Klinická mikrobiologie – Bi7170 Týden 12 (část b) Ondřej Zahradníček Infekce matky a dítěte Klinická mikrobiologie – Bi7170 Týden 12 (část b) Ondřej Zahradníček

Infekce související s těhotenstvím a porodem Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, přestup infekce zpravidla přes placentu). Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky Infekce plodu těsně před porodem: prenatální; infekce postupuje porodními cestami Infekce při porodu: perinatální Infekce po porodu: infekce dítěte po porodu (postnatální), infekce matky po porodu (puerperální) stále ještě jde většinou o specifické stavy

http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm

Význam infekcí v těhotenství Mnohé infekce, které mimo těhotenství nejsou závažné, v těhotenství závažné jsou. Příklad: toxoplasmóza mimo těhotenství většinou (ne vždy) bezpříznaková v těhotenství významně ovlivňuje plod. Jinde komplikovaná léčba (nelze použít lék, který by se mimo těhotenství použil) www.babyonline.cz/tehotenstvi.html

Těhotenské infekce Léčba Organismus plodu Organismus matky nepoškodit Mikro- organismus nepoškodit Léčba zničit

www.i-am-pregnant.com

Anatomické bariéry v těhotenství Plodové obaly za normálních okolností špatně prostupné pro mikroby Možnost jak překonat obaly: krví (zárodek musí být vyživován) Placenta se snaží toto „slabé místo“ pokrýt I přesto některé mikroby proniknou buď obaly nebo placentou

Plod chráněný plodovými obaly a placentou www.stayinginshape.com/3osfcorp/libv/w04.shtml

Výsledek kongenitální infekce První trimestr: malé riziko přechodu infekce na plod, ale vysoké riziko potratu nebo malformací Třetí trimestr: riziko přechodu vysoké, ale již je ukončena organogeneze, nedochází k malformacím (může však dojít k poruchám orgánů) Potrat: zejména v prvním trimestru (infekce často neslučitelná se životem) Malformace: chyba v embryonálním vývoji některého orgánu nebo orgánového systému Vrozená infekce: často se liší od formy po porodu Nebo jen subklinický, nespecifický průběh; negativní vliv se projeví později (dětská mozková obrna); často se na souvislost vůbec nepřijde.

Nejtypičtější specifické infekce Původně zkratka TORCH (anglicky pochodeň), dnes STORCH (německy čáp) S = syfilis T = toxoplasmosa O = ostatní R = rubeola čili zarděnky C = cytomegalovirus H = různá virová onemocnění začínající na písmeno H, jako jsou hepatitidy, herpesvirová onemocnění, HIV aj. Je ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza. brebarbora.sblog.cz

Screening v těhotenství Možnost předejít infekcím (kongenitálním i neonatálním) tak, že budeme vědět, čím je infikována nebo kolonizována matka Stále se vedou diskuse, na co všechno a jak screening provádět Standardně se t. č. týká HIV, HBsAg, syfilis a „SAG“ (Streptococcus agalactiae) Vhodný i jinde, např. u toxoplasmosy Technicky se screening neliší od jakéhokoli jiného vyšetření. Provádí se kultivační průkaz u kultivovatelných patogenů (S. agalactiae; vyznačí se požadavek screeningu), průkaz antigenu či nepřímý průkaz u jiných (syfilis, toxoplasmosa, HIV, HBsAg)

Vyšetření při potížích Na rozdíl od screeningu jde o vyšetření v případě, že již zřejmě došlo k infekci. Vyšetření je velmi žádoucí, protože infekce neohrožuje jen ženu, ale i plod. Podle předpokládaných patogenů se provádějí různá serologická vyšetření různá vyšetření přímého průkazu (moč, výtěr z pochvy) mikrobiologické vyšetření plodové vody případně vyšetření potracených plodů, resp. mrtvých novorozenců (stále má smysl, mimo jiné kvůli zdraví matky

Léčba vrozených infekcí Léčba závisí na tom, o kterou infekci jde U bakteriálních jsou vhodná antibiotika (pokud v těhotenství lze podat antibiotikum, které na daného původce dostatečně působí). U virových se používají antivirotika, ale jejich použití je problematické (nežádoucí účinky); nicméně se prosazují (nežádoucí účinky zpravidla nejsou tak závažné, jako následky samotné virové infekce) Vždy zároveň nutné i další léčebné postupy, péče o metabolismus, přiměřená výživa apod.

