MUDr. Tomáš Pitra Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Cystické léze ledvin – komplexní algoritmus diagnostický a terapeutický MUDr. Tomáš Pitra Urologická klinika LF UK a FN Plzeň 3. Plzeňský den karcinomu ledviny 12. 6. 2018

Úvodem Cystický = solidní složka nepřesahující 25% z objemu léze Cystická léze: běžný nález v populaci nad 50 let (až 50%) většinou náhodný nález Cystické tumory: Do 10% ze všech tumorů ledvin

Diagnostika cystických lézí ledvin Možné využití celého spektra zobrazovacích metod Základem – Bosniakova klasifikace – založena na výsledcích CT Většinou incidentální nález při vyšetřování pacienta z jiných příčin Následuje diagnostický algoritmus k zařazení léze do příslušné kategorie

Bosniakova klasifikace V klinické praxi již přes 3 dekády, s postupným upgradem 5 kategorií (Bosniak I, II, IIF, III a IV) Základ v CT zobrazení Implementována i na další zobrazovací metody (MR, CEUS) Využití jak v diagnostickém, tak i následném terapeutickém algoritmu Predikce výskytu maligní léze – malignity rate

Bosniak I a II Prosté a minimálně komplikované cysty Bez nutnosti sledování či chirurgické intervence – pouze při klinických obtížích Bosniak I Bosniak II

Bosniak IIF Komplikovaná cysta Není striktní doporučení stran zacházení s touto jednotkou Follow-up x Intervence Malignity rate 25% Histologicky velmi často PRCC Bosniak IIF

Bosniak III a IV Tzv. ¨chirurgické léze¨ Dle EAU guidelines indikované k chirurgické intervenci – jako RCC Malignity rate: Bosniak III 50% resp. Bosniak IV 86% Bosniak III Bosniak IV

Zobrazovací metody v diagnostickém algoritmu Ultrasonografie Ultrasonografie s kontrastní látkou (CEUS) Výpočetní tomografie (CT) Magnetická rezonance (MR)

Ultrasonografie Nejčastější první identifikátor cystické léze Bez možnosti zařazení do kategorií dle Bosniaka Možnost popisu přítomnosti sept, bez možnosti posouzení sycení Možnost peroperační sonografie k jasné identifikaci rozsahu léze

Contrast enhanced ultrasonography (CEUS) Intravenozní podání kontrastní látky (SonoVue®) Možnost zhodnocení sycení vnitřní architektoniky léze a chování kontrastní látky v dané lézi (typické pro některé typy RCC) Zařazení do kategorií dle Bosniaka

Chang - Urology. 2016 Jan;87:1-10.

Výpočetní tomografie (CT) Zlatý standart v diagnostice cystických lézí ledvin Bosniakova klasifikace přítomnost sept ztluštění stěny či sept (přítomnost kalcifikací ve stěně či septech) přítomnost hyperdenzních ložiskových změn přítomnost sycení po podání kontrastní látky Radiační zátěž pacienta Alergie na jodovou KL

Magnetická rezonance Lepší zobrazení vnitřní architektoniky léze Vyšší tkáňový kontrast Vyšší senzitivita pro zobrazení sept uvnitř léze Absence radiační zátěže Změna v kategorizaci dle Bosniaka s přímým dopadem na další management ⁱ Ferreira - Abdom Radiol (NY). 2016 Oct;41(10):2011-9 Pitra - World J Urol. 2018 Jun;36(6):905-911

Biopsie cystických lézí? Ne Vysoké riziko falešně negativních výsledků/ nediagnostická biopsie Riziko ruptury cystické léze a ev. diseminace nádorových bb. ev. Bosniak IV – s cílením na solidní komponentu léze – i když negativní biopsie – trvá indikace operačního řešení

Management cystických lézí Bosniak I a II – bez nutnosti sledování či intervence Pokud klinické projevy – tlakové bolesti, útlak DS apod. – intervence Marsupializace Ablace Bosniak IIF – bez striktního protokolu => follow-up x intervence Bosniak III a IV – jasně indikované k operačnímu řešení Otázka nutnosti intervence v kategorii Bosniak III – hot topic Bude postačující pouze follow-up? Nutné další studie

Operační řešení Až v 80% možný ledvinu záchovný výkon (nephron sparing surgery) Převažující přístup miniinvazivní Nefrektomie pouze při nepříznivé lokalizaci tumoru a technické neproveditelnosti záchovného výkonu

Histologické spektrum Cystické tumory ledvin Světlobuněčný renální karcinom (CCRCC) – 45% Papilární renální karcinom (PRCC) – 25% Multilokulární cystická renální neoplasie nízkého maligního potenciálu (MCRNLMP) – 14% Solidní tumory ledvin Světlobuněčný renální karcinom (CCRCC) – 74,7% Papilární renální karcinom (PRCC) – 9,4% Renální onkocytom (RO) – 5%

CCRCC PRCC MCRNLMP

Závěrem Prosté a min. komplikované cysty – běžný nález Cystické tumory – vzácné – 10% všech nádorů ledvin Histologické spektrum podobné spektru solidních tumorů Řešitelné ve většině případů ledvinu záchovným výkonem Velmi dobrá prognóza v porovnání s jejich solidními protějšky MR je vhodnou diagnostickou metodou zj. v nejasných případech (kategorie Bosniak IIF a III) s přímým vlivem na další management