Gastrointestinální trakt Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň

Metody prostý snímek - akutní obtíže (ileus, perforace, cizí těleso) kontrastní metody - z větší části nahrazené endoskopií, CT a MR USG - akutní obtíže (záněty, parenchymové orgány) CT MRI angiografie - některá cévní onemocnění - ischemie, krvácení (zejm. řešitelná metodami intervenční radiologie) PET/CT - celotělový staging, restaging, hledání zdroje u metastáz s nejasným zdrojem, detekce neuroendokrinních nádorů v poslední době téměř nahradily kontrastní metody

Prostý snímek - indikace spolu s ultrazvukem obvyklý startovací bod diagnostiky břišních obtíží Distenze břicha Podezření na perforaci Podezření na obstrukci Podezření na cizí těleso Poloha katetrů apod.

Prostý snímek - způsoby provedení Vstoje horizontálním paprskem Vleže na L. boku horizontálním paprskem * Vleže na zádech horizontálním paprskem * Vleže na zádech vertikálním paprskem * * 2.-4. - u nemocných, kteří nejsou schopni se postavit, v některých případech je třeba kombinace dvou metod

Kontrastní metody V současné době přichází v úvahu pouze pasáž GIT, RTG jícnu, někdy irrigografie, defekografie, fistulografie Ostatní nahrazeno jinými metodami a provádí se jen v raritních případech Výhoda - pomocí skiaskopie lze sledovat postup KL v reálném čase Nevýhoda - vidíme pouze reliéf sliznice a změny lumen - nevidíme střevní stěnu a okolí

Přehled kontrastních metod Polykací akt RTG jícnu RTG žaludku Pasáž tenkým střevem Enteroklýza Irrigografie Defekografie Fistulografie

Kontrastní látky Pozitivní - lepší kontrast - horší kontrast Negativní 1. Baryová kontrastní látka - lepší kontrast - kontraindikace - obstrukce (vč. podezření) - perforace (vč. podezření) - polykací obtíže 2. Jodová kontrastní látka - horší kontrast - odpadají kontraindikace baryové KL Negativní 1. Plyny (vzduch, CO2) 2. Tekutiny - methylcelulóza pro dvojkontrastní vyšetření

Polykací akt, RTG jícnu - snímkování po polknutí malého množství pozitivní kontrastní látky Divetrtikly Esophagitida Karcinom Cizí těleso

RTG žaludku - monokontrastní - vypití většího množství Baryové KL - dvojkontrastní - hypotonie Buscopanem - polknutí šumivého prášku (CO2) - vypití menšího množství baryové KL - polohování - vytvoření filmu KL na střevní stěně Normální dvojkontrastní RTG Hiátová hernie - axiální , paraesophageální

RTG žaludku Peptický vřed Karcinom

Pasáž trávicím traktem - vypití KL (cca 300 ml) a sledování jejího postupu odlišení obstrukce od paralýzy průkaz úniku KL mimo lumen GIT - terapeutický efekt u nemocných, kterým se (např. po operaci) nechce rozběhnout pasáž - kontrastní látka by měla do 8 hod. naplnit tlusté střevo

Enteroklýza zavedení NJ sondy 300 ml baryové KL 1000-1500 ml karboxymethylcelulózy získání dvojkontrastního obrazu

Irrigografie - monokontrastní - nálev větším množstvím pozitivní kontrastní látky - dvojkontrastní - hypotonie Buscopanem - menší množství baryové kontrastní látky rektální rourkou - větší množství vzduchu

Defekografie Normální nález - náplň rekta a sigmatu - defekace pod skia kontrolou - poruchy defekace - nejčastěji ženy stř. věku Rektokéla

Fistulografie - sondáž píštěle - náplň jodovou vodnou kontratní látkou

Ultrasonografie spolu s nativním snímkem metoda první volby u akutních břišních obtíží jednoduchá, levná a rychlá metoda, zobrazí nejen střeva nevýhodou je subjektivita limitace obezitou a plynem Indikace akutní břicho detekce tekutiny v perit. dutině záněty (včetně screeningu) lze použít u dalších onem., ale s nižší spolehlivostí - ileus, tumory, PNP Provedení vysokofrekvenční sonda komprese (vytlační plynu) Mezenteriální tuk Střevní stěna Tekutina v lumen Normální USG obraz střevní stěny: Pětivrstevný sendvič (koresponduje s histologickými vrstvami), šíře do 3 mm

