Fyzikální terapie I Jan Horáček Dagmar Moc Králová Účinky fyzikální terapie - problematika bolesti - disperze, myorelaxace, myostimulace - antiedematózní a další Jan Horáček Dagmar Moc Králová

Osnova: Účinky fyzikální terapie Problematika bolesti analgetický účinek Nejpoužívanější teorie bolesti terminologie disperzní účinek myorelaxační účinek myostimulační účinek antiedematózní účinek další účinky obecné indikace z hlediska účinku a stádia

Účinky FT Před výběrem FT je nutné zamyslet se holisticky nad pacientem a jeho obtíženi Přihlédneme k diagnóze (zamyslíme se „co“ a specifičtěji „proč“) Málokterý druh FT má pouze jeden účinek Vybereme FT dle požadovaného převažujícího účinku/zvážím KI

Účinky FT Analgetický Disperzní Myorelaxační Myostimulační Trofotropní Z řeckého „álgos“ (bolest) a předpony „an“ (bez). Částečným synonymem k anestezii. Na rozdíl od ní však nepotlačeny i jiné vjemy. Například nízkofrekvenční a středněfrekvenční proudy Analgetický Disperzní Myorelaxační Myostimulační Trofotropní Antiedematózní Odkladný V mnoha oborech termín zaměnitelný za „rozptýlení“. Přeměna gelu v sol. UZV Z řeckého myo, my, myos (myš) (a co musculus?) UZV, elektroterapie, kombinovaná terapie Elektroterapie Cílem je zlepšení prokrvení tkání v dané oblasti a tím podpora lokálního metabolismu buněk Galvanoterapie, fototerapie Z latinského „oedema“ (otok). Pozor na diferenciální diagnostiku příčin edému… VKT, MGT, Bassetovy proudy, UZV Předepisující se spoléhá na autoreparační schopnost organizmu – Ft sama o sobě efekt nemá, ale v průběhu její aplikace dochází samovolně ke zlepšení Cokoli…

Problematika bolesti Bolest je nepříjemný pocitový a emocionální zážitek spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkání 1 Vzniká přímo bolestivou stimulací nociceptorů, v zánětlivém procesu dráždí látky při něm uvolněné a dráždící opět nociceptory. Jinými slovy jde o vědomou interpretaci nocicepce. Nocicepce – vznik a přenos signálu bolesti Bolest – výsledek zpracování tohoto signálu Bolest jediná odolává závisti. Není tedy z tohoto světa. Petr Cincibuch "International Association for the Study of Pain: Pain Definitions". Derived from The need of a taxonomy. Pain. 1979;6(3):247–8

Problematika bolesti Rozlišujeme bolest: Akutní - sekundy, až max. 3 měsíce Chronická – přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáně Povrchová – závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti Hluboká somatická a viscerální – může se projikovat do různých částí těla v rámci Headových zón Kořenová vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu Fantomová Kauzalgie – poškození nervů vedoucích bolest. Jako bolet vnímáme i jinak nebolestivé podněty Psychogenní – nevzniká n periferních nociceptorech ale v limbickém centrálním mozkovém systému nebo v mozkové kůře

Typy nociceptorů: Volná nervová zakončení – na konci ztluštělé s receptory pro bolest (Na a K kanály). Citlivé na změnu pH, zvýšenou extracelulární koncentraci K+, prostaglandiny E2 a E1, leukotrieny, histamin, substanci P, aj. (za normálních okolností silent receptors) Polymodální nociceptory – bolest, chlad, teplo, mechanické dráždění (jako nociceptory při překročení fyziologické hranice) Vysokoprahové mechanoreceptory –jako nociceptory fungují pouze na silný mechanický podnět. Jinak fungují jako receptory hmatu, tlaku, a vibrací

Vedení bolesti a typy vláken: Vlákna C (většinou akutní, povrchová, slizniční bolest, do substantia gelatinosa Rollandi, tractus spinothalamicus l. a V., laterální thalamus, gyrus postcentralis); A delta (bolest viscerální, do hlubší Rexedových zón, tractus spinoretikulothalamicus, gyrus cinguli a přední frontální korová oblast). Poděbradský: Fyzikální terapie Bolest z vysokoprahých a polymodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken

