Karcinom žaludku Bartušek D. Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno přednosta: prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Valtické kurzy abdominální radiologie 2013

Karcinom žaludku: V současnosti čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu v Evropě. Celosvětově je druhým nejčastějším maligním onemocněním. Incidence má klesající úroveň. Rozdílná geografická distribuce – Japonsko, Čína – Severní Amerika. Výskyt u mužů je 2x vyšší než u žen Multifaktoriální onemocnění Prognóza pětiletého přežití je kolem 20 %.

Epidemiologická situace ZN žaludku (C16) a jícnu (C15) v ČR v roce 2010 (NOR) Muži/ženy celkem Incidence Abs.počet 956/634 1590 492/101 593 Na 100000 18,5/11,8 15,1 9,5/1,9 5,6 Mortalita 757/463 1220 382/84 466 14,6/8,6 11,6 7,4/1,6 4,4

Vývoj incidence a mortality v ČR Snížení mortality onemocnění je především způsobeno poklesem incidence, nikoli zlepšením terapie. Problémem karcinomu žaludku v ČR (ale i v jiných vyspělých zemích) je především pozdní diagnostika, kdy více než 50 % nemocných je diagnostikováno ve stadiu IV, případně stadium není určeno. Příznivá stadia I a II jsou zachycena v cca 20 %.

WHO klasifikace nádorů žaludku Epiteliální nádory Mesenchymální nádory: leiomyom, schwanom, plex. fibromyxom, GIST, Kaposiho sarkom, leiomyosarkom, glomus tumor, synoviální sarkom Lymphomy: MALT, Burkitův lymphom, T-lymphomy, Hodkinův lymphom Sekundární nádory: lymphogenně: melanom, mamma, plíce přímé šíření: jícen, pankreas intraperitoneálně: diseminované karcinomy ovaria WHO Classificiation of Tumors of Digestive System, Lyon WHO Press, 2010

Epiteliální tumory: Premaligní léze: adenomy, dysplasie Karcinomy: adenoCa – papilární, tubulární, mucinosní, špatně diferencovaný včetně buněk pečetního prstenu, smíšený. adenoskvamosní Ca, karcinom s lymphoidním stromatem, hepatoidní, dlaždicobuněčný, nediferencovaný Neroendokrinní neoplasie: neuroendokrinní tumor –NET G1( karcinoid) Neuroendokrinní karcinom Serotonin, gastrin NET

Karcinomy žaludku časné – (sliznice a submukoza) Maligní epitelové nádory, biologicky a geneticky heterogenní skupina nádorů multifaktoriální etiologie Definujícím znakem je invaze přes basální membránu do slizniční proprie Invazivní karcinomy: časné – (sliznice a submukoza) pokročilé – (musc. propria a hlouběji) Intraepiteální neoplasie - dysplasie – Ca in situ

Makroskopické varianty adenoCa žaludku: časný karcinom (limitovaný na sliznici a submukózu) - polypoidní, plošně se šířící (SUPER) a penetrující (PEN) exofytický, polypoidní ulcerativně infiltrující difuzně infiltrativní (linitis plastica)

Karcinom žaludku: per continuitatem do okolních orgánů (pankreas, játra, žlučové cesty, jícen, duodenum, kolon), při perforaci stěny se dostává do peritoneální dutiny, kde se šíří dále implantačně. lymfogenně do gastrických a mediastinálních uzlin (až do hlubokých krčních uzlin – Virchowovy uzliny), do plic. hematogenně do jater, kostí (osteolýza ), ovaria – Krukenbergův tumor; Implantace po peritoneu (karcinomatóza s hemorhagickým ascitem, metastázy v omentu).

Etiopatogeneze karcinomu žaludku Nitrity/nitráty, soli v potravě, uzení, kouření, deficit A,C Genetika: aktivace onkogenů, inaktivace tumorsupresorů, genové polymorfismy Correova patogeneze - Akutní gastritis - Chronická gastritis - Atrofická gastritis, Intestinální metaplasie - LG dysplasie - HG dysplasie - adenoCa, intestinální typ polypy, achlorhydrie, Menetrierova nemoc, resekce žaludku II. typu. Helicobacter pylori je faktor vzniku zánětu, atrofické gastritidy a histologického vývoje k žaludečnímu adenokarcinomu. 8x vyšší riziko.

Laurénova klasifikace adeno Ca Difusní - u mladších bez gastritidy a metaplázie, tvoří jej buňky typu pečetního prstenu ve vazivovém stromatu (skirhus – linitis plastica) nebo plavou v hlenu (gelatinózní karcinom), má horší prognózu. Intestinální - cylindrocelulární, vzniká na podkladě chronické atrofické gastritidy s intestinální metaplázií sliznice a ve vyšším věku, Smíšené Indeterminované

TNM klasifikace T1 – ohraničen na sliznici a submukózu; T2 – proniká přes muscularis propria; T3 – proniká serózou; T4 – invaze do okolních struktur; N1 – 1–6 regionálních uzlin (perigastrické, hepatoduodenální); N2 – 7–15 regionálních uzlin; N3 – více jak 15 regionálních uzlin; M1 – přítomnost vzdálených metastáz (neregionální uzliny – supraklavikulární, játra, plíce, kosti, mozek).

Prognoza v závislosti na stadiu onemocnění

Zobrazovací metody – nádory žaludku Kontrastní rtg vyšetření žaludku Sonografie Výpočetní tomografie – CT Magnetická rezonance – MR Digitálně subtrakční angiografie – DSA PET Intervenční radiologie

Kontrastní rtg vyšetření žaludku Dvojkontrastní vyšetření v hypotonii

Kontrastní rtg vyšetření žaludku

Transabdominální sonografie Možnosti posuzování žaludku jsou omezené Náhodný nález při UZ břicha

Transabdominální sonografie Hodnocení ložiskových změn jater CEUS

Endosonografie

Výpočetní tomografie - CT MDCT – submilimetrové řezy Kvalita vyšetření – distense žaludku, hypotonie, aplikace k.l.i.v., postkontrastní 2 fáze Multiplanární rekonstrukce obrazu

Výpočetní tomografie - CT Hodnocení infiltrace, stěny, rozsah Propagace do okolí Vztah k okolním strukturám Detekce zvětšených uzlin Přítomnost mts Staging

Výpočetní tomografie - CT Předoperační zhodnocení anatomických poměrů Resekabilita Hodnocení komplikací - perforace, fistulace, krvácení Biopsie ložisek jater

Výpočetní tomografie - CT

Karcinom žaludku:

Digitálně subtrakční angiografie - DSA Aktivní krvácení Předoperační vyšetření - u nejasných cévních zásobeních – embolizace

Digitálně subtrakční angiografie - DSA Chemo-embolizace

Perkutánní transhepatická drenáž - PTD

Závěr: Ústup dvojkontrastního vyšetření Transabdominální sonografie – posouzení ložiskových změn (CEUS) Podíl CT na stagingu Využití metod intervenční radiologie

Děkuji za pozornost: