Diferenciálna diagnostika kolapsových stavov MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Kolaps - Mdloba - Synkopa

Definícia synkopy Synkopa je prechodná, krátkodobá strata vedomia so spontánnou úpravou. Vzniká náhle v dôsledku: ↓ prietoku krvi mozgom na menej ako ½ oproti norme (↓ 25ml/100g/min) zastavenia krvného prietoku mozgom na 6 – 8 s ↓ syst.TK pod 60 mmHg Kolaps, z lat.colapsus (collábí = klesať), je náhle ochabnutie, zrútenie, mdloba, všeobecnejší termín ako synkopa. © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Nesynkopálne straty vedomia abnormálna elektrická aktivita mozgu (epilepsia) z metabolických príčin (hypoglykémia)

Výskyt synkopy 6,2 prípadov/1000 pac./rok , odhad v populácii 3% výjazdy ku kolapsom v BA kraji 4 - 18% všetky vekové skupiny, deti 0,1%, so stúpajúcim vekom ↑ výskyt 25 % populácie - synkopa aspoň 1 x v živote, minimálne u každého druhého recidíva väčšina - nekardiálne synkopy - menej závažné srdcové synkopy menej časté (18%), môžu končiť náhlou smrťou, zvlášť podmienené arytmiou (14% )

Synkopa a prognóza pacienta Nekardiálna (VVS, ortostatická...)  benígna Kardiálna  závažná ! Nejasného pôvodu, ak sa vylúči kardiálny pôvod  prognóza priaznivá © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Rozdelenie synkop podľa etiológie, 3 hlavné skupiny Nekardiálne (väčšina, bez následkov) Reflexné vazovagálna synkopa 18 (8-37)% Iné reflexné: hypersenzitivita sínus karotikus 1 (0-4)% mikčné, defekačné, tusigénne, prehĺtanie studených tekutín, 5(1-8)% Synkopa pri ortostatickej hypotenzii 8 (4-10)% hypovolémia -hnačky, vracanie, krvácanie dilatácia venózna, arter. – postprandiálna, teplo, vazodilatanciá autonómna insuficiencia, periférna neuropatia Iné neurologická 10 (3-32)% psychiatrická 2 (1-7)% - hystéria, manické och., stres Kardiálne (závažné !!!) Kardiálne synkopy (18%) arytmie 14 (4-38)% – brady/tachy, porucha KS štrukturálne ochorenia srdca a ciev – stenóza Ao, disekcia Ao, chlopňové chyby, AIM, kardiomyopatie, pľ. embólia 4 (1-8)% Nejasný pôvod 34 (13-41)%

Klinické prejavy Vazovagálna („ bežná mdloba“) najfrekventnejšia ↓ TK a SF (zmiešaný typ), bradykardia pod 40/min (kardioinhibičný), ↓ TK pod 60 mmHg (vazodepresorický) negatívne emócie (pohlad na krv, strach, silná bolesť) nikdy pri práci, ani v horizontálnej polohe prostredie – vydýchaný vzduch, dlhé státie, teplo varovné príznaky - neostré videnie, zívanie, zblednutie (nikdy nie cyanóza), potenie, slabosť bezvedomie netrvá dlhšie ako 20 sekúnd po návrate k vedomiu pacienti plne orientovaní (+/-retrográdna amnézia - starší pacienti) test na naklonenej rovine (head-up tilt test) = ↑ špecifický © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Iné reflexné synkopy Synkopa pri ortostatickej hypotenzii je definovaná ako pokles syst.TK do 3 min. po postavení o ≥ 20 mmHg, vždy v stoji al. náhlej zmene polohy z ľahu do sedu k rozvoju → teplo, hypovolémia, dehydratácia, tehotenstvo, vazodilatanciá (BB, antihypertenzíva), polyneuropatie udiabetikov Hypersenzitivita karotického sínusu tlak na karotický sínus  asystólia nad 3 s, pokles TK, al. oboje (úzke limce, holenie, záklon, rotácia hlavy) © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Iné reflexné synkopy Mikčná synkopa u starších mužov pri močení v stoji Defekačná a tusigénna synkopa (alteruje venóz. návrat pri ↑intratorakálnom a intraabd. tlaku) - synkopa trúbkarov Synkopa pri prehĺtaní studených nápojov (n. vagus) © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Srdcové synkopy – najčastejšie príčiny Arytmie Dysfunkcia sínusového uzla - Syndróm chorého sínusu (brady/tachy) Poruchy AV prevodu - AV blokáda 2.st. Mobitz II, AV blokáda 3.st. Paroxyzmálne SVT, deblokovaný flatter predsiení (s prevodom 1:1) Komorové tachykardie mono, polytopné - Torsade de pointes (TdP) Vrodené poruchy prevodového aparátu – syndróm dlhého QT, Brugadov syndróm Porucha funkcie KS, pacemakerový syndróm Štrukturálne ochorenie srdca a ciev Aortálna, mitrálna stenóza AIM Hypertrofická kardiomyopatia Disekcia aorty Pľúcna embólia

