TUBULOINTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDA/ NEFROPATIE doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

Definice TIN je nefropatie charakterizovaná strukturálními a funkčními změnami, které primárně probíhají v ledvinovém intersticiu a/nebo buňkách ledvinových tubulů. Při primárním postižení intersticia jsou zpravidla postiženy i tubulární buňky a naopak.

Histologický substrát TIN Infiltrace intersticia leukocyty (převažujícími buňkami jsou lymfocyty a plasmocyty, u některých forem akutní TIN jsou v převaze eosinofilní leukocyty) U akutních forem nekróza, u chronických forem TIN atrofie tubulárních epitelií V konečném stadiu je typická intersticiální fibróza a tubulární atrofie (IFTA) a dilatace tubulů

Patogeneze Akutní TIN: imunologicky zprostředkovaný mechanismus (idiosynkrasie) infekční antigen/léková molekula →zkřížená reakce/změna renálního antigenu→alterovaný renální antigen←imunologická odpověď→zánět Chronická TIN: patogeneza záleží na vyvolávajícím faktoru a je tedy velmi různorodá (nekróza renální papily u analgetické nefropatie, profibrogenní působení u chronické otravy těžkými kovy, jizvení a fibrotizace po akutních bakteriálních zánětech, …..)

End Stage Kidney Vyvolávající faktory TIN Postinfekční nefropatie Depozice krystalů Infekce Nefrotoxické látky Léky Léky Jiné nefropatie Nezávislost na kumulativní dávce Hypersenzitivita Nefrotoxicita vyvolávající substance Závislost na kumulativní dávce a době expozice Sekundární intersticiální a tubulární léze Akutní TIN Subakutní TIN Chronická TIN IFTA Vzácně přechod akutní TIN do chronické TIN End Stage Kidney IFTA = intersticiální fibróza-tubulární atrofie

Infekce jako příčiny akutní TIN Bakteriální infekce Virusové infekce Streptokoky (spála)a Spalničkya Corynebakteria (záškrt)a Hantavirus Legionela EBV Leptospiróza CMV Brucelóza Polyomavirus Tyfus HIV Syfilis Yersinióza Mykoplasmata Ricketsióza Pneumokoky Tuberkulóza Toxoplasmóza a = časté příčiny TIN

Léky jako příčina akutní TIN Antibiotika, virostatika Analgetika NSAIDs Diuretika Ostatní sulfonamidya paracetamol deriváty kys. propionovéa HCHTZ/ triamteréna 5-aminosalycilová kys.a -laktámya metamizola ostatní NSAIDsa furosemid, torasemid allopurinola methicilina phenacetina kys. ethakrinová antikonvulsiva rifampicina antagonisté histaminových H2 receptorů penicilin sulfinpyrazony ciprofloxacin RTG KL cefalosporinya streptokináza COT prophylithiouracil gentamycin phenindion erytromycin chinin-deriváty vankomycin TTC nitrofurantoin Aciklovir

Vyvolávající faktory chronické TIN Idiopatická CHTIN Toxicky a farmakologicky podmíněná CHTIN Sekundární CHTIN Po infekci s anatomickými měnami močových cest: Chronická obstruktivní nefropatie Nefrolotiáza Refluxová nefropatie S depozicí krystalů: Hyperoxalurie Urátová nefropatie Cystinová nefropatie Hyperkalcemická nefropatie Následek jiných nefropatií Rejekce TX Glomerulonefritidy Systémové choroby s glomerulopatiií Dia onemocnění ledvin Hypertenzní nefropatie Hereditární nefropatie Myelomová ledvina LCH nfropatie Analgetická nefropatie Balkánská nefropatie „Chinese herbs nephropathy“ Pb nefropatie Cadmiová nefropatie Lithiová nefropatie Cacineurinová TIN TIN po aminoglykosidech TIN po amfotericinu B TIN po ozáření

Dělení TIN podle klinického průběhu a vyvolávajících faktorů Akutní TIN: je vyvolána systémovými infekcemi a léky (vzniká nezávisle na kumulativní dávce léku !) – může mít fulminantní průběh s rozvojem akutního selhání ledvin, které vyžaduje urgentní hemodialýzu Chronická TIN: vzniká jako následek působení nefrotoxických látek a léků (záleží na kumulativní dávce nebo době expozice !) - rozvoj je pomalý bez významné specifické symptomatologie, sklon k dehydrataci a závažné metabolické acidóze

Klinický průběh AIN Renální léze jsou reversibilní Často ASL HD Renální léze jsou reversibilní Prognóza je příznivá Méně příznivá prognóza AIN : 1. Nález v RB: extenzivní intersticiální infiltrace intersticiální fibróza tubulární atrofie 2. Starší věk pacienta 3. Preexistující nefropatie 4. Protrahovaná oligurická fáze ASL (>3 týdny) ASL = akutní selhání ledvin; HD = hemodialýza; RB = renální biopsie