Prevence kongenitálních nákaz sexuální chování (prevence syfilis) proočkování populace proti zarděnkám a tuberkulóze. důsledné a důkladné mytí rukou po kontaktu s kočkami a jejich trusem, se syrovým masem aj. u toxoplasmosy je výhodné, když žena ví, jak na tom je (vyšetření před těhotenstvím: pozitivní protilátky IgG jsou dobrá zpráva – žena je již předchozí infekcí chráněna)

Očkování v těhotenství nelze obecně tvrdit, že je kontraindikováno (kontraindikováno = v podstatě zakázáno) velmi záleží na konkrétní situaci, velikosti rizika a typu očkovací látky dnes i v době těhotenství ženy cestují  očkování před cestou (samozřejmě je ale také zvážit vhodnost cesty – ohrozit plod rizikem nákazy lze považovat za poněkud sobecké) za riziková se považují očkování živými vakcínami (zarděnky, spalničky, příušnice)

Virové infekce: přehled původců http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm

Zarděnky Virus může pronikat placentou, nakazit plod a množit se v jeho orgánech. Nejzávažnější v prvním trimestru: Gregrovo trias –vady srdce, oka a hluchota Koncem druhého trimestru vady vzácné, ve třetím nejsou; mohou být poruchy sluchu a psychomotorického vývoje. Screening se neprovádí (protože je očkování) V případě rizika serologické vyšetření. Cílená léčba není možná. U infekce v prvním trimestru porodníci doporučují ukončení těhotenství (nejpozději do konce 16. týdne).

Vrozené zarděnky PDA = persistující ductus arteriosus http://www.nytimes.com/imagepages http://www.opt.indiana.edu

Cytomegalovirus (CMV) virus poměrně běžný v populaci infikované osoby nemusí mít žádné potíže jedna z nejčastějších infekcí v těhotenství virus se přenáší na plod ve 40 % případů riziko je vyšší v první polovině gravidity. typickými projevy nízká porodní váha, mikrocefalie a různé poruchy mozku, zánět sítnice, poruchy jater a sleziny. screening se nedoporučuje, serologie nespolehlivá, plus: „co znamená, když je pozitivní?“ specifická léčba ani prevence není k mání

Cytomegalovirus http://www.med.uni-marburg.de/stpg/ukm/lt/hygiene/viro/radsak/agradsak.htm

Virus varicella-zoster (virus neštovic a pásového oparu, VZV) ačkoli se neočkuje, 90 % populace je imunní (skoro všichni prodělají plané neštovice v dětství) v prvních měsících těhotenství možný syndrom vrozených neštovic (vady končetin, kůže a CNS); velmi vzácné mezi 20. a 36. týdnem těhotenství infekce plod neovlivní. v posledních dvou až třech týdnech před porodem může virus transplacentárně infikovat plod a vzniká neonatální varicela.

Infekce neštovicemi před porodem Infekce matky > 5 dní před porodem: placentou se přenesou protilátky  lehký průběh u plodu Infekce matky < 5 dní před porodem (nebo vyrážka propukne až po porodu)  protilátky se nestačí přenést, často poškození vnitřních orgánů. Případný výsev pásového oparu plod neohrožuje. Rizikový je ale kontakt s osobou, která má pásový opar Pásový opar v těhotenství

Ještě k neštovicím Screening se neprovádí, vzhledem k vysokému procentu imunní populace. Těhotná v kontaktu s neštovicemi má být serologicky vyšetřena, je-li negativní, specifický imunoglobulin (hlavně kvůli prevenci komplikací u matky) U neonatální varicely se okamžitě zahajuje intravenózní léčba acyklovirem

Varicella zoster virus de.wikipedia.org/wiki/Varizella-Zoster-Virus. http://imaging.consult.com

