Užívání BZD a Z-hypnotik v ČR a dalších západních zemích MUDr. Martin Konečný Ambulance psychiatrie, psychoterapie a psychosomatiky Oblastní nemocnice Příbram (ONP)

Spotřeba BZD a Z-hypnotik v ČR podle DDD 2016   Miliardy Kč DDD v mil. % DDD Spotřeba léků ČR 64,25 6542  100 Spořeba ATC-N 6,91 653,8 10 BZD a Z-h  123,2 1,9 Zdravotnická ročenka ČR, ÚZIS 2017. SÚKL 2017. Upravil MK.

Rizika užívání BZD a Z-hypnotik Doporučená max. délka užívání 4-6 týdnů!!! Syndrom zvýšené tolerance u škodlivě užívajících: Podrážděnost, nervozita, vnitřní chvění, tremor, pocení Myalgie, artralgie, dorsalgie, cefalea, gastralgie Palpitace, nausea, vomitus, polakisurie Instabilita, opakované pády Dyssomnie, deprese, demence, Halucinatorní syndrom, narůstající riziko suicidální aktivity Rozvoj odvykacího stavu u závislých po abruptivním vysazení: Výše uvedené Epileptický záchvat Delirium Smrt Mohr P. (ed.). Klinická psychofarmakologie, s. 347 Praha 2017. Upravil MK.

Počty uživatelů/závislých v ČR – dostupné údaje ZR ČR 2016, str. 76 počet pacientů v PA užívajících/závislých - sedativa a hypnotika celkem: 1928/1443 ?! počet pacientů v PA užívajících/závislých – pouze benzodiazepiny: 1190/864 ?! 8,16 závislých na BZD na 100 tisíc obyvatel představuje méně než 0,1 %o z populace??? Zdravotnická ročenka ČR 2016, ÚZIS 2017.

Počty závislých uživatelů v některých zemích Skotsko: 33% v populaci nad 65 let (cca 5,4% z 5,3M obyv.; 16,4% 65+) Francie: 30% (3,3% z 65,1M; 20,1% 65+) Španělsko: 20% (3,9% z 46,1M; 19,4% 65+) Kanada: 20% (2,7% z 33,1M; 13,4% 65+) Austrálie: 15% (2,3% z 24,9M; 15,7% 65+) ČR ??? Literatura u autora: martin.konecny@onp.cz

DDD/r., odhad uživatelů ze spotřeby LÁTKA (DDD) 2011 2013 2015 2016 16/11 (%) % uživ 16 (odhad) Alprazolam (1mg) 29 997 370 27 093 663 26 044 398 25 790 333 -14 2,67 Bromazepam (10mg) 9 006 957 7 399 188 6 536 543 6 388 502 -29 1,10 Cinolazepam (ND:40mg?) 276 730 326 610 319 760 290 310 0,01 Clobazam (20mg) 80 100 127 030 190 320 229 330 186 Diazepam (10mg) 10 231 860 8 268 700 5 015 300 6 873 860 -33 0,36 Chlordiazepoxid (30mg) 646 163 641 390 636 403 500 603 -23 0,04 Klonazepam (8mg) 4 023 787 4 353 287 4 390 184 4 528 340 13 1,88 Medazepam (20mg) 277 738 281 875 285 963 261 675 -6 Midazolam (15mg) 2 586 245 2 438 555 2 072 985 2 123 680 -18 0,11 Oxazepam (50mg) 2 041 064 1 981 860 1 951 180 1 950 500 -4 0,25 Tofisopam (ND:50mg?) 402 940 333 800 334 380 326 300 -19 Zolpidem (10mg) 59 502 528 63 793 485 72 647 600 72 259 560 21 1,87 Zopiclon (7,5mg) 1 343 020 1 396 000 1 603 360 1 649 630 23 Poznámka: ND – DDD není definována CELKEM   8,36 !! Zdroj dat: PharmDr. K. Kalousek, MUDr. H. Moravcová. SÚKL 2017. Upravil MK.

Příklad odhadu - zolpidem 2011 2012 2013 2014 2015 2016 16/11 (%) % uživ. 16 (odhad) DDD celkem 59 502 528 60 466 517 63 793 485 69 740 360 72 647 600 72 259 560 21 1,87 mg za rok 595 025 280 604 665 170 637 934 850 697 403 600 726 476 000 722 595 600 20mg/d/100 0,78 0,79 0,83 0,91 0,94 10mg/d/100 1,56 1,57 1,66 1,81 1,89 5mg/d/100 3,12 3,15 3,33 3,63 3,77 3,74 Další údaje u autora: martin.konecny@onp.cz

Odhad počtu uživatelů/závislých v ČR: BZD a Z-hypnotika celkem 2011 2016 Počet obyvatel ČR celkem   10 436 560 10 578 820 Skupina obyvatel > 35 6 183 123 6 503 171 Skupina obyvatel > 65 1 701 436 (16,3%) 1 988 922 (18,8%) Ohad počtu uživatelů celkem ze spotřeby 944 509 884 488 % uživatelů z celkového počtu obyvatel 9,05 8,36 % uživatelů přepočtené na skupinu > 35 let 15,27 13,60 % uživatelů přepočtené na skupinu > 65 let 55,51 44,47 Statistická ročenka 2016, ČSÚ 2017

