Očkovanie – skutočný problém pre anesteziológa ? Kollerová A. Gašparec P. a Nedomová B. DK AIM DFNsP, Bratislava December 2006

Očkovanie - skutočný problém Ako anestézia alebo operácia ovplyvní odpoveď organizmu dieťaťa na očkovanie? Za aký čas po operácii by mohlo byť dieťa očkované? Ako dlho po očkovaní by sme mali plánovať elektívny výkon?

Očkovanie Očkovaním predchádzame morbidite a mortalite. Deti sú bežne opakovane očkované už v rannom veku. Efektívne očkovanie vyžaduje nepoškodený, funkčný imunitný systém. Očkovanie formuje imunologickú pamäť a zvyšuje imunitnú odpoveď pri opakovanom vystavení sa antigénu.

Očkovanie vakcinácia je triumfom modernej medicíny nové vakcíny vrátane RSV, vírus parainfluenzy, HIV, HSV, CMV, B meningokoková vakcína jedným z cieľov UNG – ASS (United Nations General Assembly Special Session) pre rok 2010 je zabezpečiť plnú imunizáciu detí do jedného roka veku života s 90% národného pokrytia

Akceptovateľná úroveň rizika Vystavenie sa zmenenému antigénu môže zapríčiniť niektoré nežiaduce účinky – od miernej teploty až po vznik neinfekčnej formy ochorenia (závažné reakcie sú zriedkavé). Polio vakcína je geneticky instabilná a môže meniť svoju štruktúru - VAP. Používanie inaktívneho vírusu Polio sa stalo od roku 2004 vo Veľkej Británii rutinou a eliminuje riziko.

Očkovanie živými oslabenými vakcínami Významnejšie nežiaduce účinky: MMR vakcína - trombocytopénia, febrilné kŕče, anafylaxia, akútna artritída a aseptická meningitída v priebehu 3 týždňov od imunizácie. oneskorená mierna forma ochorenia (nástup závisí na inkubačnej dobe samotného ochorenia): osýpky - na 5.-10. deň po očkovaní MMR (morbili, mumps, rubeola), mumps (zápalu príušných žliaz) na 13.-21.deň, rubeola – ťažké rozpoznať miernu formu od osýpok. Rovnováha medzi rizikom a benefitom je v prevahe na strane očkovania - je pod prísnou kontrolou na medzinárodnej úrovni.

Očkovanie inaktívnymi vakcínami Zdravé deti po inaktívnych vakcínach (DTP) - mierne reakcie s lokálnymi symptómami: začervenanie, svrbenie v mieste vpichu, subfebrílie, iritabilita - táto reakcia bežne ustúpi na 5.deň zmena na nebunkovú vakcínu - pertussis znížila výskyt týchto nežiaducich účinkov

Očkovanie väčšina detí je dnes imunizovaná aspoň 4x v prvých 15.mesiacoch života z čoho 3x v prvých 6.mesiacoch

Názory a smernice Kniha očkovania v UK (1996, Green Book): operácia nie je kontraindikáciou očkovania, očkovanie nie je kontraindikáciou anestézie a chirurgického zákroku. Príručka očkovania v Austrálii: operácia je falošná kontraindikácia očkovania. Ministerstvo zdravia Nového Zélandu určuje: anestézia je možná 3 dni po očkovaní a 12 dní po očkovaní MMR (živá atenuovaná vakcína).

Názory a smernice V Centre kontroly ochorení USA (CDC) nie je zmienka o anestézii a operácii ako o kontraindikácii k očkovaniu. je tu mnoho variácií v názoroch 1996 - teoretické riziko interakcií medzi očkovaním a anestéziou by mohlo byť minimalizované 3 - týždňovým odstupom.

Názory a smernice Niektorí autori udávajú, že medzi anestéziou a očkovaním by mal byť odstup 30 dní Jediný medzinárodne publikovaný prehľad: neurgentné zákroky by mali byť v odstupe 3 týždňov alebo kým neodoznejú všetky symptómy pripísateľné imunizácii.