Herpes simplex virus (viry prostého oparu HSV1 a HSV2) Infekce se častěji vyskytuje při porodu než během těhotenství (viz 7A) rozdíl primoinfekce × výsev oparu po letech; při primoinfekci ohrožena matka i plod mohou být spontánní potraty, růstová retardace a (vzácně) infekce plodu (postižen je zejména mozek a oko) při závažném průběhu a celkovém rozšíření infekce je doporučena celková léčba acyklovirem bez ohledu na vedlejší účinky

Vrozený herpes tray.dermatology.uiowa.edu/HSVCon05.htm

Parvovirus B19 (1) Původce tzv. páté dětské nemoci (počítají se nemoci s vyrážkou) – megalerythema infectiosum, syndrom zpolíčkovaného dítěte poměrně běžný virus (asi 30 až 60 % dospělých je imunních) neimunní žena se může nakazit kontaktem s infikovanou osobou náhodný kontakt: riziko asi 5 % dlouhodobý kontakt (učitelky): až asi 20 % 7. den po nákaze virémie a virus se dostává například do kloubů a do kůže.

Parvovirus B19 (2) je-li pacientem těhotná žena, může dojít k infekci plodu; riziko je 15 až 30 %. následkem těžká anémie, může dojít k potratu či porodu mrtvého plodu; virus však není teratogenní. těhotné se známkami infekce vyšetřit specifická léčba není k dispozici.

Parvoviry http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html

Virus HIV v celosvětovém měřítku představuje závažný problém přenos z matky na plod může nastat v kterékoli fázi těhotenství (ale i při porodu a při kojení) pokud se narodí HIV pozitivní dítě, je ohroženo nemocí AIDS v Česku se u těhotných provádí screening, pozitivní případy  Praha-Bulovka, porod císařským řezem, po porodu imunoglobulin

Viry hepatitid VHA: není riziko vrozených vad, ale v inkubačním období se doporučuje aplikace imunoglobulinů. VHB: virus se může přenášet z matky na plod z různými následky  je doporučen serologický screening, děti narozené matkám s hepatitidou B se ihned po porodu očkují VHC: častější než předchozí, rutinní screening se zatím neprovádí; přenos spíše při porodu VHD: zhoršuje VHD u těhotných jako u jiných VHE: u těhotných těžší průběh

Toxoplasmóza Toxoplasma gondii je prvok Je poměrně běžný Nákaza se šíří oocystami Nákaza možná potravinami, kontaktem s kočkami, ale také například se psy Nákaza postupuje placentou. Většina kongenitálně infikovaných dětí se rodí bez příznaků infekce, pokud však příznaky jsou, mohou být závažné

Příznaky kongenitální toxoplasmózy zánět sítnice hydrocefalus mikrocefalie křeče opožděný vývoj hluchota Příznaky někdy později po porodu či až po letech. U těžkého průběhu Sabinova tetráda: hydrocefalus nebo mikrocefalie zánět sítnice nitrolební kalcifikace křeče

Příznaky kongenitální toxoplasmózy http://www.opt.pacificu.edu pathweb.uchc.edu

Toxoplasmosa: riziko přenosu V prvním trimestru těhotenství je riziko přenosu na plod 10–25 %, hrozí ovšem vážnější poškození plodu. Naopak ve třetím trimestru se infekce přenáší na plod v 75–90 %, riziko následků je však menší. Hydrocephalus při vrozené toxoplasmóze gsbs.utmb.edu/microbook

Toxoplasmosa: vyšetřování Rutinní screening se u nás v současnosti neprovádí; diskuse o možném zavedení. Užitečné ověření stavu před těhotenstvím (pozitivita IgG pozitivní zprávou) Jednorázový záchyt protilátek třídy IgM nemusí znamenat akutní infekci. Nepřítomnost IgM protilátek kongenitální toxoplasmózu stále nevylučuje. Diagnostika je také možná amniocentézou nebo kordocentézou.

Syfilis (také lues, česky příjíce) Původce: spirocheta Treponema pallidum Přenos: pohlavně nebo transplacentárně. Plod může být infikován v kterémkoli stupni těhotenství a může být nakažen v každém stádiu nemoci. Největší riziko je při primární či sekundární syfilis matky. Čím dříve v těhotenství kontakt s infekcí, tím je riziko poškození plodu větší. Počet novorozenců s vrozenou syfilis přes povinnou depistáž stoupá (migrace?)