Analgetický účinek Při zpracování bolesti se uplatňují tyto komponenty: Senzoricko-diskriminační – slouží k rozlišování percepce bolesti Vegetativní – pocení, blednutí, hypotenze, tachykardie Motorická – určena k tomu, abychom se snažili z bolestivých podnětů uniknout (fight or flight) Afektivně-emoční – jejím základem jsou psychologické a psychické změny

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti (1965 – Patrick Wall a Ronald Melzack) Endorfinová teorie tlumení bolesti (1975 – Hans Kosterlitz) Teorie kódů Teorie sumace (Goldscheider 1894) Teorie reverberačních okruhů (Livingstone 1943) Teorie periferního kódu (Wedel, Sinclair 1955) Teorie interakce a sumace (Nordenboos 1959) Citová teorie bolesti (1894 - Marschall) Ascendentní Také descendentní

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti Přenos nervových vzruchů z aferentních nervových vláken do míšních převodních T-buněk je modulován míšním vrátkovým systémem Míšní vrátkový systém je modulován poměrem aktivity, počtem vzruchů, tedy frekvencí, ve vláknech o velkém a malém průměru. Aktivita v silných vláknech má tendenci tlumit přenos nocicepce, aktivita ve slabých vláknech nocicepci facilituje Míšní vrátkový systém je ovlivňován nervovými vzruchy, přicházejícími z mozku systémem descendentních drah T-Buňka (transmission cell) SG – substantia gelatinosa Rolandi 1 Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti Přenos nervových vzruchů z aferentních nervových vláken do míšních převodních T-buněk je modulován míšním vrátkovým systémem Míšní vrátkový systém je modulován poměrem aktivity, počtem vzruchů, tedy frekvencí, ve vláknech o velkém a malém průměru. Aktivita v silných vláknech má tendenci tlumit přenos nocicepce, aktivita ve slabých vláknech nocicepci facilituje Míšní vrátkový systém je ovlivňován nervovými vzruchy, přicházejícími z mozku systémem descendentních drah FT může zasáhnout především zvýšením aktivity (frekvence vzruchů) v silných, myelinizovaných vláknech, nejčastěji podrážděním volných nervových zakončení v kůži. Transregionální aplikace v místě dermatomu odpovídajícímu zdroji bolesti (aplikace přes více dermatomů obvykle snižuje účinnost) Intenzita nadprahově senzitivní Optimální fr kolem 100 Hz (dle Lulliesova diagramu) Optimální délka impulzu 1-7 ms (dle Wyssova diagramu) 2 1 1 Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5 2 Häggström, Mikael (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436.

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti Endorfinová teorie tlumení bolesti Teorie kódů Teorie sumace Teorie periferního kódu Teorie reverberačních okruhů Teorie interakce a sumace Citová teorie bolesti

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Endorfinová teorie tlumení bolesti V organizmu vznikají endogenní opiáty (endorfiny, enkefaliny a dynorfiny) které mají výrazně analgetický účinek. Váží se na morfiové receptory. Vliv na vnímání bolesti mají ale i estrogen (konkrétně blokace glutamátového NMDA receptoru na úrovni míchy, vedoucího vzruchy do vyšších etáží) a endorfin. Oba hormony výrazně kolísají v období menstruace, před porodem a při něm. To vysvětluje lepší zvládání bolesti u žen, které mají nižší práh bolesti. Zvýšení jejich sekrece lze dosáhnout elektrickou stimulací C vláken. Aplikace musí být vždy neurální a proudy s nízkou frekvencí (do 10Hz) nebo do nízkých frekvencí modulovatelných. Intenzitou nadprahově (výjimečně podprahově) senzitivní až podprahově algická. Rozdíl mezi drážděním nociceptoru a nervových vláken – tedy rozdíl mezi vrátkovou a endorfinovou analgézií… Stejný rozdíl mezi užitím analgetického proudu! Vrátková teorie 50-150 Hz Prahově senzitivní až podprahově motorická Endorfinová teorie 2-8 Hz (nebo modulace) Podprahově algická 1 Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti Endorfinová teorie tlumení bolesti Teorie kódů Teorie sumace Teorie periferního kódu Teorie reverberačních okruhů Teorie interakce a sumace Citová teorie bolesti

