Choroby obličiek vyšetrovacie metódy Študijné materiály z patologickej fyziológie Školský rok 2014/2015 ©Oliver Rácz 1.5.2012 nefrovys15.ppt

srdcom, mozgom, pečeňou (labák) Obličky – fantastický orgán, neprávom zatlačený do pozadia „aristokraciu“ srdcom, mozgom, pečeňou (labák) Ale obličky v jednej „osobe“ plnia viac funkcií Ultrafilter (dialyzátor) Autoregulácia prietoku glomerulami (nezávislosť od srdca) Protiprúdový mechanizmus na zahustenie tekutiny (fyzikálna chémia) Efektor stálosti vnútorného prostredia (voda, elektrolyty, pH) Regulátor krvného tlaku a prietoku krvi Endokrinný orgán (erytropoetín, renín, kalcitriol) 1.5.2012 nefrovys15.ppt 2

Opakovanie fyziológie 2*800 000 – 1 200 000 nefrónov (small babies – menej nefrónov) Kôra a dreň – odlišné funkcie, ale úzka spolupráca Špeciálne krvné zásobenie: 1000 ml/min = 20% MO 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Filtrácia a clearance Stálosť prietoku a filtrácie (GFR ≈ 2 ml/s, 120 ml/min, 180 l/d) Regulácia: myogénna a tubuloglomerulárnou spätnou väzbou Clearance: Virtuálne množstvo moča, ktoré sa od danej látky očistí za časovú jednotku Filtračná frakcia: Pomer medzi prietokom (plazmy) a filtráciou: 120/600 = 0,20 (20 %) 1.5.2012 nefrovys15.ppt

1.5.2012 nefrovys15.ppt

Vyšetrovacie metódy - základné Vyšetrenie moča – základné, chemické kvalitatívne a kvantitatívne Sediment Proteinúria Funkcia obličiek – filtrácia, funkčné testy Zobrazovacie metódy Biopsia, LM/EM hodnotenie nálezu (imunochémia) Špecifické vyšetrenia pri urolitiáze, nádoroch a ochoreniach prostaty 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Vyšetrovacie metódy - špeciálne Vyšetrenie moča – základné, chemické kvalitatívne a kvantitatívne Sediment Proteinúria Funkcia obličiek – filtrácia, funkčné testy Imunologické vyšetrenia Lipidy, sacharidy (markery progresie aterosklerózy) Elektrolyty a acidobáza Gény Toxíny 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Proteinúria Ultrafilter, do filtrátu sa dostane málo plazmatických bielkovín Denne 10 g*, ale vylúči sa len 25 mg Variabilné podľa aktivity a polohy tela Niektoré nie sú z plazmy, ale aj z tubulov Rozmer otvorov (30 kDa) v bazálnej membráne a ich negatívny náboj (a 4 % skratových väčších) *denne 13 kg bielkovín cez obličky 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Proteinúria (nad 150 mg/d) Extrarenálne príčiny Horúčka, srdcová nedostatočnosť, telesná záťaž Abnormálne bielkoviny (myelóm, hemolýza, rabdomyolýza Ortostatická (u mladých ľudí) Postrenálna (častejšia u žien, zápaly močových ciest a pohlavných orgánov) Renálne Zvýšená permeabilita alebo/a nedostatočná tubulárna rezorbcia 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Proteinúria (nad 150 mg/d?) „Mikroalbuminúria“ pri diabete (diabetická nefropatia) 30 – 300 mg/d (ide o nesprávny názov, správne by mala byť „minimálna albuminúria“ a hranica je nižšia ako 150 mg/d) Pri chorobách obličiek až 20 g/d Nad 3,5 h/d nefrotická proteinúria Pri preeklampsii – diagnostické kritérium Selektívna (len malé bielkoviny) a neselektívna proteinúria (všetko) 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Proteinúria – ako na to? „Vyšetrenie papierikom (informácia ale nepresná) V laboratóriu z denného moča (nepresný zber) alebo vo vzťahu ku kreatinínu v moči (napríklad ACR = albumin/creatinin ratio) Špecifické bielkoviny, elektroforéza a proteomika podľa potreby a vo výskume 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Hematúria Makroskopická – mikroskopická, odlíšiť od hemoglobinúrie (sediment) Ťažké poškodenie glomerulov – er prechádzajú cez tubuly, sú malé a deformované Aj proteinúria Z močových ciest – nie sú deformované Bez proteinúrie, ale napr. s obličkovou kolikou 1.5.2012 nefrovys15.ppt