Syfilis: postižení plodu Těžká infekce  smrt plodu, potrat, časná kongenitální syfilis. Postižena i placenta (zánět endotelu artérií) Postižení jater, ledvin, kůže, plic aj. Méně těžké (relativně) infekce pak mohou způsobit pozdní kongenitální syfilis (viz další obrázek) Může se ale také stát, že příznaky nejsou přítomny.

Pozdní kongenitální syfilis Typické je zde tzv. Hutchinsonovo trias: zánět rohovky soudkovité řezáky hluchota. Dále: šavlovité holenní kosti sedlovitý nos huhňavá mluva.

Kongenitální syfilis menshealth.about.com/cs/stds/l/blsyphilis.htm medgenmed.medscape.com/viewarticle/408881_print

Kongenitální syfilis http://commons.wikimedia.org/wiki http://www.samuelson.co.uk embryology.med.unsw.edu.au

Kongenitální syfilis www.nzma.org.nz/journal/120-1250/2448/

Kongenitální syfilis www.cst.cmich.edu/users/alm1ew/syphilis.html

Kongenitální syfilis www.cst.cmich.edu/users/alm1ew/syphilis.html

Syfilis: vyšetřování Screening syfilis se provádí u všech těhotných. Provádějí se testy RRR (RPR, VDRL) a TPHA, které nahradily tradiční Bordet-Wassermannovu reakci (BWR) Pozitivita zejména u testu RRR může být nespecifická Při reaktivitě konfirmace specifičtějšími serologickými testy (ELISA, Western blotting a imunofluorescence) a popř. PCR

Syfilis: další opatření Známé syfilitičky mají hlásit těhotenství dermatovenerologovi a informovat v poradně. U novorozenců screening z pupečníkové krve. U těhotných dříve léčených či s pozitivní serologií zajišťovací léčebná kúra. Při akutním onemocnění léčit co nejdříve Jednoznačným lékem volby je penicilin, jen při prokázané těžké alergii se volí makrolidy

Listerióza Původce: Listeria monocytogenes, G+ tyčinka Výskyt: v mléčných výrobcích včetně sýrů (množí se i v  NaCl, snáší i nízké teploty) U matky většinou bez příznaků či lehká horečka Infekce se může přenést na plod a může se stát příčinou potratu, porodu mrtvého plodu nebo porodu plodu se známkami infekce

Listerióza: příznaky Granulomatosis infantiseptica Na kůži, sliznicích i vnitřních orgánech jsou drobné granulomy s odumřelou tkání uprostřed. Uvnitř granulomů jsou velká množství listerií. Novorozenci mají dechové obtíže, poruchy termoregulace a záchvaty křečí. Cca 30 % novorozenců se rodí mrtvých Z živě narozených až polovina umírá, navzdory antibiotické léčbě.

Listerióza: vyšetřování a léčba Cílený screening se neprovádí, při běžném bakteriologickém vyšetření se však na infekci zpravidla přijde. V léčbě se používá nejčastěji ampicilin ve vysokých dávkách. http://microbewiki.kenyon.edu

Malárie Vzhledem k cestování malárie přibývá i u nás U těhotných riziko těžkého průběhu s hypoglykémií. Může vyvolat potrat nebo předčasný porod. Popsána i kongenitální malárie. Na onemocnění musíme myslet u žen, které se vrátily z tropů a mají horečku. Diagnostika se samozřejmě provádí stejně jako mimo těhotenství. Léčba: antimalarikum, které je účinné proti dané formě malárie a pokud možno co nejméně poškozující plod. Nejlepší je ovšem doporučit těhotným do malarických oblastí raději necestovat.

Pozdní těhotenské infekce, spojené s odtokem plodové vody Jde o poševní infekce, které překonaly hlenovou zátku v cervixu a dostaly se do děložní dutiny. Může být chorioamniitida: dráždivá děloha, teplota u matky, tachykardie aj., zvýšené CRP Častěji však v amniové dutině probíhá bez těchto příznaků (infekce jen samotného plodu)

Odtok plodové vody Odtok plodové vody způsobuje infekce nepřímo Podílí se na něm zvýšená hladina různých mediátorů Používá se také zkratka FIRS pro syndrom fetální zánětlivé odpovědi. Nutno rozeznat, kdy je příčinou odtoku plodové vody infekce, a kdy je příčina jiná. Odebrat vzorek na kultivační vyšetření Na druhou stranu opakované vyšetřování se může stát příčinou infekce, o kterou třeba do té doby nešlo, a proto se mu vyhýbáme.

