Akútny koronárny syndróm v prednemocničnej starostlivosti Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Definícia AKS je podmienený akútnou ischémiou myokardu a manifestuje sa bolesťou / dyskomfortom na hrudi. Súhrnné označenie nestabilnej angíny pektoris (NAP), akútnej fázy infarktu myokardu (AIM), náhlej smrti v dôsledku kritického zúženia alebo uzáveru koronárnej artérie.

Terminológia Podľa novšej terminológie (na základe EKG zmien): 1/ STAKS (AKS s eleváciou ST na EKG) 2/ NSTAKS (AKS bez elevácie ST na EKG) zahŕňa 2 podjednotky: a/ Nestabilnú angínu pektoris b/  Infarkt myokardu bez elevácie ST (NSTEMI) Delenie STAKS a NSTAKS má pragmatický význam - Th stratégia:  rýchla rekanalizácia koronárnej tepny prim. angioplastikou al. TL  v 2. prípade diferencovať podľa rizikovej stratifikácie pacientov.

Stabilná AP Angína pektoris (AP) je bolesť na hrudníku spôsobená nedostatkom O2 v srdcovom svale, AP je symptóm (zvyčajne vyvolaný ICHS, ale môže vzniknúť aj pre mimokoronárne príčiny, napr. pri hypertenzii, hypotenzii, arytmii, hypoxii, hypertyreóze) Stabilná AP do 15 minút, po skončení záťaže ustúpi, podanie nitrátov bolesť zmierni, alebo odstráni. Ak bolesti trvajú dlhšie ako 20 min., treba predpokladať nestabilnú AP alebo IM.

Nestabilná AP Nestabilná AP je ischémia myokardu daná kritickým zúžením koronárnej tepny. Klinicky - zhoršenie AP vzniknuté v priebehu dní: zhoršená námahová AP (intenzita, frekvencia, trvanie bolesti) novovzniknutá námahová AP kľudová AP

AIM a náhla smrť IM je odumretie srdcového svalu na podklade zníženia alebo zastavenia krvného zásobenia v koronárnom riečisku. Nekróza začína asi po15 min. ischémie, definitívna všetkých bb za10 – 12 hod. Vznik tzv. transmurálneho IM (s patologickým Q) je završený po 4 - 6 hod. Ak príde k reperfúzii skôr, nekróza nepostúpi celou hrúbkou steny a vzniká subendokardiálny, netransmurálny IM. Náhla smrť – do jednej hodiny od vzniku ťažkostí. 70 % náhlych úmrtí má príčinu v ICHS (malígne arytmie, najmä komorová tachykardia a fibrilácia).

Patofyziológia AKS je klasickou manifestáciou aterotrombózy. Rôzne formy AKS majú spoločný pôvod v ruptúre ateromatózneho plátu a vzniku trombu v koronárnej artérii. Klinicky: bolesť na hrudníku/jej ekvivalent, arytmie (komorová tachykardia, komorová fibrilácia) zlyhanie srdca ako pumpy (edém pľúc, kardiogénny šok) náhla kardiálna smrť

Riziká Až 45% pacientov s IM zomrie do 4 hodín od začiatku bolesti, viac ako polovica úmrtí je mimo nemocnice. Do veku 45 rokov sú rizikoví: užívatelia kokaínu, diabetici, pacienti s hypercholesterol-émiou a pozit. RA (úmrtie na kardiálne och. u rodičov do 60. roku veku).

Klinický obraz Typická ischemická bolesť= retrosternálna, silná, neustupujúca, pretrvávajúca (viac ako 15 min), často sa šíri do ľ. ramena až do končekov prstov, do krku, sánky. Môže byť tlaková, zvieravá, pálivá, alebo je popisovaná „len“ ako neurčitý pocit dyskomfortu. Symptómy: nauzea, zvracanie, bolesť v epigastriu (spodný IM – imituje NBP). Starší pacienti, diabetici  netypické obtiaže: dýchavičnosť, slabosť, nevolnosť, prekolapsové stavy. Asi 10% pacientov má netypické symptómy, u 10% pacientov je nemá ischémia.