UriSed – automatické hodnotenie sedimentu 1.5.2012 nefrovys15.ppt

1.5.2012 nefrovys15.ppt

Filtrácia a clearance Stálosť prietoku a filtrácie (GFR = 2 ml/s, 120 ml/min, 180 l/d) Regulácia: myogénna a tubuloglomerulárnou spätnou väzbou (ako?) Clearance: Virtuálne množstvo moča, ktoré sa od danej látky očistí za časovú jednotku Filtračná frakcia: Pomer medzi prietokom (plazmy) a filtráciou: 120/600 = 0,20 (20 %) 1.5.2012 nefrovys15.ppt

MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Koncentrácia danej látky v moči, v krvi a množstvo moča za deň (hod, min) Väčšinou sa vyjadruje na minúty 1.5.2012 nefrovys15.ppt 16

MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Klasicky – clearance kreatinínu Inulín – exogénna látka (sú aj iné napr. izotópové – pre vedu a pre špeciálne účely) 1.5.2012 nefrovys15.ppt 17

MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Kreatinín, problémy Aj sa secernuje Meranie kreatinínu podľa Jaffé – zastaralá a nepresná metóda Novšie enzýmové nie sú bezchybné Zber 24 h moča 1.5.2012 nefrovys15.ppt 18

Len tak mimochodom... (who is who?) UREA (MOČOVINA) KREATINÍN URIC ACID (K. MOČOVÁ) 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Teoretická závislosť sérového kreatinínu od GFR – ODHAD FILTRÁCIE BEZ ZBERU MOČA 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 GFR, ml/min   Predpoklad: Nemenná tvorba kreatinínu ??? 1.5.2012 nefrovys15.ppt

ODHAD FILTRÁCIE Odhad GFR na základe koncentrácie kreatinínu v sére? Predpoklad: stála tvorba Vtedy: [Krea]*GFR = k GFR = k/[Krea] Tvorba závisí od mnohých faktorov! Vek, svalová hmota, strava (mäso) Sekrécia v obličkách Metodické problémy spojené s Jaffém ostávajú 1.5.2012 nefrovys15.ppt 21

SÉROVÝ KREATINÍN JE LEN ODHAD GFR Cockroft a Gault, 1976 F x (140 – vek) * hmotnosť/[Krea] * 48,8 F = 1 {M}; 0,85 {Ž} MDRD = Modification of Diet in Renal Disease, 1999 sérový kreatinín, močovina a albumín (tri rôzne rovnice) IFCC – MDRD4 štandardizované meranie kreatinínu prepočet MDRD, Levey 2007 1.5.2012 nefrovys15.ppt

SÉROVÝ KREATINÍN JE LEN ODHAD GFR Cockroft a Gault, 1976 MDRD = Modification of Diet in Renal Disease, 1999 Odkiaľ sú konštanty ??? Aká je ich platnosť pre sledovaného jedinca ??? EBPG = European Best Practice Guidelines, 2002 priemer clearance kreatinínu a močoviny (aj z moču) Alebo jednoducho 1/[Krea] ? 1.5.2012 nefrovys15.ppt

CYSTATÍN C – MARKER GFR Inhibítor cysteínových proteáz, 13,4 kDa Syntetizovaný všetkými bunkami konštantnou (?) rýchlosťou Cystatín C je voľne filtrovaný glomerulami Je reabsorbovaný tubulárnymi epiteliálnymi bunkami a degradovaný ??? 1.5.2012 nefrovys15.ppt 24

Sérová koncentrácia Cystatínu C je dobrým ukazovateľom pre odhad GFR CYSTATÍN C – MARKER GFR Inhibítor cysteínových proteáz, 13,4 kDa Syntetizovaný všetkými bunkami konštantnou (?) rýchlosťou Cystatín C je voľne filtrovaný glomerulami Je reabsorbovaný tubulárnymi epiteliálnymi bunkami a degradovaný ??? Sérová koncentrácia Cystatínu C je dobrým ukazovateľom pre odhad GFR Ale len vtedy, keď sa už začína zvyšovať! Opäť empirický vzorec 1.5.2012 nefrovys15.ppt 25

End stage kidney disease in USA % Diabetes 100 000 33,2 Hypertenzia 73000 24,0 Glomerulonefritis 52000 17,2 Cystická choroba 14000 4,6 1.5.2012 nefrovys15.ppt

Klasifikácia K-DOQI a prevalencia tried podľa National Kidney Foundation USA, 2005 Stupeň GFR, ml/min Popis Prevalencia, USA, % Odhad, SR 1 > 90  alebo norm. GFR 3,3 165 000 2 60 – 90 Mierne  GFR 3,0 150 000 3 30 – 59 Stredne  GFR 4,3 210 500 4 15 – 29 Závažne  GFR 0,2 10 000 5 < 15 Zlyhanie obličiek 1.5.2012 nefrovys15.ppt 27