Projevy pozdních těhotenských infekcí Postižení mozku různého stupně, včetně diagnózy dětské mozkové obrny (Infekce se na této diagnóze mohou podílet stejně jako asfyxie) Vzhledem k předčasnému porodu může dojít k nezralosti plic.

Nejčastější poševní infekce způsobující pozdní těhotenské infekce Bakteriální vaginóza (BV) Zvýšené množství gardnerel, mobilunků, anaerobů aj. bez přítomnosti leukocytů Zvyšuje 2–5× riziko předčasného porodu a potratu Zvyšuje riziko předčasného odtoku plodové vody Aerobní vaginitida (AV) Špatně vytvořený termín Na rozdíl od BV přítomny leukocyty. Jiní původci: Streptococcus agalactiae („GBS“), enterobakterie, enterokoky. Předčasný odtok plodové vody zřejmě častější než u BV. Další: Mykoplasmata a chlamydie, možná i trichomonády, kvasinkové infekce

Perinatální a postnatální infekce Perinatální infekce = získané během porodu Postnatální infekce = získané později Někdy je lépe držet se pojmu "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při použití tohoto pojmu platí následující dělení: časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou perinatální a příznaky mohou mít později

Charakteristika perinatální infekce Cesta: infikovanými porodními cestami méně často matčinou krví Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody Na rozdíl od kongenitálních infekcí zde častěji bakterie

Chlamydia trachomatis – serotypy D až K Jedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích. U žen často asymptomatická či s minimálními příznaky. Riziko infekce při porodu je 60 až 70 %. U 20–50 % novorozenců konjunktivitida U 10–20 % pneumonie Diagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny V léčbě makrolidy

Kapavka poměrně časté onemocnění. i zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum. původce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci. crédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem)

Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“) GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) U žen bezpříznakový, i když občas i potíže. Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. Děti často předčasně narozené. Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později)

Screening "SAG" Provádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening V laboratoři normální kultivace na běžné patogeny, plus speciální selektivně pomnožovací bujón nebo speciální chromogenní půda oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou.

Otázky Rektální výtěry? Mikrobiologové spíše doporučují (zvyšuje se záchyt) Gynekologové považují za zbytečné (drahé) V USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, z ekonomických důvodů); sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry Kdy provádět screening? Někteří porodníci doporučují co nejpozději (ale hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být proveden) Mikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé týdny před porodem a nemá smysl čekat

V případě pozitivity screeningu Těhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) Doporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. Používá se při ní většinou penicilin. Foto O. Z.

Infekce Listeria monocytogenes Může k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm I zde žena může být zcela bez potíží. Cca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae Nebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy)

Screening a léčba listeriózy Screening se neprovádí Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. Zcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků.

Kandidóza Může rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců Často se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní Léčba je lokální. http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html

Hepatitidy V průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C. U hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství U hepatitidy C chronicita také častá. Přitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě.

Genitální herpes (opar) Infekce perinatální častější než kongenitální K příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS. Screening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné Pokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální Základem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření V případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez.

Herpes http://health.nytimes.com

Kongenitální herpes http://farm4.static.flickr.com

Perinatální varicela www.aap.org/pressroom/aappr-photos.htm

Další perinatální infekce Některé typy lidského papilomaviru (jiné typy téhož viru se podílejí na rakovině děložního čípku) mohou způsobit u dítěte vytvoření papilomů v krku U pozdních infekcí se podílejí enterobakterie, často jde o nemocniční kmeny, často bývyjí rezistentní na antibiotika

Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí Odběr odpovídá klinickým příznakům a situaci. Před porodem poševní výtěr odtékající plodová voda Po porodu hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček) další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...) Zvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu) Uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde

Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí V empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy než se najde původce) se často používá ampicilin Postihuje nejčastější původce (zejména streptokoky a listerie). Je ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu. V poslední době se někdy nahrazuje cefalosporiny I. generace či jinými antibiotiky