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Teorie kódů Teorie sumace (Goldscheider 1894) – První teorie upozorňující na fakt, že nervová regulace se uskutečňuje převážně frekvenční modulací. Bolest vzniká tehdy, když výstup z buněk zadních rohů míšních (kde dochází k jejich sumaci) překročí kritickou hranici. Teorie reverberačních okruhů (Livingstone 1943) – Patologické dráždění senzorických nervů vyvolá aktivitu ve zpětnovazebních okruzích určitých neuronů. Tato aktivita může být spuštěna běžnými nebolestivými podněty. Teorie periferního kódu (Wedel, Sinclair 1955) – Všechna kožní nervová zakončení jsou si podobná? Silným drážděním těchto nespecifických receptorů vzniká frekvenčně modulovaný vzruch (bolest). Vysvětlovala by časný efekt Trabertových proudů (interferenční modulace). Teorie interakce a sumace (Nordenboos 1959) – Tenká nervová C vlákna vedou nocicepci, zatímco silná tento přenos blokují. Za patologických stavů dochází k selektivní blokaci silných vláken a k vymizení inhibice. Možnost ovlivnění bolesti teorií kódů přes frekvenční modulaci interferencí s proudem, který má podobné parametry, ale mírně odlišnou, konstantní frekvenci. Empiricky bylo zjištěno, že vhodnou frekvencí je f kolem 145 Hz +/- 25 Hz. (TENS či Traebert)

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Vrátková teorie tlumení bolesti Endorfinová teorie tlumení bolesti Teorie kódů Teorie sumace Teorie periferního kódu Teorie reverberačních okruhů Teorie interakce a sumace Citová teorie bolesti

Nejpoužívanější teorie tlumení bolesti Citová teorie bolesti Nepovažuje bolest za senzorický jev, ale za „citovou záležitost, ve skutečnosti strach, který podbarvuje všechny ostatní smyslové vjemy“. Tento vyhraněný pohled není patrně oprávněný, poukazuje ale na to, že afektivní a motivační procesy bolesti probíhají vždy současně s procesy senzorickými a vědomými na různých úrovních. Při léčbě obzvláště chronické bolesti je nezbytné v rámci komplexního přístupu k její léčbě ovlivňovat i citové složky V konečné fázi je projekce bolesti v patřičných oblastech mozkové kůry intenzivnější zejména při očekávané bolesti. Fin! 

Účinky FT Analgetický Disperzní Myorelaxační Myostimulační Trofotropní Z řeckého „álgos“ (bolest) a předpony „an“ (bez). Částečným synonymem k anestezii. Na rozdíl od ní však nepotlačeny i jiné vjemy. Například nízkofrekvenční a středněfrekvenční proudy Analgetický Disperzní Myorelaxační Myostimulační Trofotropní Antiedematózní Odkladný V mnoha oborech termín zaměnitelný za „rozptýlení“. Přeměna gelu v sol. UZV Z řeckého myo, my, myos (myš) (a co musculus?) UZV, elektroterapie, kombinovaná terapie Elektroterapie Cílem je zlepšení prokrvení tkání v dané oblasti a tím podpora lokálního metabolismu buněk Galvanoterapie, fototerapie Z latinského „oedema“ (otok). Pozor na diferenciální diagnostiku příčin edému… VKT, MGT, Bassetovy proudy, UZV Předepisující se spoléhá na autoreparační schopnost organizmu – Ft sama o sobě efekt nemá, ale v průběhu její aplikace dochází samovolně ke zlepšení Cokoli…

