Infekce v šestinedělí MUDr. Zuzana Čepická Líbalová Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o., Praha Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Infekce vzniklé v období 6-8 týdnů po porodu Specifické Endometritis Mastitis Infekce porodních poranění (po porodu p.v.n., infekce pooperační, sekundární infekce hematomů, sekundární infekce zadržených plodových obalů) Nespecifické Uroinfekce (Trombo)flebitis Běžné komunitní infekce

92-94 % infekcí vzniká po propuštění z nemocnice

Rizikové faktory Anamnéza císařského řezu Předčasný odtok plodové vody Časté vaginální vyšetření za porodu, vaginální monitorace stavu plodu Manuální vybavení placenty Preexistující vaginální infekce Chronická onemocnění matky Diabetes mellitus Chronická onemocnění ledvin, hepatopatie, systémový lupus erythematosus Nutriční status pacientky, obezita Imunologický status pacientky

Diagnostika Anamnéza Aspekce, palpační vyšetření Laboratorní vyšetření Diferenciální diagnostika Laboratorní vyšetření Markery zánětu Kultivace (lochia, operační jizva, porodní poranění, moč; hemokultura) Biochemická analýza séra, hemokoagulační parametry; vyšetření moči bioch. Zobrazovací vyšetření Ultrazvuk CT, MR

Anamnéza Zhodnocení rizikových faktorů Bolest Febrilie, třesavka Tachykardie, tachypnoe, dušnost Sekrece z poranění Polakisurie, strangurie Zapáchající lochia

Febrilie Patologie: Více než 38 °C 2 dny po sobě od 2.do 10.dne Prvních 24 hodin po porodu nutno hodnotit individuálně Dehydratace Únava

Laboratorní vyšetření leukocyty V průběhu gravidity 12-15 x 10/9 V časném šestinedělí 20-30 x 10/9 Elevace hladiny neutrofilů, vyšší % tyčí; prudký pokles mono- a lymfocytů Nízká specificita Trend hodnot !!! Kombinace s dalšími markery !!!

Laboratorní vyšetření CRP Netěhotné I.Trimestr II.Trimestr III.trimestr mg/l 0,2-3 - 0,4-20,3 0,4-8,1

Laboratorní vyšetření CRP Elevace po 6 hodinách, maximum za 48 hodin Při dalším zhoršení stavu hladina nekoreluje s klinickým průběhem Při nekomplikovaném průběhu pokles do 7 dní Hladina nad 120 mg/l spojena s vysokým rizikem zánětlivých komplikací Možnost odlišení od NPB nezánětlivých Vysoká negativní predilekce (při normálních hladinách sepse nepravděpodobná) Dynamika je důležitější než izolovaná hodnota Nediferencuje typy zánětu Vždy nutno interpretovat v kontextu s klinikou, není přímá korelace se závažností onemocnění J.L. Vincent et al., Crit. Care Clin. 27 (2011)

Laboratorní vyšetření Prokalcitonin Elevace po 3-4 hodinách, maximum do 24 hodin stoupá až u systémové odpovědi a výrazně se zvyšuje s tíží stavu. Pokles u nekomplikovaného průběhu (ATB th) rychlý- 50-80% z max.hodnoty za den. Při MODS- stagnace hodnot-pomalý pokles. Nejčastěji používaný marker časné diagnózy sepse Při odlišení infekčního od neinfekčního systémového zánětu má na rozdíl od CRP vyšší senzitivitu - 88% vs. 75% i specificitu 81% vs. 67% Hodnocení tíže stavu u bakteriálního zánětu. Dynamika má vztah k prognóze Využití při indikaci a monitoraci ATB terapie K. Reinhardt, et al., Crit. Care Clin. 27 (2011)

Ultrazvuková diagnostika Rezidua post partum Absces Hematom

Endometritis (myometritis, parametritis, perimetritis) Bolestivost v podbřišku, palpační bolestivost nad dělohou, zapáchající lochia Febrilie nad 38,3; tachypnoe; erytém v obličeji Pozitivní UZ nález (rezidua; dilatace dutiny děložní nad 20 mm) Nejčastější nástup symptomů 2.-3.den Časnější – CAVE: sepse Pozdnější (cca 2 týdny po porodu) – chlamydiová infekce Kultivace (ne z pochvy, ale z dutiny děložní) !!! Terapie: mírné až středně závažné formy p.o. ATB (peniciliny, aminopeiciliny, cefalosporiny; azitromycin) Závažné formy s kombinací ATB (kombinace s gentamycinem či klindamycinem) Případné operační zákroky (ECUI, …) až po 24 hodinách ATB léčby !!!

Sepse Celková zánětlivá reakce se současným selháváním orgánů V 80 % po porodu per s.c. Nejčastější původce: G-negativní bakterie (lipopolysacharidový endotoxin) Vysoké teploty (fluktuující), bolesti hlavy, bolesti dělohy, oligurie, tachypnoe, hypotenze Septický šok Dg.: laboratorní markery, kultivace, UZ, CT (tromboflebitis) Terapie na JIP, ATB, monitorace Spolupráce s anesteziologem

Septický šok (rapid respons systém – systém včasného varování) Kritéria pro aktivaci RRS : a) porucha vědomí, b) hodnota SpO2 < 90 % bez současně probíhající oxygenotherapie nebo SpO2 < 93 % při současné oxygenoterapii, c) krevní tlak v systole pod 100 mm Hg, d) tepová frekvence nad 130/min. nebo pod 60/min., e) anurie déle než 12 h nebo pokles diurézy pod 500 ml / 24 h.

Mastitis U 5 % kojících žen Zarudnutí, rezistence, bolestivost; většinou jednostranně Febrilie nad 40 °C Etiol.: Staphylococcus aureus, (St.epidermidis; E.coli, streptokoky, Klebsiella spp) Terapie: oxacilin, peniciliny s inhibitorem beta-laktamázy; erytromycin, cefalosporiny II.-IV.generace Zánět akcesorní žlázy: většinou bez ATB terapie Absces: chirurgické ošetření, drenáž

Uroinfekce Poporodní hypotonie močového měchýře, mikrotraumata U 2-4 % šestinedělek Původce: E. coli (90 %), Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas Cystitis – febrilie do 38 °C Pyelonefritis – febrilie nad 38 °C, lumbalgie, třesavka, elevace zánětlivých markerů Terapie: po dobu 10 dní, následná kontrolní kultivace moči d-manóza Aminopeniciliny, cefalosporiny

Děkuji za pozornost