Infekce novorozence po porodu Jde o infekce novorozence (do 4 týdnů stáří), ke kterým došlo po porodu (nikoli v jeho v průběhu) Jak již bylo vysvětleno minule, ne vždy je jasné, kdy k infekci došlo Proto občas raději hovoříme o pozdních neonatálních infekcích; tento pojem pak může zahrnout jak postnatálně vzniklé nákazy, tak i pozdní nákazy perinatální

Obecná charakteristika novorozeneckých infekcí Může k nim dojít v hygienicky nevyhovujícím prostředí Může k nim dojít i v nemocnici, kde je prostředí dobré, ale vyskytují se polyrezistentní* kmeny a zároveň se pracuje s oslabenými novorozenci Přesunout tyto děti např. domů by ovšem často nebylo řešením – často přežívají právě proto, že mohou mít tu péči, kterou mají *k mnoha antibiotikům necitlivé

Původci U infekcí postnatálních hrají opět hlavní roli bakterie (stejně jako u perinatálních, na rozdíl od kongenitálních) Po narození stále trvá riziko infekce bakteriemi z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována; tyto infekce se zpravidla projeví záhy Později hrozí patogenní mikroby z prostředí, přenesené prostřednictvím ošetřujících osob. To je horší situace, protože tyto nemocniční kmeny jsou velice často polyrezistentní

Klinické stavy Konjunktivitida (zánět spojivek): vůbec nejčastější infekce novorozenců Zánět pupečníku Záněty horních cest dýchacích (10 až 20 %) Soor (moučnivka – kvasinková infekce) v dutině ústní, zejména u nedonošenců Purulentní (hnisavá) meningitida představuje sice jen asi 1 %, avšak velice závažná Infekce GIT (enteropatogenní Escherichia coli) Různé další

Rizikové faktory novorozenci s nízkou porodní váhou novorozenci matek, jejichž těhotenství bylo ovlivněno nemocí (infekční či neinfekční). nedostatečná osobní hygiena zdravotnického personálu infekce personálu či nosičství patogenů bez vhodných opatření (např. roušky) bakteriální kontaminace nemocničního prostředí (prádlo, předměty, léky, mléčná výživa) nezabránění nozokomiálního přenosu mezi novorozenci (v tomto je lepší rooming in a vůbec péče jiná než klasická nemocniční)

Enterobakterie Sepse, záněty plic i různé jiné infekce Často nozokomiálního původu Escherichia coli (včetně gastrointestinálních infekcí, způsobovaných kmeny EPEC) Klebsiella pneumoniae Proteus sp. a další Zoopatogenní kmeny salmonel (tj. ty, které způsobují salmonelózy, ne břišní tyfus; u dospělých se projevují jen průjmy, ale u novorozenců jsou smrtící sepse a meningitidy)

Zlaté stafylokoky konjunktivitidy záněty pupku (omfalitis) pyodermie vedoucí až k sepsi pokud kmen výjimečně produkuje epidermolytický toxin, i stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS) http://www.answers.com/topic/staphylococcus-aureus-01-jpg

Kvasinky Další Nejčastější je Candida albicans nejčastěji soor (infekce dutiny ústní) i infekce dalších sliznic a kůže výjimkou není ani celková infekce, zvlášť při vlohách k takovým infekcím Další Herpesviry: novorozenecké opary mohou být velmi závažné Rotaviry: průjmové onemocnění

Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí Odběr odpovídá klinickým příznakům hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček, stačí zde 1 ml oproti 10 ml u dospělých) vzorky z dýchacích cest mozkomíšní mok moč a jiné materiály dle situace Důraz na rychlost vyšetření Zvýšený význam mají rychlé metody (u meningitid mikroskopie a průkaz antigenu)

Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí Závisí na typu mikrobiálního agens U časných infekcí (s matkou jako zdrojem) ampicilin U pozdních infekcí širokospektré preparáty, kterém se jinak snažíme spíše vyhýbat (cefalosporiny třetí generace) Jakmile je to možné se léčba upravuje podle nálezu a jeho citlivosti na antibiotika Specifická léčba se používá i u virových infekcí. (acyklovir při herpes neonatorum, zidovudin proti perinatální infekci HIV) V profylaxi přenosu hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin

