Algoritmus diagnostiky primárnej ciliárnej dyskinézy (PCD) u detí Ďurinová Z., Nyitrayová O., Šebová I. Rinologické dni 4.-6.5.2016, Orechová Potôň

Definícia PCD skupina cíliopatií geneticky podmienené autozomálne recesívne ochorenie známych asi 20 génov (DNAI1 a DNAH5 u 38% pacientov) abnormálny pohyb riasiniek (cílií) a nedostatočný mukociliárny transport na základe funkčných zmien riasiniek a zmien v ich ultraštruktúre opakované alebo chronické infekcie dýchacích orgánov, ktoré môžu vyústiť do ireverzibilného poškodenia pľúc a následnú potrebu transplantácie

Kartagenerov syndróm 50% pacientov s primárnou ciliárnou dyskinézou 1943 definícia syndrómu - However, Manes a Kartagener triáda príznakov: situs viscerum inversus (totalis alebo partialis), chronická sinusitída a bronchiektázie

Epidemiologické údaje prevalencia asi 1:20 tis. živonarodených (Afzelius 1976, Storm a Omran 2005, Zariwala a kol.2006) údaje zo Slovenska nepoznáme Klinika detskej pneumológie SZU UNB - v dispenzári 22 detí, nie všetky majú diagnózu potvrdenú pomocou vyšetrenia cílií elektrónovým mikroskopom známe mnohé prípady diagnostikované v adolescentnom až dospelom veku, možný až trojnásobne vyšší výskyt ochorenia

Ultraštruktúra riasiniek epitelová výstelka dýchacích orgánov, ako aj prínosových dutín, nosohltana a stredného ucha je tvorená viacradovým cylindrickým epitelom s riasinkami riasinkové bunky sa nachádzajú aj v membráne komorového systému mozgu a chrbtice, vo vajcovodoch, aj bičíky spermií majú rovnakú štruktúru každá zrelá riasinková bunka má až 200 riasiniek

Ultraštruktúra riasiniek riasinka má 9 párov periférnych mikrotubulov, kruhovite usporiadaných na periférii pod riasinkovou membránou periférne mikrotubuly sú spojené nexínovými vláknami, majú vnútorné a vonkajšie dyneínové ramienka radiálnymi spojkami sú spojené s proteínovým obalom centrálneho páru mikrotubulov hlavným proteínom je tubulín

Fyziologický pohyb riasiniek vonkajšie dyneínové ramienka – frekvencia pohybu riasinky vnútorné dyneínové ramienka – tvar ohybovej krivky samotný pohyb riasinky vyzerá tak, že sa riasinka rýchlo ohýba dopredu akýmsi úderom a pomalším pohybom sa vracia naspäť, pričom opisuje krivku oválneho tvaru mukociliárny transport je účinný iba vtedy, ak je pohyb riasiniek tej istej bunky aj okolitých buniek koordinovaný a tieto sú orientované rovnakým smerom (aborálne) každá riasinka kmitá 7-22 krát za sekundu, 1000-1500 krát za minútu, hovoríme o frekvencii kmitania riasiniek (ciliary beat frequency – CBF)

Patofyziológia PCD 90% pacientov má zmeny v ultraštruktúre riasiniek rôzne defekty: úplné alebo čiastočné chýbanie vonkajších alebo vnútorných dyneínových ramienok (viac ako 60% všetkých porúch), chýbanie radiálnych spojok, excentricky uložené centrálne mikrotubuly, chýbanie centrálnych mikrotubulov s presunom jedného páru periférnych mikrotubulov do centrálnej osi cílie a iné vzácnymi poruchami sú defekty bazálnych teliesok a úplná aplázia riasiniek asi 15% diagnostikovaných pacientov (Morillas et al. 2007) nemá štrukturálny defekt, diagnóza obvykle stanovená na základe klinického obrazu a vyšetrenia poškodenej funkcie riasiniek (Bush et al. 2004 predpokladajú pribúdanie viacerých fenotypov jednotlivých genetických porúch)

Klinický obraz PCD – prenatálne obdobie asi v polovici prípadov pacientov s PCD sa vyskytuje situs viscerum inversus, ktorý možno zistiť počas USG vyšetrenia plodu počas gravidity incidencia asi 1:8 000 pôrodov porucha laterality súvisí s poruchou riasiniek viscerálnych primordiálnych buniek výnimočne PCD spojená s hydrocefalom, vývojovými chybami obličiek, napríklad polycystické obličky, VVCH srdca a i., biliárnou atréziou, atréziou ezofágu

