usnadňovatelem volného dialogu a emočních výměn.

Dynamická psychoterapie v České republice V českém prostředí je psychodynamická psychoterapie rozšířena od 60. let minulého století. Podobu jí vtiskly zejména práce, knihy a články F. a J. Knoblochových, M. Hausnera, H. Junové, Z. Mrázka a dále trojice J. Skály, J. Rubeše a E. Urbana (jež založili výcvikový model označovaný akronymem SUR).