Infekce rodičky po porodu a potratu Šestinedělí je stav, kdy se hojí rány po porodu Organismus rodičky extrémně vystaven riziku infekce Velmi záleží na prostředí a na dodržování pravidel personálem Horší než po porodu jsou infekce po potratu

Různé typy infekcí Infekce v šestinedělí se označují jako puerperální infekce Mezi infekce po porodu patří také infekce související s kojením Infekce po potratu se mezi puerperální infekce neřadí, problematika je ale tomuto tématu blízká, protože klinický stav ženy (zejména po potratu v pokročilém stádiu těhotenství) je velmi podobný

Charakteristika Puerperální infekce byly nesmírně častou příčinou úmrtí žen Příčiny "horečky omladnic" objasnil maďarský porodník Ignác Fülöp Semmelweis (1818–1865) Zavedení pravidel asepse se zapsalo do historie medicíny S nástupem antibiotik snížení rizika ALE: stále se jedná o život ohrožující onemocnění, jeho charakteristika se ovšem změnila

Ignaz Fülop Semmelweis www.answers.com www.infectioncontrolservices.co.uk

Dříve a dnes Puerperální infekce v minulosti vznikaly hlavně při špatné hygieně Původci byly primární patogeny, zejména Streptococcus pyogenes Dnešní puerperální infekce jsou většinou způsobovány oportunními patogeny (enterobakterie, stafylokoky) Dnešní patogeny jsou často rezistentní na desinfekční prostředky Samotná asepse a antisepse tedy již nepomáhá Účinné je důsledné střídání desinfekčních prostředků a zavedení systému surveillance nozokomiálních nákaz

Puerperální sepse v minulosti www.antiquusmorbus.com/English/Puerperal.htm

Ještě jednou Semmelweis http://www.mja.com.au

Nemocnice ve Vídni, kde Semmelweis pracoval http://upload.wikimedia.org

Septické a horečnaté stavy I dnes se vyskytují horečnaté choroby u rodiček Nemusí vždy jít o septický stav Může jít i o projev endometritidy (zánětu dělohy) či jiné infekce probíhající v gynekologické oblasti Samozřejmě, příčina také vůbec nemusí být infekční (může jít třeba o účinek léků nebo nějakého neinfekčního onemocnění)

Proč mohou vznikat teploty v šestinedělí Nutno odlišit teploty spojené s nástupem laktace či běžné záněty HCD Teplota může souviset s trombózou pánevních žil či žil dolních končetin Ranné infekce poranění hráze či laparotomické rány (viditelné známky zánětu) Pozor na apendicitis či jiné náhlé příhody břišní Vedle klinického vyšetření nedělky je základem vyšetření markerů zánětů (leukocytóza, CRP) Dále významné kultivační vyšetření lochií (očistků, nutno zabránit kontaminaci z pochvy), moči, popř. hemokultury

Infekce v ranách Infekce epiziotomie Pacientky se sklony ke špatnému hojení ran či příliš tenkou kůží Mechanické poškození hráze při porodu Původci nozokomiální, ale i zástupci poševní flóry Infekce v jizvě po císařském řezu Opět při špatném hojení ran obecně Způsobují je stafylokoky a různé nozokomiální patogeny

Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) Mohou vznikat zejména při špatné technice kojení I při technice správné se jim nelze vždy vyhnout Příznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení Vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody nebo ragádami v bradavce Nutno odlišit infekční mastitidu od ekzému či prostého dráždění bradavky slinami a mechanicky sáním dítěte Ekzémy zpravidla dobře reagují na lokální léčbu např. kortikoidovou mastí

Puerperální mastitis http://www.brooksidepress.org

http://www.indianpediatrics.net Mastitida nemusí postihnout jen maminky, ale i děti, chlapečky nevyjímaje

Puerperální mastitidy – diagnostika Mikrobiologická diagnostika: kultivační vyšetření stěru či otisku z bradavky Původcem je nejčastěji zlatý stafylokok Případně také bakterie pocházející s ústní flóry novorozence, respektive kojence.