Bolesť pravdepodobne nie je stenokardia ak je lokalizovaná pacientom hrotom prsta, najčastejšie do oblasti apexu srdca konštantná bolesť, ktorá trvá niekoľko hodín veľmi krátke epizódy bolesti, v trvaní niekoľko sekúnd

Orientačné rozdiely medzi AP a IM IM susp. AP Bolesť > ako 30 min, bez zmeny v pokoji Bolesť sekundy až 20 min, v pokoji úľava Bez príčiny, rozčúlenie, 3.deň dovolenky Námaha, po jedení, chlad, vzrušenie Dyspnoe Bez dyspnoe Nitráty bez efektu Po nitrátoch efekt Výrazná bolesť, strach zo smrti Bolesť menlivá, nie maximálna Nauzea, zvracanie, tlak na stolicu Bez GIT príznakov Zhoršenie bolesti pri dýchaní Bez závislosti od dýchania

Fyzikálny nález pri AKS je normálny, pozitívny len pri komplikáciách väčšina pacientov ↑ aktivitu sympatiku (potenie, bledosť, studené akrá,↑ pohotovosť k tachyarytmiám) pri zadnom a spodnom IM stimulácia vagových reflexov (bradykardia, hypotenzia a synkopa) príznaky kardiálnej dekompenzácie, zmeny TK, poruchy rytmu Rizikový pacient: bledá, studená koža, slabý pulz, tachy/bradykardia, nízka tlaková amplitúda, zahmlené videnie signalizuje začiatok kardiogénneho šoku (10%).

Diagnostika v teréne anamnéza a 12. zvod. EKG sú kľúčové ! ↓ zmeny svedčiace pre ischémiu: elevácie ST úseku najmenej vo dvoch zvodoch, depresie ST úseku, Q vlny, inverzie vlny T, akékoľvek poruchy vedenia. Pre reperfúznu Th (PTCA, TL) sú indikovaní pacienti s bolesťou do 12 hodín a sú prítomné: elevácia ST > 2 mm v dvoch susedných končatinových zvodoch alebo elevácie ST > 1 mm v dvoch susedných hrudných zvodoch alebo novovzniknutý BĽTR (blok ľavého Tawarovho ramienka)

Elevácia ST segmentu Konvexná alebo rovná elevácia je pravdepodobne AIM „zamračená tvár“. Amplitúda výchylky ST segmentu korešponduje so závažnosťou ischémie.

EKG diagnostika Elevácie ST sú aj pri iných stavoch: perikarditída, aneuryzma ĽK, ramienkový blok. Pri ramienkovom bloku a stimulovanom rytme (pacemaker) nie sme schopní v teréne vylúčiť IM Opakované školenia ekg dg STEMI a BĽTR Prínosom = telefonická –„telemetrická“ konzultácia EKG nálezu v najbližšom koronárnom centre.

BĽTR najlepšie viditeľné vo V6 , kde vzniká obraz „M“.

Kardiomarkery v teréne „CardioDetect“ test = rýchly kvalitatívny test určuje srdcový proteín viažúci mastné kyseliny (h-FABP) v kapilárnej krvi (6-8 kvapiek z kapilárnej krvi). H-FABP sa uvolňuje z poškodeného srdcového svalu a objavuje sa už po 20 min. od začiatku AIM. Poznámka: Na reperfúznu Th AIM nie je potrebné stanoviť kardiomarkery.

Orientačná dif.dg bolesti na hrudníku Bolesť za sternom nereagujúca na nitráty + typické vyžarovanie + dýchavica (potenie, dušnosť) AIM Rovnaká lokalizácia bolesti s priaznivou odozvou na nitráty Ischemická neinfarktová bolesť Náhly vznik, súvislosť s kašľom + dýchavica Spontánny PNO, pľ. embólia Náhly vznik, bolesť na hrote + tŕpnutie končatín Neurotický pôvod Náhly vznik + závislosť na polohe a pohybe VAS Bolesť za dolným sternom, pálivá + po jedle + vznik v leže Refluxná ezofagitída Prudká bolesť, šokujúca + zmiernenie + periférne ischémie Disekcia aorty Náhly vznik + súvislosť s kašlom+dýchavica+ ↑ TT Pleuritída, tracheitída

Dif. dg bolesti na hrudníku Iné, život ohrozujúce stavy: Disekcia aorty (náhla, prudká bolesť na hrudníku, asymetria pulzu, TK na končatinách, EKG nesvedčí pre AIM, diagnózu nemožno vylúčiť v teréne, je potrebné CT, event. transezofageálne ECHO) Pľúcna embólia (imobilizácia, stav po úraze/operácii, dušnosť) Tenzný pneumotorax (oslabené, vymiznuté dýchanie na postihnutej strane, trauma) Akútna príhoda brušná