CT komplexní diagnostika všech břišních orgánů na rozdíl od ultrazvuku - větší přesnost (objektivní metoda) - bez limitací (pouze KI podání kontrastní látky) - více zatěžující (KL, radiace) na rozdíl od kontrastních metod a endoskopie - vidí celou šíři střevní stěny - posoudí i ostatní orgány příprava střeva intraluminální KL (p.o. nebo p.r.) - výjimky - obstrukce, krvácení, trauma, susp. perforace intravenózní KL vždy (pokud není kontraindikace)

CT krvácení do GIT hyperdenzní koagula nebo extravazace kontrastu do lumina

Negativní (hypodenzní) CT Negativní (hypodenzní) - voda (jícen, žaludek, tenké střevo) - 2,5% roztok manitolu (tenké střevo - CT enterografie) - vzduch - oxid uhličitý Pozitivní (hyperdenzní) jodová Kl (ředění 1:10) event. baryová (speciální ředěný preparát pro CT) píštěle, perforace, insuficience anastomóz, odlišení kolekce tekutiny od střeva Adenom duodena tlusté střevo (CT kolografie) Polyp tlustého střeva Perforace jícnu

CT angiografie Embolie z levé síně, okluze AMS - detekce uzávěru, určení rozsahu střevní ischemie

MRI preferovaná metoda u dětí a mladých dospělých vzhledem k časové náročnosti se nehodí u akutních stavů T1 T2 Indikace vrozené abnormality záněty komplikace zánětů (abscesy, píštěle) tumory Provedení intraluminální KL - manitol - MR enterografie - voda - MR kolografie intravenozní KL T1, T2 v.o. Mezenteriální cysta

DSA diagnóza jinak nejasných cévních onem. - především hledání zdroje krvácení předchází intervenčním výkonům - embolizace krvácení - angioplastika stenotických cév - intraart. trombolýza (výjimečně) vyšetřuje se Tr. coeliacus, AMS a AMI Krvácení v rektu Stenóza AMS řešená stentem

Kvíz - co je špatně ? (technická chyba + patologický nález) stranově převrácený snímek pneumoperitoneum, nakupení pneumtizace pod levým br. obloukem, NG sonda, double pigtail katetr v močových cestách vpravo

Kvíz - co je špatně ? - technická chyba, patologický nález musí být zachycené brániční oblouky ileus + pneumoperitoneum, oboustranná TEP kyčelního kloubu

Prostý snímek - co hodnotíme? 1. Kosti, kalcifikace 2. Kameny, cizí tělesa - pouze RTG kontrastní 3. Plyn v GIT a mimo GIT 4. Orgány a masy - pouze stíny Kalcifikace v nadledvině Splenomegalie Nefrolithiasa

Kontrastní cizí tělesa - per os

Kontrastní cizí tělesa - per rectum

Nekontrastní cizí tělesa

Kvíz - co je špatně ?

Pneumoperitoneum 1. Perforace dutého orgánu - peptický vřed - trauma - perforace divertiklu - střevní nekróza (ischemie, zánět) - ileus - malignita - cizí těleso - iatrogenně 2. Pooperační pneumoperitoneum - plyn po laparotomii - insuficience anastomozy 3. Průnik odjinud - hrudník, vnitř. genitál u žen Asi 10% případů nevyžaduje chirurgickou intervenci

Pneumoperitoneum - plyn v nejvyšším místě peritoneální dutiny vstoje pod bránicí vleže na L boku vedle jater vleže na zádech horiz. paprskem pod břišní stěnou vleže na zádech vert. paprskem kolem kliček ("parietogram")

Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum Někdy je PNP lépe vidět na snímku plic (jiná centrace, jiné expoziční parametry)

Pneumoperitoneum - CT je citlivější než rtg Drobná bublina plynu pod břišní stěnou (pac. s perforovanou apendicitidou) Velké PNP, plicní okno lépe odliší kolekce plynu

Kvíz

Střevní neprůchodnost Mechanický ileus - obstrukční (bez porušení výživy střeva) - strangulační (porušení výživy střeva) 2. Adynamický ileus (paralytický, neurogenní, vaskulární) - paralytický - neurogenní - vaskulární 3. Spastický ileus (nelze odlišit od obstrukce) - velmi vzácné - hyperparathyreosa - koliky - léze CNS (tabes dorsalis)