čo by malo eliminovať vplyv na moduláciu imunitného systému vakcínou Názory a smernice Short et al. – najvhodnejšie sa zdá, odložiť operáciu MMR - o 3 týždne po očkovaní inaktivované vakcíny - o 7 dní čo by malo eliminovať vplyv na moduláciu imunitného systému vakcínou

Medzinárodná diskusia Členom združenia Pediatric Anesthetists Veľkej Británie a Írska (APAGBI) a Združenia pre Pediatric Anesthesia Nového Zélandu a Austrálie (SPANZA) boli e-mailom zaslané dotazníky. Otázky boli zamerané na to, či pacientom, ktorí idú na elektívny zákrok je odporúčaný aspoň týždňový odklad po očkovaní živými vakcínami, a či na jednotlivých pracoviskách je zaužívaný nejaký oficiálny postup.

Návratnosť APAGBI: odoslané 568 osobám vrátilo sa 296 (51%) SPANZA: vrátilo sa 86 dotazníkov (49,4%) Celková návratnosť bola 51,5%

Otázky Dostanú deti, ktoré idú na elektívny výkon, anestéziu aj týždeň po podaní živej oslabenej vakcíny (polio, MMR)? Ak nie, aký dlhý odstup vyžadujete? Zisťujete bežne pred operáciou anamnestický údaj o očkovaní? Oporúčate časový odstup medzi operáciou a bežným očkovaním? Ak áno, aký časový interval doporučujete? Má vaša nemocnica presné smernice ako postupovať? Ak áno, pošlite nám presný rozpis, alebo kópiu. Má nemocnica/oddelenie na ktorom pracujete pravidlá alebo odporúčania pre oportúnne podávanie imunizácie počas anestézie? Ak áno, pošlite nám presný rozpis, alebo kópiu. Ste si vedomí nejakých nežiaducich udalostí/účinkov spojených s anestéziou a očkovaním vo vašej nemocnici? Ak áno, prosím pošlite nám jeho krátky opis.

Odklad medzi očkovaním a anestéziou Na prvú otázku, či deti ktoré idú na elektívny chirurgický zákrok sú anestézované aj týždeň po očkovaní živou vakcínou, 60% anestéziológov odpovedalo ÁNO. Pri bližšej analýze bolo to 43% z UK, 60,7% ostatných členov APAGBI, a  16,3% členov SPANZA. Odporúčaný časový odstup bol 1- 6 týždňov s prevahou 2 - 4 týždne.

Nemocničné štandardy Iba 34,5% opýtaných hlásilo oficiálne štandardy vypracované nemocnicou v tomto smere. Nemocničné štandardy obsahovali od formálnych odporúčaní až po rozhodnutia jednotlivých anestéziológov o časovom odstupe medzi očkovaním a nástupom na chirurgický výkon.

Nemocničné štandardy Členovia APAGBI z Nórska odporúčajú dodržať odstup 48 hod po neživej a  2 týždne po živej vakcíne, podľa odporúčaní pediatrickej anesteziologickej spoločnosti. Odstup medzi chirurgickým výkonom a očkovaním, 28% odporúča 2 – 30 dní, najčastejšie to bolo 14 dní.

Imunizácia po anestézii z dotazníkov z praxe niektorých kliník vyplýva, že anestézia bola odložená 6 týždňov po imunizácii rodičia boli tiež poučení, že ich dieťa by nemalo byť očkované 6 týždňov po operácii, čo môže niekedy interferovať s očkovacím kalendárom dieťaťa !!!!!

Dotazníkový prehľad Medzinárodný korešpondenčný prehľad nenašiel konsenzus v tejto otázke medzi pediatrickými anestéziológmi. Z prehľadu dostupných dôkazov z pohľadu možných rizík vyplýva, že je potrebné dodržiavať opatrný prístup tam, kde načasovanie elektívnej operácie bude obtiažné.

Očkovanie vs anestézia Riziko je bezpochyby malé, ale môže byť znížené na nulu zaistením, aby operácia, anestézia a imunizácia nekoincidovali. Mnohými rokmi sa potvrdilo, že stresová odpoveď na chirurgický zákrok a použitie anestetík spôsobí zmenu funkcie imunitného systému.

Anestézia - imunitná odpoveď Anestézia môže interferovať s mnohými fázami imunitnej odpovede zahŕňajúc: zníženie fagocytárnej aktivity leukocytov, mobilizáciu fagocytov, produkciu protilátok, väzbu komplementu, neutrofilový intracelulárny mechanizmus zabíjania (NK) transformáciu lymfocytov. Zdá sa, že funkcia cirkulujúcich protilátok nie je postihnutá.