Na srdcovú synkopu myslíme, ak došlo k strate vedomia v ležiacej polohe (alebo v každej polohe) pri námahe al. v pokoji palpitácie predchádzali synkope bolesť na hrudníku, dušnosť organické ochorenie srdca starší vek !!! mladší – vrodené srdcové chyby, syndróm predĺženého QT, WPW arytmie v minulosti (KT) EKG abnormality © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Cieľ vyšetrenia v teréne 1. Išlo skutočne o stratu vedomia? (chybná interpretácia obyčajného pádu u starých ľudí, drop attack, pseudosynkopa pri hystérii...) Išlo o synkopu ~ stratu vedomia z poruchy perfúzie mozgu? (dif.dg: epilepsia, hypoglykémia) 3. Aká je príčina synkopy?

Diferenciálna diagnostika synkopy a epilepsie Kŕče, inkontinencia moču a stolice, retrográdna amnézia môžu byť aj pri synkope! Synkopa Epileptický záchvat rýchly návrat k vedomiu (do 20s) po návrate vedomia ihneď plná orientácia dlhšie bezvedomie (3-5min) preberá sa k vedomiu pomaly, pretrváva dezorientácia, zmätenosť nie je typický vývoj tonicko-klonických kŕčov myoklonické zášklby, arytmické, multifokálne zášklby idú s odstupom až po strate vedomia typický vývoj tonicko-klonických kŕčov rytmické klonické zášklby kŕče sú v okamihu straty vedomia, al. pred nie je pohryzený jazyk môže byť pohryzený jazyk, generalizované bolesti svalov a bolesť hlavy Hypoglykémia bez liečby progreduje do hlbokého bezvedomia © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Iniciálne zhodnotenie pacienta so synkopou  cca v 50% prípadov vieme určiť príčinu starostlivá anamnéza od pacienta a svedkov o detailných okolnostiach vzniku, priebehu a terminácie synkopy fyzikálne vyšetrenie vrátane TK v ľahu a v stoji orientačné neurologické vyšetrenie (šija, lateralizácia) EKG 12 zvodové, na zachytenie arytmie stačí aj 3 zvod. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2005 © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Diagnostický algoritmus Anamnéza posturálne symptómy  VVS, ortostatická námahovo viazané symptómy  arytmie, ochorenie srdca palpitácie  arytmie vyvolávajúce situácie: kašeľ, kýchanie, močenie, defekácia, tesne po postavení (ortostatická synkopa), po príjme potavy (postprandiálna), pri dlhom státí a negatívnych emóciách (VVS), pri námahe (pp srdcová) LA - všetky antihypertenzíva, nitráty predisponujú k vzniku ortostatickej hypotenzii/synkope, antiarytmiká (BB) vek – u mladších reflexné synkopy, ale ! srdcová synkopa - srdcové vady, preexcitačný syndróm, syndróm predĺž. QT u starších srdcová a ortostatická (antihypertenzíva) počet recidív: > 3 → benígne, pretrvávajúci problém < 3 epizódy → pp malígne, život skracujúce © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Diagnostický algoritmus Fyzikálne vyšetrenie zn. K-V ochorenia, pulzová fr, TK aj v stoji (ortostáza) orientačné neurologické vyšetrenie sekundárne zranenia EKG abnormality bradykardia menej ako 40/min poruchy AV prevodu (Mobitz II., AV blok 3.st.) tachykardie – zvlášť so širokým QRS (> 0,12s), SVT s fr > 180/min porucha KS prejavujúca sa pauzou obraz blokády pr. Tawar.ram. s eleváciou ST V1-V3 (Brugada sy) © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