Střevní neprůchodnost Zmnožení střevního obsahu (plynného i tekutého) Hladinky Distenze střeva ( tenké stř. nad 3 cm, tlusté stř. nad 6 cm) Příznak šňůry perel U mechanického je přechodový segment U adynamického uniformní dilatace GIT Šňůra perel Hladinka tekutiny

Adynamický ileus - pooperační (až 3 dny) - při velké bolesti (koliky, záněty, trauma) - strážná klička - ischemie - metabolické choroby - intoxikace ... RTG – obraz ileu tenkého i tlustho střeva Pasáž – KL prošla až na konec tl. střeva

Adynamický ileus - strážná klička (sentinel loop) při akutní pankreatitidě

Mechanický ileus Adheze (nejč. na tenkém střevě) Tumor (nejč. na tlustém střevě) Inkarcerace hernie Volvulus Invaginace Potravinový ileus Biliární ileus - na rozdíl ad adynamického nacházíme přechodový segment (oblast kde distenze přechází v kolaps) distálně od místa obstrukce není vidět střevní obsah Ileus tenkého střeva z adheze v oblasti ilea

Obstrukce (adheze) Nativní snímek a pasáž GIT, ileozní stav při obstrukci adhezemi, KL nepokračuje do ilea

Mechanický ileus Ilelus z adhezí, detekce přechodového segmentu na CT Přechodový segment, vlastní adheze není detekovatelná

Biliární ileus Riglerova trias - obstrukční ileus (kamen ve střevě) - svráštělý žlučník - aerobilie

Volvulus - nejčastěji sigma a cékum - žaludek - elongace tračníku - adheze - vrozené odchylky - abnormáoní uložení postižené části - enormní distenze - může být bez hladin - obraz kávového zrna Volvulus sigmatu

Zánětlivá onemocnění v oblasti jícnu, žaludku a tlustého střeva dominuje endoskopie zobrazovací metody se využívají u tenkého střeva, apendixu, u akutních stavů, při detekci komplikací a hledání postižení jiných orgánů a u nemocných, kteří endoskopii nemohou nebo nechtějí podstoupit obrazy jsou samy o sobě často nespecifické, důležitá je anamnéza, klinický a laboratorní nález, distribuce onemocnění (divertikulitida na sigmatu, m. Crohn na term ileu, UC od rekta směrem orálně apod.)

Zánětlivá onemocnění Nativní snímek - komplikace (perforace, obstrukce), jinak bez významu Kontrastní metody - v současné době se pro tuto indikaci již nevyužívají Crohnova choroba - postižení terminálního ilea - ulcerace, stenózy, pseudopolypy (cobble-stone), píštěle - skip léze, prestenotické dilatace Ulcerozní kolitida - postižení tlustého střeva - ulcerace, vyhlazení hauster - kontinuální postižení od rekta aborálně

Zánětlivá onemocnění Ultrasonografie - cílené vyšetření bolestivého místa - zesílení střevní stěny >3mm (edém) - překrvení - zachování stratifikace - stenotické lumen - zvětšené uzliny - ascites - lze najít i abscesy a píštěle - ultrasonografii lze využít i pro detekci a sledování m. Crohn M. Crohn, uzliny ( )

Akutní apendicitida zesílení apendixu(>7 mm) hypervaskularizace ztráta kompresibility bolestivá cílená palpace slepé zakončení zvětšené uzliny absces Příčný řez Periapendikální absces Podélný řez

Zánětlivá onemocnění CT - nejsou limitace jako u USG Zesílení stěny kontrastní sycení sliznice stenóza lumen, zvýraznění cév v okolí CT - nejsou limitace jako u USG - zesílení střevní stěny - stenóza lumen - vyhlazení řas a hauster - zvýšené sycení sliznice kontrastní látkou - zachovalá stratifikace - edém okolního tuku, zvýraznění cév - zvětšené uzliny - abscesy, píštěle - postižení dalších orgánů Mezikličková píštěl Prosáknutí okolního tuku CT enterografie u M. Crohn