Anestézia - imunitná odpoveď Poškodenie môže trvať niekoľko dní po operácii štúdia s 10 pacientami - nefrektómia ako darcovia funkcia imunitného systému bola podrobne študovaná pred a po operácii merateľný pokles imunitných funkcií počet lymfocytov - 2 dni na návrat do normálu funkcia lymfocytov - 5 dní na návrat do normálu neskorá precitlivelosť - viac ako 2 - 3 týždne

Anestézia - imunitná odpoveď stupeň poklesu imunity úzko súvisí s rozsahom chirurgického poškodenia druhom a kvalitou anestézie utlmením bolesti a udržiavaním homeostázy Regionálna anestézia: oslabením endokrinnej stresovej odpovede na výkon zmešenie imunosupresívnych postoperačných zmien

Očkovanie vs anestézia V pooperačnom období - ťažko rozlíšiť, z čoho je očkované dieťa febrilné a malátne. je potrebné umožniť dieťaťu úplné zotavenie po očkovaní pred operáciou po operácii pred očkovaním

Očkovanie vs anestézia Deti riskujú odloženie výkonu pre horúčku a celkovú slabosť ak prichádzajú na elektívny výkon zavčasu po imunizácii a je potrebných aspoň 5 dní kým titre protilátok začnú po operácii narastať. Imunosupresia spôsobená anestéziou a operáciou trvá asi 4 dni.

Vplyv chirurgického výkonu a anestézie na odpoveď na imunizáciu Je niekoľko štúdií, ktoré priamo študovali vplyv operácie a anestézie na účinnosť očkovania (veľa vo veterinárnej literatúre). V rôznych humánnych štúdiách bol dokázaný pooperačný pokles protilátkovej odpovede na tetanický toxoid. Miyamoto a kol. na psoch ukázali, že po imunizácii môže trvať 2-4 týždne kým sa rozvinie imunita. Autori navrhujú aby neurgentné operácie boli vykonávané aspoň 7 dní po imunizácii.

Vplyv chirurgického výkonu a anestézie na odpoveď na imunizáciu Clayer a kol. sledoval protilátkovú odpoveď po splenektómii u potkanov, zistili, že znížená odpoveď na imunizáciu sa zdá byť závislá skôr od operácie než od anestézie a odporúčajú odklad imunizácie aspoň 1 mesiac po operácii. Prípadová štúdia Feschareka a kol., hovorí o zodpovednosti ketamínovej anestézie za zlyhanie postexpozičnej antirabickej imunizácie a smrť 6-ročného chlapca, aj keď neskôr boli zistené aj alternatívne vysvetlenia zlyhania liečby.

Vplyv chirurgického výkonu a anestézie na odpoveď na imunizáciu Salo a kol. - vo Fínsku, kde vakcinácia nie je považovaná za kontraindikáciu operácie u detí neboli hlásené žiadne škodlivé účinky. Elektívne operácie by nemali byť vykonávané bezprostredne po očkovaní živými alebo oslabenými vakcínami.

Vplyv chirurgického výkonu a anestézie na odpoveď na imunizáciu Tieto štúdie ukazujú že expozícia operácii a anestézii bezprostredne po imunizácii vedie k zníženiu protilátkovej odpovede a riziku zlyhania očkovania. Teoreticky pacient, alebo ostatní pacienti na oddelení, môže byť ohrozený infekciou kvôli operáciou indukovanej imunosupresii.

Odporúčania Keďže deti sú očkované 3 x v prvých 6 mesiacoch života zdá sa byť rozumné odložiť skôr operáciu než vakcináciu v tejto vekovej skupine. U starších detí, môže byť vakcinácia ľahšie plánovaná okolo dátumov plánovaných výkonov. Vo všeobecnosti sa zdá byť rozumné vyhnúť sa rutinnej imunizácii v blízkosti používania celkových anestetík.

Záverečné odporúčania Radšej odložiť elektívne procedúry vyžadujúce anestéziu, než vakcináciu, zvlášť u novorodencov. Oportúnna vakcinácia počas CA nie je odporúčateľná. Odložiť anestéziu o jeden týždeň po vakcinácii inaktívnymi vakcínami: diftéria (záškrt), tetanus, pertussis (čierny kašeľ), inaktívne polio, Hib, MenC. Odložiť anestéziu o 3 týždne po vakcinácii živými atenuovanými vakcínami: osýpky, mumps, rubeola (ružienka), p.o. polio, BCG vakcína. Odložiť imunizáciu o 1 týždeň po chirurgickom zákroku.

Ďakujem za pozornosť.