 112 sa nepreberá do 5 min al. sa kolaps opakuje Prvá pomoc bez pomôcok kontrola vedomia (-), dýchania (+), pulzu (+) vodorovná poloha, ↑ DK uvolniť odev okolo krku, pása, čerstvý vzduch pretrieť tvár a krk chladnou vodou (kompenzačná vazokonstrikcia) ? poranenie pri páde  112 sa nepreberá do 5 min al. sa kolaps opakuje

Liečba reflexné a ortostatické synkopy medikamentózna liečba nie je väčšinou potrebná, ale je možné podať tonikum: Coffeinum 50 – 100 mg i.v., 100-250 mg i.m, Vasoxin, Gutron, CaCl2 a pod., podľa potreby doplniť objem 0,9% NaCl poučiť pacienta o prevencii © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Edukácia pacienta vysvetliť riziko a upokojiť vzhľadom na prognózu (VVS) predchádzať spúšťacím udalostiam hypersenzitivita KT: nenosiť tesné límce, nepriťahovať viazanky, používať žiletku namiesto holiaceho strojčeka, info - implantácia KS upraviť/ukončiť hypotenzívnu liečbu presné odporúčania pre manažment synkop -Guidelines 2005 (update 2004)

Režimové opatrenia u reflexných synkop a pri ortostatickej hypotenzii Zväčšiť intravaskulárny objem pitný režim - príjem tekutín 2-2,5 l /deň, v lete min. 3 l dostatočný príjem soli – 10 – 20 g/deň (!NIE u hypertonikov) Manévre na zvýšenie venózneho návratu a TK predklon, drep, pri dlhšom státí napínať lýtkové a stehnové svaly Jedlo rozdeliť do menších a častejších dávok, neodchádzať nalačno a smädný, fľaša s vodou, čokoláda..... Obmedziť brušný lis, močiť v sede Ležať s eleváciou hlavy, pozvolná vertikalizácia, cez polohu v sede U ortostatickej hypotenzii vysoké elastické pančuchy na DK

Synkopy podmienené arytmiami – liečba závažných arytmií Závažné arytmie stabilizovať na mieste, čím skôr volať 112 (155), i.v. linka, O2, ekg monitoring, pripravení na KPR Bradyarytmia : Atropín 0,5 mg i.v. do celkovej d.3 mg Adrenalín v inf 2-10 mikrog/min alternatíva: Dopamín v inf, Syntophillin, Isoprenalin Tachyarytmie - ? SVT alebo KT, pri pochybnostiach  amiodaron 300 mg i.v. počas 20 – 60 min, (Cave: predĺžené QT) © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Špeciálne a konziliárne vyšetrenia Ekg normálne a nie sú prejavy ochorenia srdca → ??? reflexná príčina → HUT a MKS Ekg nie je normálne, resp. sú prítomné prejavy ochorenia srdca → pp kardiogénna príčina – interné, kardiologické konzílium (echo, vyšetrenia na detekciu arytmií...) Nové neurologické pr.(porucha reči, dvojité videnie, ataxia...) → neurologické konzílium Odporúčania EKS pre manažment synkop (Update2004)

Synkopy arytmickej genézy (najvyššia mortalita) Zvlášť s recidívami → špecializované pracoviská Trvalá liečba kardiostimulátor kardioverter katétrová ablácia

HUT (head-up tilt test)  Dg VVS ↓ venózny návrat ↓ náplň ĽK ↑ sympatikotónia mohutnejšia kontrakcia nedostatočne plnej ĽK ↑ mechanoreceptorov v srdci,C ? parasympatikus CNS vazodilatácia bradykardia synkopa © MUDR.. Táňa Bulíková 2007

Záver

Ďakujem za pozornosť! bulikova@mail.t-com.sk