DISPERZNÍ ÚČINEK Založen na tixotropii synoviální tekutiny a amorfní mezibuněčné hmoty (90. léta) Před objevem tixotropie popisován pouze u UZ bez bližšího vysvětlení Tixotropní teorie blokád Gelifikace synovie – omezení smykového pohybu a tím JP – léčba obnovou JP (fenomén „lupnutí“)1 či ovlivněním sympatické inervace (centrace, FT) Tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty Hyperalgické zóny Při dysfunkci vnitřního orgánu včetně hypertonu příčně pruhovaného svalu – změna hydratace podkožního vaziva cestou sympatické inervace – při lokální terapii dochází ke změně hydratace – disperzi. Krátkodobý efekt Lepení fascií Reagují velmi citlivě na jakékoli poruchy pohybového systému. Obsahují velké množství kys. hyaluronové – lokální ovlivnění také krátkodobý účinek Tixotropie – označení reologických vlastností tekutin, některých plastických a pseudoplastických systémů. Gelovitá složka složka při protřepáním převedena na sol. V klidu viskozit postupně nabývá původní hodnoty U člověka vazba na kys. hyaluronovou a její hydrataci (ve stavu sol váže až tisíc molekul vody, ve stavu gelu jen desítky) Ovlivněno: Sympatickou inervací Věkem Hormonální rovnováhou Hydratací 1 Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. 2 Dirk Lowke, Thixotropy of SCC—A model describing the effect of particle packing and superplasticizer adsorption on thixotropic structural build-up of the mortar phase based on interparticle interactions, Cement and Concrete Research, Volume 104, 2018, Pages 94-104, ISSN 0008-8846,

„Lupání prstů“ Kavitační efekt bublin oxidu uhličitého v sinoviální tekutině 1 1 A je to nebezpečné? doktor Donald Unger – 50 let si praskal prsty na levé ruce (cca 18 520x). Pravou nechal být. Ne našel žádný rozdíl a v roce 2011 získal „žertovnou“ nobelovu cenu za medicínu 2 3 1 Kawchuk GN, Fryer J, Jaremko JL, Zeng H, Rowe L, et al. (2015) Real-Time Visualization of Joint Cavitation. PLOS ONE 10(4): e0119470. 2 Unger DL. Does knuckle cracking lead to arthritis of the fingers? Arthritis Rheum. 1998 May;41(5):949-50. 3 http://shootingparrots.co.uk/2017/11/29/u-is-for-donald-unger/

DISPERZNÍ ÚČINEK Účinku možno dosáhnout: Lokálně Spinálně Mikromasáží – Pulzní atermický UZ Mikromasáží s pozitivní termoterapií – kontinuální UZ Pozitivní termoterapií - diatermie Přes působení na membránový transport Ca2+ iontů – pulzní nízkofrekvenční MGT, distanční elektroterapie Spinálně Sympatikolytické procedury – nf V sf kontaktní el. Nebo UZ obě v gangliotropní aplikaci

MYORELAXAČNÍ ÚČINEK Slouží k ovlivnění svalového HT, ten dělíme dle etiologie vzniku na: strukturální (spasticita, rigidita) funkční na etáži kortiko-subkortikální: svaly ne spontánně bolestivé, ale CITLIVÉ NA POHMAT, EMG spontánní klidová aktivita – nedostatečná relaxace, postihuje svalové skupiny s predilekcí – obličejové, extenzory šíje, vzpřimovače L obl., sv. dno pánevní Spinální: spontánní bolest, citlivost na pohmat a protažení, postižení anatomicky def. Svalu, fyziologický antagonista v inhibici, př. défense musculaire) svalově-fasciové a vazivově kloubní: rozhodující je klíčová oblast, ve svalu vlákna ve vnitřní inkoordinaci – neschopnost volní relaxace – circulus vitiosus   tvar Twitch response Místní bolest Bolest v ZRB Inkoordinace Vřetenovitý Ne Ano Taut band Tender point sférický Trigger point ano