Prednemocničný manažment AKS I. promptná diagnostika II. včasná adekvátna liečba III. smerovanie pacienta, logistika transportu

I. Promptná diagnostika 12 zv. EKG  STAKS verzus NSTAKS 12 zv. EKG je povinná výbava RLP, nie RZP opakované preškolenia v EKG diagnostike STEMI a BĽTR sú nutné ! prínosom telemetria (RZP, RLP v sporných prípadoch) zdržanie v ambulancii (nekompetentnej nemocnici) kvôli konzultácii EKG je časovo neprípustné ! reálny čas na adrese 15 – 20 min

II. Liečebný postup Polohovať v sediacej alebo pololežiacej polohe, žila O2 maskou 6 litrov/min (škodí málo, podávať paušálne) Nitroglycerín tbl alebo sprej (Nitrilex, Maycor, Isoket) najviac 3 krát po 5 min (syst.TK > 90 mmHg a nie je bradykardia). 4. Analgetiká: Morphin á 2 mg i.v.- max.d.20 mg, ev.Tramal 5. Sedácia: Diazepam i.v. frakcionovane, prípadne MgSO4 i.v. Protidoštičková liečba: ASA + klopidogrel (Plavix) – kyselina acetylsalicylová (ASA): 400 – 500 mg rozhrýzť, (200 mg ak chronicky užíva ASA) + klopidogrel 300 mg tabl. (nad 75 r.- 75 mg tabl)

Liečebný postup 7. Beta-blokátory (BB) u pacientov s hypertenziou, tachykardiou a pri pretrvávaní bolesti napriek analgetikám a NTG. Metoprolol per os alebo i.v. frakcionovane (Betaloc 1mg/min, do 5 mg i.v) Heparín – iba pred podaním fibrinolytika, i.v. bolus 60j/kg (maxim. 4000j), následne infúzia 12j/kg/hod (maxim. 1000j) po podaní fibrinolytika 9. Liečba komplikácií: arytmie iba ak sú symptomatické/hemodynamicky významné pľúcny edém – poloha, kyslík, nitráty, morfín, diuretiká kardiogénny šok - dopamín alebo dobutamín okamžitá KPR pri zastavení obehu

Poznámky k liečbe AKS Nitráty v spreji aj na jazyk a bukálnu sliznicu, vstrebávajú sa rovnako ako sublingválne. KI: užitie sildenafilu citrátu (Viagra) do 24 hodín ASA – KI: alergia na ASA a krvácajúci vred. V prípade neistoty nahradiť ASA klopidogrelom v nárazovej d. 300 mg tbl. Klopidogrel len pri STAKS BB preventívne nie, sú opodstatnené pri hypertenzii, tachykardii u pacienta bez známok srdcového zlyhania a bez KI (bradykardia < 60 pulzov/min., hypotenzia) Heparíny len pred TL a direktnou angioplastikou

Reperfúzna liečba STEMI Na emergentnú reperfúznu Th  pacienti do 12 hod. od vzniku symptómov + na EKG elevácie ST al. BĽTR. Koronárna angioplastika (perkutánna translúmenová koronárna angioplastika – PTCA) väčšinou aj s implantáciou koronárneho stentu Trombolýza (nemocničná, prednemocničná) Rýchlosť reperfúzie je rozhodujúca pre ďalší osud pacienta.

Primárna PKI perkutánna koronárna intervencia – balónkovanie alebo stent je definovaná ako intervencia na „zodpovednej, tzv. culprit“ cieve do 12 hodín od začiatku hrudnej bolesti bez predchádzajúcej TL. Prvý krát – r. 1979 a odvtedy množstvo štúdií ukázalo, že PKI je nadradená intravenóznej TL pri liečbe STEMI (účinnejšie obnoví koronárnu priechodnosť, menej rekurentných IM, lepšia prognóza vrátane mozgových príhod).

Trombolýza je najúčinnejšia v prvých troch hodinách, potom jej účinnosť klesá, počas prvých troch hodín od začiatku príznakov je TL realyzovateľnou alternatívou k prim. PKI. Ak je TL kontraindikovaná, alebo pacient je vysoko rizikový  PKI. Najvyšší benefit z TL pacienti s časom „bolesť – EKG“ pod 2 hodiny (t.j. predpokladaná reperfúzia do troch hodín od začiatku príznakov).

