Nefrolithiasis, urolithiasis

Definice Nefrolitiáza, urolitiáza znamená přítomnost kamenů nebo krystalických částic v parenchymu ledvin či v močových cestách

závažný zdravotně-ekonomický problém, postihuje 10 % populace, v posledních letech výskyt narůstá v souvislosti se současným životním stylem (snížená pohybová aktivita; zvýšený příjem živočišných bílkovin, nasycených tuků a potravin bohatých na oxaláty a uráty; zvýšený příjem soli; nedostatečný příjem tekutin, vlákniny; nárůst obezity), narůstá i četnost recidiv, více jsou postiženi muži než ženy (poměr 2:1) ve věku 30-50 let

Látky, které by za normálních okolností měly být v moči rozpustné, rozpuštěny nejsou, vzniklé krystaly spolu tvoří močový kámen. Moč obsahuje látky, které vzniku krystalů brání. Pokud je těchto látek málo nebo je vysoká koncentrace krystalotvorných látek (např. vápníku, šťavelanů – oxalátů), může dojít k tvorbě močových kamenů.

Příčiny tvorby kamenů Závisí : na objemu a specifické hmotnosti moči (nedostatečný příjem tekutin, práce v horku, nevhodné tekutiny), na obsahu litogenních látek (zejména kalcia, fosfátů, oxalátů, sodíku a urátů) ve stravě, na nesprávném užívání některých léků na blokádě odtoku moči na dlouhodobé imobilizaci nemocného na geneticky podmíněných poruchách látkové výměny

Rizikové faktory sedavý způsob života stres nedostatečný příjem tekutin, nadměrné pocení strava bohatá na bílkoviny a rafinovaný cukr jiné onemocnění (např. hyperparatyreóza, infekce močových cest) nedostatek látek, které urolitiáze zabraňují (kyselina citronová, hořčík) výskyt u mužů je 2-3krát častější

Klinický obraz nefralgie – trvalá bolest v bedrech, nemá výkyvy, lze ji vydržet kolika: záchvatovitá bolest podbřišku nebo třísel, která vystřeluje do zad a podél močovodu až do zevního genitálu typická je nauzea až zvracení hematurie (makroskopická, mikroskopická) neklid, není úlevová poloha pacient se potí, je bledý, může mít tachykardii

zvýšená tělesná teplota (v případě infekce) anurie – při postižení funkčně či anatomicky solitární ledviny, vzácně při blokádě obou ledvin dysurie – při vylučování močových kamenů (méně častá) hematurie – krev v moči, obvykle kvůli menšímu poškození vnitřní stěny ledviny, močového měchýře nebo močovodu, pyurie – při zánětu oligurie – snížený objem moči způsobený obstrukcí močového měchýře nebo močovodu kamenem, nebo vzácně obou močovodů zablokování proudu moči přes močovod hydronefróza – zvětšení ledvinové pánvičky a kalichů v důsledku městnání moči

Diagnostika Anamnéza Fyzikální vyšetření: poklep (tapotement – úder na lumbální krajinu hranou jedné ruky) palpace ureterálních bodů (provádí se na průsečíku medioklavikulární a umbilikální čáry, asi v polovině mezi spina iliaca anterior a symfýzou a nad symfýzou, při zánětech a urolitiáze je bolestivá)

Zobrazovací vyšetřovací metody: nativní rentgenový snímek: u kontrastní litiázy (kalciumoxalátů) ukáže polohu konkrementu, vylučovací urografie (urátové kameny), ultrasonografie ledvin a močových cest posouzení rozšíření kalichopánvičkového systému, event. polohy konkrementu CT – nejlepší diagnostický test pro detekci ledvinových kamenů, prokáže téměř všechny kameny

Laboratorní vyšetření: mikroskopické vyšetření moči (moč+sed. - prokáže přítomnost bílkovin, erytrocytů, bakterií, tělních buněk, krystalů) vyšetření moči na kultivaci a citlivost (K+C – k vyloučení infekce močových cest) clearance kreatininu 24hodinový sběr moči k určení celkového denního objemu a množství hořčíku, sodíku, kyseliny močové, vápníku, kyseliny citronové, šťavelanů a fosfátů hematologické vyšetření - KO (sleduje se množství bílých krvinek - neutrofilie značí infekci) biochemické vyšetření krve (minerály, kreatinin, urea) Domácí chytání kamenů, které prošly vylučovacím ústrojím, pro další prozkoumání a vyhodnocení lékařem.

Terapie Konzervativní terapie Asi 85 % kamenů vyjde z těla spontánně, většinou do 72 hodin pro objevení příznaků, ale 99 % kamenů větších než 6 mm vyžaduje lékařský zákrok. Rozpouštění (disoluce) kamenů medikamentózně je vhodné u kamenů z kyseliny močové, málokdy u cystinové litiázy a vzácně u infekční urolitiázy, rozpouštění kalciumoxalátu zatím není možné.

Hlavní zásady pro pacienty s litiázou Dodržovat doporučený pitný režim (množství moči by nemělo klesnout pod 2 litry za 24 hodin), vyloučit alkohol. Zpřísnit pitný režim při nadměrném pocení, zvýšené fyzické námaze nebo při průjmech. Upravit stravovací návyky, snížit tělesnou hmotnost (pokud je nadváha), snažit se o pestrý jídelníček, respektovat rady odborného lékaře. Pečovat o pravidelnou stolici, předcházet zácpě, vyhýbat se projímadlům (mohou způsobit nadměrnou ztrátu tekutin a zvýšit koncentraci moči).

farmakoterapie analgetika – nejčastěji i.v. aplikace, bolest se může vrátit, pokud se kámen pohne, mohou se ucpat močové cesty v jiném místě diuretika při zánětlivých komplikacích ATB

Menší kameny se většinou vyloučí do čtyř týdnů, pokud nedojde ke spontánnímu pohybu, zvažuje se chirurgický zákrok. Delší čekání zvyšuje pravděpodobnost komplikací – okamžitý invazivní zákrok může být v určitých situacích nutný, jako například u lidí s jednou funkční ledvinou, kameny ucpávajícími obě strany vylučovací soustavy, nesnesitelnou bolestí nebo zablokováním infikované ledviny, což může způsobit sepsi.

Litotrypse Extrakorporální Rázovou Vlnou (LERV) Ureteroskopická fragmentace pomocí laseru perkutánní nefrolitotomie jehlou Otevřená operace

Režimová opatření: pacient se přijímá na urologické oddělení v případě operačního odstranění litiázy, sledujeme a hodnotíme bolest, monitorujeme FF, bilanci tekutin, žilní vstupy, drény sledujeme výsledky vyšetření