Klinický obraz PCD - novorodenecké obdobie najčastejším príznakom - trvalá nádcha začínajúca v prvých dňoch života, v rôznej intenzite sa prejavuje v priebehu celého života u viac ako 35% pacientov prvým príznakom syndróm respiračnej tiesne (respiratory distress syndrom - RDS), ktorý sa vyskytuje u donosených novorodencov bez jasného rizikového faktoru ako napríklad aspirácia plodovej vody, infekcie a pod. Noone et al. 2004 v najväčšej severoamerickej štúdii uvádzajú, že sa syndróm respiračnej tiesne objavuje až u 74% pacientov s PCD vzhľadom k týmto výsledkom je možné predpokladať, že cílie hrajú dôležitú úlohu pri adaptácii pľúc počas ich prechodu z fetálnych na novorodenecké

Klinický obraz PCD – detský vek každodenná nádcha bez remisií až ťažké sinusitídy, nosové polypy sú zriedkavé, pri ich výskyte je potrebné vylúčiť CF chronický produktívny každodenný kašeľ bronchiálna hyperreaktivita – deti sú často dlhodobo vedené pod diagnózou atypickej bronchiálnej astmy nereagujúcej na liečbu rekurentná alebo chronická sekretorická otitída u 95% pacientov s nutnosťou viacnásobných intervencií (inzercia ventilačných trubičiek) a antibiotickej liečby, otitídy typicky ustupujú okolo 13 rokov intermitentné alebo trvalé zhoršovanie sluchu – prevodová porucha sluchu nezvratné zmeny v dolných dýchacích orgánoch – bronchiektázie, infiltratívne zmeny

Klinické príznaky PCD – adolescencia a dospelý vek príznaky podobné ako v detskom veku zvýšený výskyt ektopických gravidít prípadne subfertília až infertília u väčšiny mužov s PCD znížená pohyblivosť spermií až infertilita

Diferenciálna diagnostika vylúčiť častejšie príčiny opakovaných respiračných infekcií deficit alfa1-antitrypsínu, imunodeficiencia adenoidné vegetácie, alergická rinitída, idiopatická nazálna polypóza bronchiálna astma, chronická aspirácia cudzieho telesa cystická fibróza gastroezofageálny reflux idiopatické bronchiektázie (príp. postinfekčné)

Algoritmus diagnostiky PCD

Diagnostika PCD vyšetrenie nazálneho oxidu dusnatého (NO) – rýchla skríningová metóda, obtiažna u malých, nespolupracujúcich detí, nedostatočná senzitivita, pomocná metóda elektrón-mikroskopické (ELMI) vyšetrenie cílií z biopsie bronchiálnej alebo nosovej sliznice – hodnotí sa počet riasiniek, ich orientácia, prítomnosť zložených riasiniek, konfigurácia mikrotubulov, vyčíslenie % postihnutých riasiniek (norma je 3% - 10% abnormálnych riasiniek), vezikulácie riasinkovej membrány, prítomnosť nahých riasiniek, prítomnosť vonkajších a vnútorných dyneínových ramienok pre ďalšie spracovanie a vyhodnotenie preparátu je kľúčová správna technika odberu toto vyšetrenie je technicky aj časovo náročné – minimálny čas od odberu po výsledok je 9 dní

Diagnostika PCD vyšetrenie motility riasiniek - vysokorýchlostná videomikroskopia (highspeed videomicroscopy - HSVM), vzorka z bronchiálnej alebo nosovej sliznice pomocou kefky, samotnú motilitu vyhodnocuje počítačový softvér, hodnotí sa frekvencia kmitania riasiniek (CBF) genetická analýza – gény DNAI1, DNAH5 kódujú proteíny vonkajších dyneínových ramienok – ich mutácie sú najčastejšou príčinou ochorenia

Odber sliznice nosa na vyšetrenie elektrónovým mikroskopom

Záver - úloha otorinolaryngológa pri PCD poučenie o toalete nosovej dutiny: pravidelné odsávanie sekrétu, aplikácia soľných roztokov – Vincentka, prefukovanie Eustachovej trubice sanácia oblasti nosohltana - EAT pri rozvoji sekretorickej otitídy – tympanotómia a inzercia ventilačných trubičiek topické nazálne kortikosteroidy, antihistaminiká, dekongestíva cielená ATB liečba – pri akútnych exacerbáciách včasná chirurgická intervencia v prípade komplikácií sinusitíd, polypózy, retrakcie bubienka, zrastov v bubienkovej dutine a ev. pri rozvoji chronického zápalu stredného ucha s cholesteatómom dlhodobé sledovanie a pravidelná kontrola sluchu, foniatrická a logopedická starostlivosť pri oneskorenom rozvoji reči

Ďakujem za pozornosť Obrázky v prezentácii použité s láskavým dovolením RNDr. Oľgy Nyitrayovej, pracovisko Cytopathos s.r.o.