Klinický průběh chronické TIN Průběh je plíživý bez významných varovných symptomů sklon k závažné dehydrataci a vzniku prerenálního selhání ledvin významná metabolická acidóza při méně významných acidifikujících inzultech ledviny jsou zpravidla menší a mají redukovaný parenchym resistivní indexy v parenchymových tepénkách jsou >70 Manifestace často až s příznaky závažné poruchy glomerulární filtrace Hypertenze zpravidla až v pozdnějších stadiích

Laboratorní diagnostika TIN Postižená struktura Fyziologická funkce Porucha funkce Laboratorní konsekvence Proximální tubulus Porucha H2CO3→HCO3- + H2O→H2CO3 Reabsorpce filtrovatelných proteinů transport G, Pi, KM, AMK Resorpce Na+, K+, H20 Renální tubulární acidóza II. Typu Tubulární proteinurie Sec. Fanconiho syndrom Osmotická polyurie (+ vodní nefrogenní DI) metabolická hyperchloremická acidóza, pH moči >6 Signální proteiny: α1mikroglobulinurie, β2mikroglobulinurie Renální glykosurie, fosfaturie, urikosurie, aminoacidurie EFNa >1%; EFOsm >3,5% UOSM ~POSM (izostenurie) Distální nefron Aktivní sekrece H+ Transepiteliální voltážový gradient Tvorba NH3 NH3→NH4+ Sekrece NH4 Sekretorický typ distální RTA I. Voltážově dependentní RTA Renální příčina RTA RTA I. typu pH moči > 6 Metabolická hyperchloremická acidóza

Laboratorní diagnostika Postižená struktura Fyziologická funkce Porucha funkce Laboratorní konsekvence Distální nefron Zachování volumové a elektrolytové homeostázy vnitřního prostředí Ztráty sodíku a vody Porucha tubulárního transportu K+ EFNa >1% EFOSM >3,5% EFK podle typu poruchy  nebo (v porovnání s adekvátní EFK) Dřeň Vytvoření hypertonické moči – hospodaření s vodou Tvorba PGs Porucha koncentrační schopnosti Snížená tvorba PGE2→snížení tvorby reninu→ Hyporeninemický hypoaldosteronismus Neschopnost vytvářet UOSM >POSM Tendence k hyperkalemii a hyponatremii

Zobrazovací metody USG akutní TIN: nespecifický nález zvětšených ledvin s vyšší echogenitou parenchymu s prominujícími hypoechogenními pyramidami chronická TIN: nespecifický nález zmenšených ledvin s redukcí parenchymové vrstvy a její vyšší echogenitou (u analgetické nefropatie specifičtější nález kalcifikací na papilární linii) CT akutní TIN : nespecifický nález zvětšených ledvin chronická TIN: nespecifický nález zmenšených ledvin (pouze u analgetické nefropatie je vysoce specifický nález, pokud přítomno zmenšení ledvin, hrbolatý povrch a kalcifikace na papilární linii)

Zobrazovací metody v diagnostice TIN Při CHTIN je nález ovlivněn vyvolávající příčinou. Při analgetické nefropatii jsou typické např. kalcifikace papil. Při AIN jsou ledviny spíše větší, z hyperechogenního parenchymu vystupují hypoechogenní pyramidy, poměr parenchym : centrální pyelon je zvýšen Refluxová nefropatie je charakteristická dilatací KP systému a močovodů

Renální biopsie Není dg přínosná u chronické TIN ! V některých případech nejasného akutního selhání ledvin je provedena a zjištěna typická intersticiální infiltrace plasmocyty a lymfocyty, typická pro AIN, pro dg vyvolávajího faktoru není RB přínosná ! Glomeruly nejsou postiženy, v intersticiu je bohalá infiltrace mononukleárními leukocyty. V případě převahy eosinofilních leukocytů je vždy suspicium na polékovou imunitně zprostředkovanou (idiosynkrastickou) AIN po lécích.

Terapie AIN Terapie CHTIN U polékové AIN zastavit požívání podezřelého léku ! Cílená terapie vyvolávající infekce, pokud je možná ! Symptomatická terapie včetně urgentní hemodialýzy Terapie CHTIN Časné pozastavení účinku vyvolávajícího faktoru (abúzus analgetik, expozice toxickým látkám, atd.) Symptomatická terapie odchylek vyvolaných patogenetickými pochody (dostatečná hydratace, suplementace NaCl a KCl a korekce poruchy ABR podle výsledků laboratorních vyšetření, terapie komplikované infekce močového traktu 3. Včasná příprava na chronickou náhradu funkce ledvin