Počty závislých uživatelů v některých zemích, srovnání s odhadem pro ČR 2012-2018 Počet ob. v mil. Počet ob. 65+ v mil. a % % ob. uživatelů /závislých % 65+ Skotsko 5,3 0,9 (cca 16,4%) 5,4 33 Francie 65,1 13,1 (20,1) 3,3 30 Španělsko 46,1 8,9 (19,4) 3,9 20 Kanada 33,1 4,4 (13,4) 2,7 Austrálie 24,9 3,9 (15,7) 2,3 15 ČR 2016 odhad 10,5 1,9 (18,8 ) 8,4 44 Literatura u autora: martin.konecny@onp.cz

Závěry z přehledu SÚKL za r. 2016 Hrubý odhad spotřeby představuje asi 850 tisíc obyvatel užívajících BZD a Z-hypnotika v r. 2016 – tzn. mírný pokles oproti r. 2011 To představuje cca 8% z celé populace, cca 14% z populace starších 35 let a cca 44% populace starších 65 let Jde o údaje zhruba srovnatelné s údaji z dalších západních zemí TYTO ÚDAJE ZNAMENAJÍ DE FACTO PANDEMII ZÁVISLOSTI NA BZD A Z-HYPNOTIKÁCH ZŘEJMĚ VĚ VĚTŠINĚ ZÁPADNÍCH ZEMÍ!

Možnosti ambulantní léčby závislosti a škodlivého užívání BZD a Z-hypnotik MUDr. Martin Konečný Ambulance psychiatrie, psychoterapie a psychosomatiky Oblastní nemocnice Příbram

Škodlivé užívání - MKN-10 Kritéria F13.1: Požití vede k poškození Poškození je jasně prokázáno Poškození 1m nebo vícekrát za 1 rok Vylučovací kritéria (F 13.0 nevylučuje F13.1)

Syndrom závislosti - MKN-10 Kritéria 13.2: 3x 1m Craving Snížené sebeovládání Charakteristické projevy odvykacího stavu Průkaz tolerance Zaujetí užíváním Trvalé užívání i přes poškození

Doporučený postup amb. léčby u F13x Doporučené postupy psychiatrické péče IV: Převod na BZD s dlouhým biologickým poločasem – Rivotril, Diazepam Postupné snižování až do vysazení Praxe: pokus o vysazení během 1-3 měsíců krátká abstinence recidiva s návratem k pravidelnému užívání Raboch J. (ed.). Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče IV. ČLS JEP, 2014

Navrhovaný postup amb. Léčby u F13x 1. krok Nastavení substituční dávky Rivotrilu + zavedení vhodné anxiolytické léčby: Buspiron, guaifenezin, hydroxyzin, promethazin Agomelatin, citalopram, sertralin, mirtazapin, mianserin, trazodon, venlafaxin Pregabalin Melperon, levomepromazin, quetiapin, olanzapin

Navrhovaný postup amb. léčby F13x 2. krok Převod vytitrované dávky klonazepamu na kapky Redukce kapek o 0,1mg á 4-12 týdnů (podrobný rozpis je předán pacientovi) Během snižování BZD je pomalu navyšována alternativní anxiolytická a hypnotická léčba Celková doba vysazování: 6měsíců až roky!!! Důležité je klinické vedení pacienta, oceňování dosaženého pokroku Zásadní význam pro úspěch léčby mají: edukace s objasňováním výskytu obtíží v souvislosti s biologickým poločasem klonazepamu motivace emoční podpora

Příklad rozpisu pro vysazení klonazepamu 0,5mg na 51 týdnů 1. týden 5 kapek po celý týden 2-3. týden 4/5/5/5/4/5/5/ 4-5. týden 4/5/5/4/5/5/4 6-7. týden 5/4/5/4/5/4/5 8-9. týden 4/4/5/4/4/5/4 10-11. týden 4 kapky po celý týden 12-13. týden 3/4/4/4/3/4/4 14-15. týden 3/4/4/3/4/4/3 16-17. týden 4/3/4/3/4/3/4 18-19. týden 3/3/4/3/3/4/3 20-21. týden 3 kapky po celý týden 22-23. týden 2/3/3/3/2/3/3 24-25 týden 2/3/3/2/3/3/2 26-27. týden 2/3/2/3/2/3/2 28-29. týden 2/2/3/2/2/3/2 30-31. týden 2 kapky po celý týden 32-33. týden 1/2/2/2/1/2/2 34-35. týden 1/2/2/1/2/2/1 36-37. týden 1/2/1/2/1/2/1 38-39. týden 1/1/2/1/1/2/1 40-41. týden 1 kapku po celý týden 42-43. týden 0/1/1/1/0/1/1 44-45. týden 0/1/1/0/1/1/0 46-47. týden 0/1/1/0/1/1/0 48-49. týden 0/1/0/1/0/1/0 50-51. týden 0/0/1/0/0/1/0 52. týden vysadit Další rozpisy k dispozici u autora: martin.konecny@onp.cz

Kazuistiky Paní Kateřina – 78 let, závislost na alprazolamu delší než 30 let Pan Milan – 81 let, závislost na zolpidemu delší než 15 let Paní Věra – 72 let, závislost na medazepamu delší než 20 let Celkem v naší ambulanci odléčeno okolo 450 pacientů (téměř 100% úspěšnost vysazení, minimum recidiv, dramatické zlepšení zdravotního stavu).

Děkuji za pozornost martin.konecny@onp.cz www.psychosomatika.net