Dělení myorelaxačního účinku: Centrální – ovlivňuje k-s etáž Například vodoléčba nebo audiovizuální stimulace Reflexní – spinální etáž pomocí nestejné aktivace interneuronů lokální termoterapie + pro převahu facilitačních IN či - pro převahu inhibičních IN Navzdory desetiletí tradovaným omylům je prokázáno, že Aktivaci inhibičních IN v příslušném dermatomu vyvolává lokální aplikace chladu (podráždění chladových receptorů bez dráždění taktilních) Aktivaci facilitačních IN v příslušném dermatomu vyvolává pozitivní termoterapie (Kenny) Jiný účinek například při plurisegmentální aplikaci – více u termoterapie… Přímý – pro HT na 2 nejnižších úrovních (UZ, dist. el., MGT …) Nepřímý využití frekvenční modulace PPM – PM k postfacilitačnímu útlumu adaptace nervových vláken do 2 – 3 minut; Specifický – triggerlytický (kombinovaná terapie) Antispastický – centrální HT (lokální kryoterapie, kontaktní nf elektroterapie spřaženými impulzy u SM – střídání kontrakce agonistů a antagonistů)

Svalové oslabení Strukturální Funkční Primární svalové poruchy beze změn nervového zásobení (myoplegie nebo myopatie) Poruchy převodu vzruchu na nervosvalové ploténce (myastenie a intoxikace) Poruchy periferního motoneuronu (poúrazové stavy, poliomyelitis anterior acuta, amyotrofickou laterální sklerózu) Poruchy mozečku, které vedou k poruchám hybnosti (intoxikace mozečku) Funkční Svalové oslabení z inaktivity (fixace) Přítomnost reflexních změn (ak. reflexní útlum v okolí refl. změn, myostimulace – více refl. změn x chr. ztluštění – komprese – ischémie – ireverzibilní přestavba) Oslabení z protažení či zkrácení svalu Kloubní dysfunkce Plegie – česky ochrnutí z řeckého plege = úder je úplná ztráta hybnosti Pathie z řeckého páthos = trpět

Svalové oslabení II: protažení svalu (překvapivý efekt jedné procedury) zkrácení svalu kombinace předchozích

MYOSTIMULAČNÍ ÚČINEK Přímý Nepřímý Funkční svalový test dle Jandy 5 - Pohyb proti značnému odporu 4 - pohyb proti střednímu odporu 3 - pohyb proti gravitaci 2 – pohyb s vyloučením gravitace 1 – viditelné či palpovatelné záškuby 0 – beze známek stahu MYOSTIMULAČNÍ ÚČINEK Přímý Pouze při nemožnosti fyziologického přenosu vzruchu na svalovou ploténku jako prevence přestavby kontraktilních elementů Elektrostimulace do svalové síly 2 včetně Délka impulzu nad 10 ms Nepřímý Dráždění eferentních vláken či nervosvalových plotének): Myostimulace Myofeedback funkční neuromuskulární stimulace; využít po analýze příčiny svalového oslabení jen u oslabení z inaktivity.

TROFOTROPNÍ ÚČINEK zlepšuje prokrvení ovlivněním tonu prekapilárních svěračů vazodilatace jen v souvislosti s gangliotropní aplikací dif. dg. nedostatečný přívod arteriální krve či nedostatečný odvod žilní krve POZOR !!zvyšování teploty při procedurách!!; gangliotropní NPS, nepřímý PPM - NPM, přímý (KG, VKT - podtlak, laser či biolampa)

ANTIEDEMATÓZNÍ + ODKLADNÝ ÚČINEK přímý (VKT – přetlak, bezkontaktní nf ET, UZ) nepřímý (aktivací mikrosvalové pumpy) využití autoreparačních schopností

Literatura Poděbradský, J. – Poděbradská, R. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2899-5. přednášky Mgr. J. Urbana UP Olomouc AMBLER, Zdeněk. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. 4. vyd. Praha: Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0080-3. SILBERNAGL, Stefan a Agamemnon DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka = 6. vyd., zcela přepr. a rozš. Přeložil Jan MAREŠ. Praha: Grada, c2004. ISBN 80-247-0630-X. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3012-7.