Reperfúzna Th podľa ERC Guidelines 2005 primárna PCI je preferovaná, ak je uskutočniteľná skúseným tímom za < 90 min od prvého medicínskeho kontaktu, u pacientov v šoku a u tých, ktorí majú KI pre TL fibrinolýza má byť započatá čo najskôr, aj ako prednemocničná, ak nie sú KI a primárna PCI nie je možná za menej < 90 min od prvého medicínskeho kontaktu. Ak je od začiatku bolesti menej ako 3 hod, tak sa interval primárnej PCI sprísňuje na < 60 min.

Prednemocničná TL - kritériá 12 zvodové EKG vo vozidle RLP prítomnosť lekára so skúsenosťou v diagnostike STEMI bolesť trvajúca kratšie ako 3 hodiny elevácie ST v dvoch susediacich prekordiálnych zvodoch (viac ako 2 mm vo V1-V3, v ostatných zv. viac ako 1mm) alebo čerstvý blok ľavého Tawarovho ramienka absencia KI k TL informovaný súhlas pacienta

Kontraindikácie TL Absolútne KI Relatívne KI CMP TIA 6 mesiacov OP, úraz (+ hlava 3 týžd.) Pelentan, Warfarin GIT krvácanie - mesiac Tehotnosť Disekujúca aneuryzma Traumatická KPR Predchádzajúca TL Refraktérna hypertenzia > 180/110 Poruchy krvnej zrážanl. Nestlačiteľné inj. vpichy Laserová liečba sietnice

Návrh Odborného usmernenia pre podanie prednemocničnej TL lekár so špecializáciou z UM, anesteziológie, kardiológie alebo vnútorného lekárstva („telefonická“-telemetrická konzultácia ekg) privilegované miesto - tenektepláza - treťogeneračné fibrinolytikum (bolusové podanie, jednoduchá príprava, účinnosť, bezpečnosť a iné)

Prednemocničná fibrinolýza Po podaní tenekteplázy nasleduje: okamžitý transport na najbližšiu KJ alebo do kardiocentra vždy, ak je: - neúspech fibrinolýzy, - vysokorizikový pacient, - hemodynamický nestabilný pacient

III – Smerovanie pacienta, logistika transportu RZP / RLP - učiniť najťažšie rozhodnutie najbližšia KJ  TL bolusová prednemocničná TL PCI centrum PCI dnes preferovaná liečba, avšak nie za cenu nadmerného časového zdržania ! ? benefit PCI oproti fibrinolýze Nadmerné časové zdržanie kôli transportu pacienta do PCI centra nie je obhájiteľné v prvých troch hodinách od vzniku symptómov, kedy benefit PCI oproti fibrinolýze je sporný.

Od čoho závisí stratégia transportu ? čas od vzniku STEMI časové zdržanie reperfúznej th spôsobené even. transportom. do PKI centra interval EKG-BALÓN - interval EKG-IHLA, rozdiel do 80 min. transportovať do PKI centra. Prvé 3 hodiny STEMI citlivé na oneskorenie reperfúzie, nesmie sa oneskoriť o viac ako 60 min.

Kalkulácia časového zdržania

Schéma logistiky transportu pacientov s AKS

Súhrn – činnosť posádky Anamnéza kedy začala bolesť/dyskomfort (čo najpresnejšie údaje), Viagra posledných 24 hod?, rizikové faktory (ICHS, DM, AH, hyperlipoproteinémia...) Vyšetrenie 12.zvod.ekg, pulz na oboch karotídach a HK, TK na oboch HK (rozdiel nie viac ako 15 mmHg) – cave disekcia Ao pri asymetrii, zbežné neurologické vyšetrenie Pracovná dg AKS Liečba „MONA(CO)“ + (BB) Rozhodnutie o TL alebo transport do KC al. najbližšia KJ

Transport Oznám príchod na príslušné odd. Vytlač ekg Monitoruj ekg, TK, pulz Rieš prípadné komplikácie

Katetrizácia srdca

PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika

PTCA

PTCA

Stenty

CABG - aortokoronárny bypass C = coronary A = artery B = bypass G = grafting

Včasná liečba AKS (ERC 2005) Zdroj: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, online www.erc.edu

Záver Zásada liečby AKS v prednemocničnej etape je BOJ O ČAS. Cieľom zásahu: zabrániť úmrtiu minimalizovať rozsah poškodenia myokardu zabrániť dyskomfortu pacienta   správne smerovať zaisteného pacienta

Ďakujem za pozornosť! bulikova@mail.t-com.sk