Puerperální mastitida na rtg http://radiographics.rsnajnls.org Puerperální mastitida na rtg

Puerperální mastitidy – léčba Zpravidla místní (např. framykoinový zásyp či mast) Aplikuje se těsně po kojení tak, aby se lék do dalšího kojení stačil vstřebat Pokud se postupuje takto šetrně, není mastitida sama o sobě důvodem k přerušení kojení (záleží ovšem na rozsahu, bolestivosti a podobně) Je-li nutná celková léčba, je na prvním místě oxacilin jako klasické protistafylokokové antibiotikum Ovšemže se léčba modifikuje podle citlivosti Při vzniku abscesu nutný chirurgický zákrok

Puerperální mastitida http://www.nlm.nih.gov

Poznámka ke kojení Je to velmi důležitý proces obrovský význam z hlediska prevence infekce novorozence (přenášejí se protilátky) vytvoření pozitivní vazby mezi dítětem a matkou (zde je nutné kojení, nestačí tedy odstříkat mléko) tato vazba zpětně ovlivňuje stav organismu novorozence, a tedy i jeho odolnost vůči infekci Riziko mastitid jedy v žádném případě není důvodem pro to, aby se kojení nepodporovalo

Endometritida je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná jako poporodní infekce v 1,5–8 % případů někdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis vzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu největší riziko je u komplikovaných císařských řezů dalším rizikem prodloužená I. doba porodní a dlouhodobě odteklá voda rizikové také opakované vaginální vyšetřování

Endometritida: Původci a diagnostika Diagnostika kultivační; nutno počítat s ním, že ne všichni se vykultivují Jde o smíšenou infekci za účasti aerobních a anaerobních bakterií Často Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, enterokoky Z anaerobů: Bacteroides fragilis a další bakteroidy, dále peptostreptokoky Možné i chlamydie a mykoplasmata – jejich význam ale není jasný Při záchytu Streptococcus pyogenes nutná izolace pacientky

Endometritida: Léčba Léčba musí mít široký záběr i v případě záchytu jen jedné bakterie; není jisté, zda další (např. právě anaerobní) nezůstaly skryté Lze použít klindamycin spolu s gentamicinem Při infekci Streptococcus pyogenes se použijí megadávky penicilinu G Pokud je to potřeba, kombinuje se antibiotická léčba s chirurgickým zásahem

Záněty pánevních žil a pánevní abscesy Ohraničené pánevní abscesy jsou komplikací endometritidy Léčba je komplikovaná právě tím, že proces je ohraničený a antibiotika do něj nemusejí proniknout v dostatečné koncentraci Vzácné, ale závažné jsou záněty žil (septické pánevní tromboflebitidy) Ještě vzácnější a vážnější je nekrotizující fasciitis operační rány (viz infekce ran obecně)

Pelvic inflamatory disease (PID) neboli pánevní zánětlivé onemocnění http://www.brooksidepress.org

Infikovaný potrat Nepatří přímo mezi puerperální infekce, ohrožuje však ženu ještě více než infekce po porodu Při spontánním potratu plod často setrvává v děloze i po smrti, stává se zdrojem infekce Umělé ukončení těhotenství je zásahem do organismu ženy, lokální poranění branou vstupu infekce Především se to týká případů nelegálního ukončení těhotenství K nepříznivému průběhu přispívá špatný psychický stav ženy; nepodceňovat Jen včasná diagnóza a správný léčebný zásah zabrání vzniku pánevních abscesů, septickému šoku, případně úmrtí

Infikovaný potrat: původci a léčba Enterobakterie (nejčastěji Escherichia coli), streptokoky a anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides spp. a peptostreptokoky Bakteriémie vyvolaná gramnegativními mikroorganismy vede asi ve 20 % případů k septickému šoku U grampozitivních infekcí je toto riziko jen asi 5% Speciální pozornost zasluhuje anaerobní Clostridium perfringens Časné podání antibiotik je nutné Naslepo ko-ampicilin, u těžších sepsí kombinace, co nejrychleji nahradit cílenou léčbou

V Evropě dnes vzácný, ale závažný je také novorozenecký tetanus http://en.wikipedia.org/wiki 1998: 215 000 úmrtí na světě

Děkuji za pozornost www.answers.com http://www.angelfire.com