Pseudomembranozní kolitida s ascitem u pacienta po Tx ledviny Normální apendix Akutní apendicitida CT u akutní apendicitidy je indikováno jen u nejasných klinických obrazů a nejasného USG (spíše u starších pacientů) Pseudomembranozní kolitida s ascitem u pacienta po Tx ledviny

Zánětlivá onemocnění MRI - především u chronických stavů (m. Crohn je nejčastější indikací) - nálezy podobného charakteru jako u CT M. Crohn, zesílení stěny střeva, zachování stratifikace

Zánětlivá onemocnění MRI - vynikající při hodnocení periproktálních píštělí a abscesů (na rozdíl od CT) Perianální píštěl u pac. s ulcerozní proktokolitidou, T1 vážený obraz s potlačením signálu tuku Zobrazení vztahu k m. levator ani

Nádory jako u zánětů v oblasti jícnu, žaludku a tlustého střeva dominuje endoskopie zobrazovací metody se využívají často k posouzení tenkého střeva a k posuzování extramurálního šíření a metastáz do uzlin a parenchymových orgánů CT kolografie může být alternativou endoskopie, nejčastější indikací je neúplná kolonoskopie u tlustého střeva je nejčastější karcinom a adenomy (polypy) u tenkého střeva karcinoid a GIST, benigní nádory vzácné

Nádory Nativní snímek - komplikace (perforace, obstrukce), jinak bez významu Kontrastní metody - v současné době se pro tuto indikaci již prakticky nevyužívají Karcinom descendentu - irrigografie Karcinom jejuna - enteroklýza Malignity Polypoidní masa Cirkulární (ohryzkovitá) stenóza Difuzní infiltrace (skirhus) Benigní tumory Polypoidní masa, dobře ohraničená Mohou být vodícím bodem invaginace

Nádory USG - spíše náhodné nálezy - nehodí se k vyhledávání - nevidí celé střevo, nenajde menší polypy Malignity Zesílení střevní stěny s destrukcí vrstev, stenoza lumen, infiltrace okolí, uzliny, metastázy Benigní tumory Dobře ohraničené polypoidní útvary obvykle homogenní struktury. Při USG vzácně detekované Karcinom ascendentu

Nádory CT - stenóza lumen, polypoidní útvar - zesílení stěny bez stratifikace - infiltrace okolí, uzliny - metastázy Karcinom jejuna Lipom ascendentu

Nádory CT - na rozdíl od endoskopie zobrazí extramurální šíření, uzliny a mestatázy Karcinom žaludku s postižením uzliny a omenta, smíšené metastázy ve skeletu

Nádory CT kolografie - naplnění lumen plynem, vyšetření na zádech a na břiše (přelití zbytkového obsahu, dobré rozvinutí) - detekce polypů (dobré výsledky od 5 mm) a nádorové stenózy Polyp sigmatu vel. 5 mm, korelace s endoskopií

Kolorektální karcinom Duplicitní nádor u pacienta s neúpnou koloskopií - maligní polyp rekta - cirkulární nádorová stenóza sigmatu

Další nádory Karcinoid Gastorintestinální stromální nádor Lymfom Leiomyom, leiomyosarkom Lymfangiom Hemangiom Metastázy (plicní karcinom, melanom) Nejčastější nádory tenkého střeva Lymfom jejuna GIST duodena Karcinoid v mezenteriu

Nádory MRI - u nemocných, kdy nelze nebo není žádoucí provést CT Karcinom ileocékálního přechodu, zvětšené uzliny

Nádory Dysplastický polyp sigmatu, MR kolografie (náplň střeva vodou)

Nádory MRI - využívá se u stagingu a detekci recidivy karcinomu rekta - důležité pro posuzování resekability a indikaci chemoradioterapie Karcinom rekta, infiltrace mezorekta, postižení uzlin

Invaginace „idiopatická“ - u dětí, ileocékální oblast, lymfatická hyperplazie - dg. metodou volby je USG, terapeutickou metodou volby je irrigografie - chirurgické řešení v případě známek střevní nekrózy či perforace nebo po neúspěšné irrigografićké repozici sekundární - vodicím bodem nádor nebo jiná nitroluminálně se propagující patologie - dg. pomocí USG nebo CT výjimečně jiné metody - terapie chirurgická USG, CT – dvě části střeva teleskopicky zasunuté do sebe nejlépe viditelné na příčném řezu Irrigografie – obraz račího klepeta